多囊卵巢綜合征不孕病人治療依從性現(xiàn)狀及影響因素分析

馬亞楠，劉瑞云，姬燕慧，趙校含，車思瑜

1.山西醫(yī)科大學，山西 030001；2.山西省兒童醫(yī)院（山西省婦幼保健院）

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的全身性代謝性疾病[1]，是導致女性排卵障礙性不孕的主要原因[2]，已成為威脅人類生殖健康的主要疾病之一。相關統(tǒng)計顯示，其全球范圍內(nèi)患病率高達15%[3]，且呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，且我國患病率增長幅度位居世界前列[4]。目前，生活方式調(diào)整和生活方式改善被各國指南推薦為PCOS不孕病人的一線治療方式[5?6]，能夠緩解癥狀，優(yōu)化病人體重管理，以達到提高病人生育力的目的。生活方式調(diào)整是通過多種干預方法促進病人生理、心理狀態(tài)恢復，主要包括飲食調(diào)整、運動鍛煉以及行為管理[7]。其中，運動鍛煉是病人進行體重管理最為核心的內(nèi)容[8]。但是，全球范圍內(nèi)病人對于生活方式調(diào)整改善的完成情況并不理想，存在中斷治療和治療不依從的情況。我國一項研究表明，僅有34.2%的PCOS不孕病人治療依從性較好[9]。伊朗一項研究顯示，超過50%的PCOS病人未按照治療要求進行藥物治療[10]。鑒于此，本研究采用問卷調(diào)研的方式，調(diào)查PCOS不孕病人治療依從性狀況，系統(tǒng)挖掘其治療依從性的影響因素，從而為針對性制定提高病人治療依從性的干預措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2021年5月—8月于山西省某三級甲等醫(yī)院生殖中心就診的PCOS不孕病人為研究對象。納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）不孕癥臨床診斷標準，即婚后同居、有規(guī)律正常性生活、未避孕1年而未妊娠者；②符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》提出的診斷標準，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血，另外符合下列2項中的1項，即高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥，超聲檢查示卵巢多囊樣改變（PCOM），并排除其他可能引起高雄激素的疾病和排卵異常的疾??；③病人無認知行為障礙。排除標準：病人伴有其他不孕因素（輸卵管因素、宮腔因素、盆腔因素、男方因素）；同時患有其他內(nèi)分泌疾病的病人；資料填寫不完整的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 病人一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制病人一般資料調(diào)查表，包括人口社會學資料、疾病相關資料以及相關環(huán)境資料等。人口社會學資料包括年齡、文化程度等；疾病相關資料包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、輔助生殖技術治療等；環(huán)境資料包括病友影響、家人督促等。

1.2.1.2 Morisky服藥依從性量表（Morisky Medica?tion Adherence Scale,MMAS?8） 該量表被廣泛應用于慢性病病人依從性調(diào)查。量表由Morisky在相關問卷的基礎上納入影響依從性的周圍環(huán)境因素編制，包括8個條目。其中條目1～條目7為二分類，條目5為反向計分，“是”計0分，“否”計1分；條目8答案為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、所有時間，分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，量表總分8分，表示依從性好；6分或7分表示依從性中等，<6分表示依從性差。崔淑節(jié)等[11]在其研究中指出中文版Morisky服藥依從性量表Cronbach'sα系數(shù)為0.736,重測信度為0.944。

1.2.1.3 家庭關懷度指數(shù)測評表（Family APGAR Index,APGAR）該測評表包括適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5個條目，分別代表家庭成員解決問題的能力、共同承擔責任的程度、相互支持自我實現(xiàn)的程度、相愛的程度以及共享時間、空間的程度。每個條目包含3個選項，“經(jīng)常這樣”計2分，“有時這樣”計1分，“幾乎很少”計0分，總分為10分。判定標準為：7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，0～3分提示家庭功能嚴重障礙。目前，已廣泛應用于各類疾病病人的家庭功能狀況調(diào)查，曾光等[12]測得該量表各維度Kappa值為0.55～0.91。

