基于隨機森林模型的哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果現狀及影響因素分析

韓飛飛，張大華，郭 紅，韓 柳

1.北京中醫藥大學護理學院，北京 100105；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院

哺乳期乳腺炎(lactation mastitis)是一種常見于哺乳期女性的疾病，可發生于哺乳期的任何階段[1]。據統計，3%～33%的哺乳期婦女曾患有乳腺炎[2]，因其缺乏規范化的診斷標準和治療流程，常致反復發作，給病人身心造成極大痛苦[3]。研究表明，哺乳期乳腺炎致使母乳喂養質量下降并縮短母乳喂養時間[4]，是導致產婦終止母乳喂養的主要因素之一[5?6]，對母乳喂養效果造成不同程度的消極影響。既往研究顯示，因哺乳期乳腺炎疾病本身中斷母乳喂養的情況很少，多為病人因缺少疾病相關知識或其他因素導致的主動中斷[7]，可見早期識別影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的重要影響因素，有助于針對性給予干預，提高母乳喂養率。目前，關于哺乳期婦女母乳喂養的研究中，多將影響因素獨立出來，缺乏多變量之間重要程度的對比，而隨機森林模型可對各因素進行優勢排序，有助于識別重要變量[8]。本研究擬從調查哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的現狀著手，分析其可能存在的影響因素并基于隨機森林模型的優勢，對影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的因素進行重要性排序，為臨床醫護人員對哺乳期乳腺炎病人進行針對性的健康教育提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年5月—8月在北京市某三級甲等醫院乳腺科就診的哺乳期乳腺炎病人。納入標準：①哺乳期婦女；②年齡≥18歲；③符合《中醫外科學》哺乳期乳腺炎的診斷標準[9]；④自愿參與本研究。排除標準：①配合不佳者；②閱讀或者填寫有障礙者；③調查過程中由于各種原因不愿繼續自行退出者；④合并其他器質性疾病者。調查樣本量按照量表條目數的5～10倍進行設置[10]，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 ①一般人口學資料：包括年齡、文化程度、醫保類型、家庭月收入、分娩方式、喂養方式、哺乳時間等；②疾病相關資料：包括妊娠期糖尿病史、哺乳期乳腺炎病史、疾病原因導致的母嬰分離、其他部位感染、乳房受壓程度、乳房手術史、口腔生理結構異常等。

1.2.1.2 母乳喂養效果量表 該量表由于秀榮等[11]編制，共10個條目，主要是從母乳喂養準備、母乳喂養過程和母乳喂養結果3個方面來評價母乳喂養的效果，共10個條目，每個條目評分為0～2分3個等級，總分為20分，≥17分為母乳喂養有效。此量表的Cron?bach'sα系數為0.82，信度為0.901 5，具有良好的信效度。

1.2.1.3 母乳喂養家庭支持問卷 由朱秀等[12]編制，該問卷共9個條目，主要測評哺乳期婦女家庭成員對母乳喂養的認知及支持情況，分為心理支持和行為支持兩個維度。問卷項目采用Likert 4級評分形式，其中條目2、條目4、條目5為反向計分。家庭支持得分為9個條目平均分，1分表示家庭支持程度低，2分或3分表示家庭支持處于中等水平，4分表示家庭支持程度高。該量表Cronbach'sα系數為0.886。

1.2.2 資料收集方法 采用問卷調查法，遵循知情同意原則，調查人員采用面對面形式發放問卷，向來院就診的病人解釋說明，取得同意后發放問卷，當場發放，當場收回。此次共發放236份問卷，回收有效問卷230份，有效回收率為97.5%。

1.2.3 質量控制 研究者在調查過程中采用統一指導語介紹問卷的填寫方式和要求，請研究對象按照自己的真實情況填寫，在填寫過程中若有疑問，研究者及時進行解釋，問卷當場發放當場收回。由研究者對每周收集的資料進行匯總，并對收集資料過程中存在的問題及時進行反饋、調整。