1.2.1.4 多囊卵巢綜合征生活方式自評量表 該量表從軀體癥狀、生活習慣、社會功能等方面對病人生活方式進行評估。量表由王萍等[13]設計編制，量表Cronbach'sα系數(shù)為0.626～0.826,重測信度為0.709～0.822，包括飲食節(jié)律、運動意識、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認識、生活節(jié)奏5個維度，共19個條目。采用Likert 5級計分法，非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計1～5分，飲食節(jié)律、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認識、生活節(jié)奏等維度得分越低，運動意識維度得分越高，其生活方式越好。

1.2.1.5 焦慮自評量表（Self?Rating Anxiety Scale,SAS） 由W.K.Zung于1971年編制，是病人了解焦慮狀態(tài)的自評工具，用于評定病人焦慮的主觀感受程度。量表采用4級評分，共20個條目。其判斷標準為：1分表示沒有或很少時間有，2分表示有時有，3分表示大部分時間有，4分表示絕大部分或全部時間都有，其中15題用負性詞陳述,按1～4分順序評分。其余5題用正性詞陳述,按4～1分順序反向計分。將20個條目的得分相加并乘以1.25后取整數(shù)得到最終標準分，標準分分界值為50分，<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分提示重度焦慮。田銀娣等[14]研究顯示，該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.777。

1.2.2 資料收集方法 采用問卷調(diào)查的方法。所有問卷在取得研究對象的同意并簽署知情同意書后由調(diào)查對象自行填寫，如有疑問，由研究者親自解答。問卷填寫結束后立即回收并進行檢查，如有錯漏請調(diào)查對象當場補填，再次核對后收回。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，單因素分析采用Kruskal?Wallis秩和檢驗，相關分析采用Spearman相關分析，采用多元線性回歸分析進行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷217份，去除無效問卷，共回收有效問卷193份，有效回收率88.9%。本組PCOS不孕病人年齡22～49歲；77例（39.9%）病人為固定職業(yè)；75例（38.9%）文化程度為高中以下；167例（86.5%）為非獨生子；124例（64.2%）婚齡為2～7年；75例（38.9%）個人月收入為2 000～4 000元。

2.2 PCOS不孕病人治療依從性、家庭關懷度、焦慮和生活方式得分情況 經(jīng)檢驗，參與本次調(diào)查的193例PCOS不孕病人治療依從性得分呈正態(tài)分布。本組病人治療依從性得分為（5.62±1.87）分；家庭關懷度得分為（7.78±2.36）分，各維度得分由高到低分別為親密度（1.73±3.54）分、成長度（1.63±3.57）分、情感度（1.58±8.64）分、適 應 度（1.44±0.65）分 和 合 作 度（1.42±2.66）分；焦慮自評量表得分（45.51±8.92）分；生活方式自評量表得分（46.15±8.44）分，各維度得分分別為飲食節(jié)律（14.06±3.50）分、飲食內(nèi)容（13.34±2.62）分、體質(zhì)認識（9.88±2.67）分、生活節(jié)奏（8.90±2.49）分、運動意識（14.10±2.90）分。依從性分級情況及得分見表1。

表1 PCOS不孕病人治療依從性分級及得分情況（n=193）

2.3 影響PCOS病人治療依從性的單因素分析 經(jīng)檢驗，不同分組下病人治療依從性得分呈偏態(tài)分布。結果顯示，不同BMI、婚齡、病程、文化程度、獨生子女、病友影響、家人督促、正在進行輔助生殖技術治療、疾病擔心程度PCOS病人治療依從性得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 PCOS不孕病人治療依從性影響因素的單因素分析[M(P25,P75)，n=193] 單位：分

2.4 PCOS不孕病人家庭功能、焦慮、生活方式與治療依從性的相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，本組PCOS不孕病人治療依從性得分與家庭支持度得分呈正相關（r=0.215,P<0.05）,與情感度呈正相關（r=0.210,P<0.05）；治療依從性與焦慮自評量表得分呈負相關（r=-0.302，P<0.05）;治療依從性與生活方式量表總分、飲食節(jié)律、生活節(jié)奏均呈負相關（r值 分 別 為-0.162,-0.243,-0.180，P<0.05）。見表3。

表3 PCOS病人家庭功能、焦慮、生活方式與治療依從性相關性分析

2.5 影響PCOS病人治療依從性的多因素分析 以MMAS?8總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行多重線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示，焦慮自評量表得分、家庭關懷度、生活方式、文化程度、獨生子女、家人督促、正在進行輔助生殖技術治療是PCOS不孕病人治療依從性的影響因素（P<0.05），可解釋總變異的30.6%。見表4。

表4 PCOS不孕病人治療依從性影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 PCOS不孕病人治療依從性有待提高 本次調(diào)查顯示，納入研究的193例病人中有49.7%的病人治療依從性差，37.3%的病人治療依從性中等，僅有12.9%的病人治療依從性好，治療依從性總均分<6分，病人治療依從性處于低水平，治療依從性現(xiàn)狀不容樂觀。此次研究結果治療依從性好的病人比例低于李賽嬌等[9]對PCOS病人的調(diào)研結果，可能與治療依從性判斷工具使用不一致以及地域差異有關。本次研究中有56.5%的病人認為她們對PCOS疾病相關知識完全不了解，一部分病人表示來源于網(wǎng)絡的疾病信息較多，但是無法自行判斷各類信息的正確性和適用性。除此之外，調(diào)查對象主要來源于1所山西省三級甲等醫(yī)院，有近半數(shù)病人居住地為小縣城和農(nóng)村，一定程度上增加了病人就診和復診的時間成本和經(jīng)濟成本，加之經(jīng)濟收入的限制和疾病治療過程的復雜性導致病人治療依從性水平較低。提示醫(yī)護人員應重視病人治療依從性的提升，加強對PCOS病人治療依從性的教育力度，制定針對性的干預措施，以優(yōu)化病人的妊娠結局。

3.2 PCOS不孕病人治療依從性的影響因素

3.2.1 焦慮 本次調(diào)查結果顯示，病人焦慮程度越重的病人其治療依從性越差。據(jù)文獻報道，PCOS病人出現(xiàn)負性情緒的風險較常人增加30%[15]，全球病人中焦慮癥的患病率高達41.9%[16]。同時，與其他原因?qū)е虏辉械牟∪讼啾?，繼發(fā)性PCOS不孕病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、強迫、人際敏感等心理障礙[17]，導致病人形成焦慮-治療依從性不佳-治療效果下降-治療結局不佳的惡性循環(huán)[18]。病人頻繁出現(xiàn)焦慮情緒并導致治療依從性差的原因可能為：一方面，PCOS病人中肥胖和超重者占大多數(shù)，此次調(diào)查中有部分病人出現(xiàn)確診后體重增加的狀況，部分病人表示由于擔心激素類藥物治療影響體重問題而擅自停藥。此外，高雄激素水平造成的痤瘡、多毛、脫發(fā)等形象問題也影響病人的心理狀態(tài)；另一方面，受中國傳統(tǒng)“傳宗接代”生育理念的影響，女性因不孕會產(chǎn)生自卑、害怕被拋棄的想法，進而發(fā)展成焦慮、抑郁等心理障礙[19]，甚至出現(xiàn)軀體化反應。因此，護理人員應在病人就診或復診期間對病人的心理狀態(tài)進行持續(xù)性評估，及時發(fā)現(xiàn)病人可能存在的心理問題，深入挖掘病人焦慮的內(nèi)在原因，對于已經(jīng)明顯出現(xiàn)焦慮癥狀的病人請專業(yè)的心理治療師共同擬定病人的治療方案，最終達到提高病人治療依從性的目標。

3.2.2 家庭功能 本次研究表明，病人家庭功能越好，其治療依從性越好，這與張緒吉等[20]的研究結果一致。Patrick等[21]也在其研究中指出家庭功能和治療依從性之間的相關性。家庭功能本質(zhì)上是指家庭的系統(tǒng)性特征，是建立和維持家庭平衡的重要組成部分[22]，也是影響健康促進的因素之一，與病人生理、心理健康以及疾病預后有著密切的關聯(lián)[23]。研究指出，與常人或單純心理障礙人群相比，不孕病人家庭功能更容易受到影響[23]。在本次研究結果中，家庭關懷度問卷得分中親密度得分最高，成長度次之，情感度較低，合作度得分最低，說明部分病人在面對治療的困難和危機時，可能無法與家庭成員促成良好的溝通，不能共同尋求解決問題的方法。相反，家庭功能良好的病人，病人與家庭成員可以順利溝通并得到充分的反饋，家庭成員對其關注度高，能夠在日常生活中監(jiān)督病人治療并調(diào)整生活方式，幫助病人克服疾病和不孕帶來的負性情緒，樹立治療的信心，提高治療依從性。提示護理人員在病人的診療過程中不僅要關注病人和疾病本身，還要適當增加對病人家庭成員的關注以及家庭功能的評估，在日常診療過程中將家庭成員納入病人治療依從性的管理中，以發(fā)揮家庭成員的支持和監(jiān)督作用。