1.2.4 統計學方法 將數據導入Excel軟件。采用R軟件進行隨機森林模型分析[13]，對初步納入的21個指標進行重要性評分。變量重要性評分用于評價變量對于結局發生的影響。設置種子數為20211001，通過importance()和varImp Plot()函數輸出結果。IncNodePurity數值代表模型精度，IncNodePurity數值越大，樣本集合的不確定性越小，模型精度越高。采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析；定性資料以例數、百分比（%）進行描述；采用Pearson相關分析進行雙變量的相關性分析，采用多元逐步線性回歸進行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 母乳喂養效果 母乳喂養效果量表得分為(14.37±2.98)分，其中母乳喂養有效者共56例，有效率為24.3%。

2.2 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的影響因素及重要性排序 用隨機森林算法對初步納入的21個指標進行重要性評分，并選取重要性居前15個指標進行單因素分析及線性回歸分析。具體賦值方式見表1。結果顯示，母乳喂養家庭支持、母乳喂養方式、文化程度是影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的前3位變量，重要性排序見表2。

表1 隨機森林模型的變量及賦值方式

表2 自變量編碼及重要性評分

2.3 不同人口學特征哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的單因素分析 結果顯示，不同文化程度、痛經史、哺乳期乳腺炎史、母乳喂養方式的病人母乳喂養效果得分差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果得分的單因素分析（n=230，±s)

表3 影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果得分的單因素分析（n=230，±s)

統計值P項目年齡文化程度醫保類型人數64 137 27 2 11 120 99 70 146 12家庭月收入分類<30歲30～35歲36～40歲>40歲高中及以下專科和本科研究生及以上公費醫療城鎮醫保自費新農合<5 000元5 000～10 000元10 001～15 000元>15 000元26痛經史是否不確定妊娠期糖尿病史是否分娩方式不確定順產剖宮產人工助產哺乳期乳腺炎史是否53 65 106 132 90 8 60 166 4 122 100 8 106 124得分14.17±3.18 14.58±2.99 13.78±2.54 14.00±0.01 9.82±3.18 14.33±2.63 14.91±2.95 14.43±3.28 14.42±2.75 13.83±3.85 11.50±3.53 12.17±5.15 14.06±2.97 14.17±2.97 14.76±2.81 14.30±3.20 14.67±2.53 12.00±3.25 14.13±3.15 14.51±2.87 12.00±4.39 14.48±3.02 14.41±2.92 12.00±2.39 13.82±3.18 14.83±2.73 F=0.674 0.569 F=16.336<0.001 F=0.764 0.515 F=2.024 0.111 F=3.051 0.049 F=1.630 0.198 F=2.655 0.072 t=2.589 0.010

（續表）

2.4 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果、家庭支持之間的相關性分析 結果顯示，母乳喂養家庭支持得分為（3.18±0.51）分。Pearson相關分析顯示，母乳喂養效果與母乳喂養家庭支持得分呈正相關（r=0.418，P<0.001）。

2.5 多重線性回歸分析 以單因素分析有統計學意義的變量進行多重線性回歸分析（變量賦值方式同隨機森林模型），結果顯示，文化程度、哺乳期乳腺炎史、母乳喂養家庭支持、母乳喂養方式是哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的影響因素。見表4。

表4 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養有效率低 本研究結果顯示，哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果有效率低于量表原作者調查產后哺乳期婦女40.22%的母乳喂養有效率[11]，更低于王金雅等[14]的研究結果（52.8%的母乳喂養有效率），說明哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養效果有效率較低。一方面，由于本研究調查對象中多為初產婦（63.0%），哺乳經驗缺乏，且乳腺炎絕大部分發生在哺乳早期[15]，因疼痛等癥狀容易導致哺乳期婦女產生應該中斷喂養的認知誤區，而反復發作亦會降低哺乳期婦女的母乳喂養信心，降低母乳喂養率；另一方面，哺乳期乳腺炎常使用抗生素治療，受傳統觀念影響，在抗生素治療期間，病人往往擔心藥物會經母乳給嬰兒帶來不良影響而拒絕再次哺乳[6]，致使母乳喂養效果降低。針對上述原因，哺乳期乳腺炎病人缺乏疾病相關知識是母乳喂養效果差的主要原因。Khanal等[16]的研究顯示，衛生工作者向母親提供預防和管理哺乳期乳腺炎的知識可降低對母乳喂養的影響。因此，提示醫護工作者應重視哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養問題，及時給予專業指導，關注并解決母乳喂養過程中遇到的困難。

3.2 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的影響因素

3.2.1 文化程度越高的哺乳期乳腺炎病人其母乳喂養效果越好 汪維等[17]的研究顯示，文化程度較低者對于母乳喂養的認知度與重視度均較低，與本研究結果相似。受教育水平能在一定程度上體現出個體掌握知識的能力和獲得社會資源的多少。文化程度越高的女性理解疾病相關知識、掌握疾病相關護理方法的能力也就越強，可通過多種資源了解更多母乳喂養知識和喂養技能。研究顯示，文化程度高的女性表現出的母乳喂養效能也較高，能充分了解母乳喂養的益處，有更好的能力應對母乳喂養過程中遇到的困難，從而提高母乳喂養效果[18]。而文化程度較低的哺乳期乳腺炎婦女喂養知識來自母輩，母乳喂養知識的獲取渠道相對較為單一，掌握母乳喂養技能也有所差異[14]。因此，醫護人員對哺乳期乳腺炎病人進行相關母乳喂養的健康教育時，應根據文化程度給予不同的健康教育方式，提高其對母乳喂養的認知。

3.2.2 有哺乳期乳腺炎病史者母乳喂養效果較低 Wilson等[19]的研究顯示，反復發生哺乳期乳腺炎不僅會使乳汁減少，還會使母親的哺乳意愿降低，影響母乳喂養效果，對哺乳期母親產生了持續性的影響，給母嬰雙方帶來身心危害和經濟負擔。Ingman等[20]認為乳腺形態、乳腺導管發育異常等生理原因導致哺乳期婦女發生的乳汁淤積會誘發哺乳期乳腺炎，這些生理原因客觀存在，通過母乳喂養技巧來改善母乳喂養效果可能不明顯，也會讓哺乳期乳腺炎病人康復后病情復發，使得母乳喂養效果降低。一項系統評價顯示，哺乳期乳腺炎病史為導致母乳喂養出現問題的危險因素（OR=4.43，P<0.000 1）[21]。研究顯示，該病復發率為6.5%～8.5%[22]，而且反復發作會影響母乳喂養效果。對于有哺乳期乳腺炎病史的病人，臨床醫護人員進行健康教育時應多給予母乳喂養相關知識方面的教育，針對哺乳期乳腺炎病人的不同原因給予相應的指導，以提升母乳喂養信心，提高母乳喂養效果。同時，在進行臨床治療和護理時還應關注哺乳期乳腺炎病人的心理，減少病人由于反復發生疾病擔心影響母乳喂養而產生的心理負擔。

3.2.3 母乳喂養家庭支持水平越高母乳喂養效果越好 本研究結果顯示，母乳喂養家庭支持總得分為（3.18±0.51）分，處于中等水平。Pearson相關性分析顯示母乳喂養效果與家庭支持得分呈正相關（P<0.001），且為重要影響因素。家庭成員的支持可有效緩解哺乳期婦女的壓力，其社會支持度尤其是來自家庭成員，支持程度越高，母乳喂養率越高，效果越好。提示今后可以通過改善家庭支持來促進母乳喂養效果。這與張莉等[23]的研究結果一致。家庭支持是指基于家庭網絡結構上的各種社會關系對個體產生的主觀和（或）客觀的影響[24]。家庭成員的參與和支持對幫助產婦建立母乳喂養自信心的影響是無可替代的。哺乳期婦女尤其是初產婦在進行母乳喂養時的行為容易受到與其關系密切的家庭成員的影響，新生兒父親和家庭中年長女性的支持對成功母乳喂養起到很大作用[25]。既往研究顯示，父親的支持會影響母親的母乳喂養決定和行為，并且母乳喂養更容易成功[26]。醫護人員在哺乳期乳腺炎婦女母乳喂養過程中應鼓勵其多與家人進行溝通交流，調動有效的家庭支持網，以盡可能地讓哺乳期乳腺炎病人獲得來自家人的幫助和支持，提高母乳喂養效果。