3.2.3 生活方式 本次研究表明，生活方式影響PCOS不孕病人的治療依從性。已有研究表明，健康的生活方式可提高病人治療依從性，激勵病人堅持規(guī)律的治療過程[24]。部分病人受居住環(huán)境、職業(yè)壓力和家庭環(huán)境等影響造成病人運動時間缺乏、作息不規(guī)律以及飲食結構混亂等不良生活方式[25]，導致病人治療依從性下降。提示醫(yī)護人員應根據(jù)病人實際情況制定個性化的生活方式干預措施，增加主動隨訪的次數(shù)，選擇多元化的監(jiān)督方式，如微信平臺定期打卡、應用小程序?qū)Σ∪松罘绞綄嵭卸ㄆ诠芾怼l(fā)揮家庭成員的監(jiān)督作用等，以增強病人生活方式調(diào)整改善的主動性，降低不健康生活方式對病人治療依從性的負面影響。

3.2.4 文化程度 本次研究結果表明，文化程度是PCOS不孕病人治療依從性的影響因素，這與李雅琪等[26]的研究結果相似。李雅琪等[26]認為文化程度在專科以上的病人對醫(yī)護人員健康教育的內(nèi)容接受理解更深刻。一方面，文化程度較低的病人可能無法理解醫(yī)護人員對其提出的行為要求，可能導致病人隨意中斷治療過程。此外，文化程度較低的病人缺乏疾病相關知識的獲取途徑，導致病人疾病重視程度降低，從而無法長期保持合理的用藥、飲食以及運動。另一方面，文化程度較高的病人有較強的健康信息識別能力，對于網(wǎng)絡傳播的不合理疾病相關信息有較強的判斷能力，其次文化程度高的病人其自我管理行為更好[27]，由此造成文化程度較高的病人治療依從性更好。提示醫(yī)護人員應加強對文化程度較低病人的關注，采用較為通俗易懂的健康教育方式向病人介紹PCOS導致不孕的相關機制以及治療知識，強調(diào)進行長期規(guī)律治療的重要性和不依從的危害，最終達到提高病人治療依從性的目的。

3.2.5 其他因素 本次研究結果顯示，非獨生子女的病人治療依從性優(yōu)于獨生子女，正在進行輔助生殖技術治療的病人治療依從性更好。PCOS不孕病人所得到的外部支持主要來源于家人和朋友，其次是醫(yī)護人員和病友支持[10]。針對PCOS病人進行的一項調(diào)查表明，病人對醫(yī)護人員的信任程度和熟悉程度與病人治療依從性呈正比[25]，進行輔助生殖技術治療的病人與醫(yī)護人員的溝通頻繁，能夠獲得更多專業(yè)的指導，對疾病和治療的了解更為準確，不易受到來自外界不良信息的誤導，所以遵醫(yī)行為更好。同時，輔助生殖治療費用較高，進行首次治療之后能否成功受孕仍是未知數(shù)，存在需要多次治療的可能性，受經(jīng)濟因素和自身因素影響，正在接受輔助生殖技術治療的病人對自身重視度更高，治療依從性的水平也隨之提升。因此，為PCOS不孕病人提供充足的社會支持是提升其治療依從性的有效措施，建議通過微信、短視頻等線上平臺增強病人同伴教育，加強醫(yī)師、護士、病人之間的溝通，促進病人高效、規(guī)律地完成治療進程。

4 小結

PCOS不孕病人治療依從性整體狀況并不樂觀，病人焦慮程度、家庭關懷度、生活方式等與治療依從性密切相關。提示醫(yī)護人員重點關注病人的心理狀態(tài)和家庭功能，通過采取針對性的護理干預促進病人進行生活方式的調(diào)整與改善，提升治療依從性。但本研究為單中心調(diào)查，下一步將進行多中心研究，進一步探究影響PCOS不孕病人治療依從性的因素。