3.2.4 不同母乳喂養方式對母乳喂養效果有影響研究顯示，相較于配方奶喂養的嬰兒，純母乳喂養過程中的母嬰互動可使嬰兒更有安全感[27]，隨著母嬰關系的更緊密以及母乳喂養期間機體的一些變化，母乳喂養效果會更好。同時，純母乳喂養還可以減少購買配方奶的額外支出，也使得家庭醫療支出減少[28?29]。Juliana等[30]的研究顯示，純母乳喂養的母親在哺乳過程中因有較高的結局預期滿意度會更高。這提示醫護人員鼓勵哺乳期婦女進行純母乳喂養，掌握更多的母乳喂養知識，建立有效的母乳喂養，并對處于問題困擾中的哺乳期乳腺炎病人提供支持。

3.3 影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果的重要變量 本研究采用隨機森林算法得出變量重要性排序，可以看出對哺乳期乳腺炎病人母乳喂養效果產生影響最大的3個變量為母乳喂養家庭支持、母乳喂養方式、文化程度。可見母乳喂養效果受自身因素、家庭、社會多方面因素的影響。本研究顯示，哺乳期乳腺炎病人母乳喂養有效率較低，有必要采取針對性的措施改善母乳喂養效果，提高母乳喂養率。醫院層面，醫護人員應重視哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養問題，同時關注文化程度較低的病人，幫助其掌握正確的母乳喂養知識以建立有效的母乳喂養，發揮家屬在哺乳過程中的積極作用以獲得更多的母乳喂養支持。社區層面，由于母乳喂養是一個持續過程，因此醫院-社區聯動有利于母乳喂養教育的連貫性，基層專業人員應根據母乳喂養不同時間點的需求，針對性地了解哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養方式，提高母乳喂養意愿，增加母乳喂養相關技能。個人層面，哺乳期乳腺炎病人應積極通過多種渠道學習提升自身母乳喂養知識，糾正不良的母乳喂養習慣，保持良好的心態應對母乳喂養過程中遇到的阻礙。

4 小結

哺乳期乳腺炎病人由于生理上的疼痛、擔心哺乳問題等對已經建立的母乳喂養缺乏信心，導致母乳喂養意愿較低從而影響母乳喂養效果，并且受多種因素影響。因此，有必要對其影響因素及重要變量進一步進行梳理與分析。隨機森林算法可以克服自變量間高度相關和共線性的問題，在自變量眾多的情況下通過重要性評分進行排序，可以確定對因變量貢獻大的因素。線性回歸分析可以通過回歸系數對重要變量進行量化，彌補了隨機森林模型解釋困難的缺陷。本研究將兩種方法進行結合，實現了定性和定量評價的統一。本研究發現哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養效果相對較差，其中母乳喂養家庭支持、母乳喂養方式、文化程度為影響母乳喂養效果的重要變量，且母乳喂養家庭支持、文化程度、哺乳期乳腺炎病史是母乳喂養效果的影響因素。為提高母乳喂養效果，醫護人員可根據研究對象的文化程度給予針對性指導，并關注有哺乳期乳腺炎病史的女性，鼓勵家庭成員多參與母乳喂養，給予哺乳期女性更多的家庭支持。由于本研究僅在北京市1所三級甲等醫院進行抽樣，有一定局限性。