黃芪外用對慢性傷口護理效果影響的系統評價

張 麗，高 怡，栗江霞，邢雁芬

1.山西醫科大學，山西 030001；2.山西省人民醫院；3.山西中醫藥大學

慢性傷口是指多因素導致創面停滯在某個階段長期不愈合，臨床常見的慢性創面有糖尿病足潰瘍、下肢動靜脈潰瘍、壓力性損傷、創傷感染、脂肪液化、癌性傷口等，常表現為持續過度的炎癥反應、反復感染、耐藥性細菌生物膜形成、表皮細胞對修復刺激無應答等特點[1]。在臨床護理中，慢性傷口常得不到系統處理，往往導致病人生活質量嚴重受損[2]。隨著臨床慢性傷口的患病率逐年上升，探索一種護理效果較好的方法已成為當下傷口護理專業領域的重點難題。《中醫大辭典》記載：“黃芪甘，微溫，入脾、肺經；補中益氣，固表、利水、托膿、生肌”[3]。黃芪中含有黃芪多糖、皂苷、黃酮等成分[4]，有顯著提高機體免疫力、抗感染、抗炎、抗病毒、抗腫瘤以及促進傷口愈合等作用。中醫藥對壓力性損傷有獨特的療效。中醫認為，久病則氣血虧損，壓擠部位氣血瘀滯、血脈不通，肌肉筋骨不得營養，則潰腐成瘡[5]。黃芪注射液是從中藥黃芪中提取制成的針劑，具有益氣養元、扶正祛邪、養心通脈、健脾利濕等功效，其有效成分主要包括黃酮類、黃芪皂苷類及黃芪多糖，并具有較強的抗心、腦、腎等器官的缺血、再灌注損傷作用[6]。此外，黃芪注射液局部外用對壓力性損傷治療護理效果顯著，并且能縮短療程[7]。炎性反應是壓力性損傷形成的一個重要途徑，白介素6（IL?6）是炎性反應的主要標志之一，既可直接激活炎癥細胞，又可誘導急性期蛋白的合成，催化和放大炎性反應，造成組織細胞的損害。目前研究已證實，IL?6在壓力性損傷的發病機制中起重要作用[8?9]。黃芪注射液有較強的抗炎作用，可抑制炎性介質的合成和分泌[10]。黃芪注射液局部外用對壓力性損傷有較好的護理效果，其中一個重要機制就是抑制炎性反應。有關黃芪的臨床護理研究顯示，黃芪對慢性傷口的護理效果顯著，同時安全性相對較高，已在臨床傷口護理中被廣泛應用，黃芪外用對慢性傷口的護理效果與其他干預措施相比，臨床效果差異較大，值得進行更深入的研究。因此，本研究系統評價黃芪外用對慢性傷口的臨床護理效果，以期為臨床慢性傷口的護理提供有價值的參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中文數據庫：中國知網全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)、維普數據庫(VIP)等，英文數據庫：Web of Science、SinoMed、PubMed、EMbase以及the Cochrane Library數據庫等。檢索時間為建庫至2021年4月30日。中文檢索詞：“黃芪/黃耆、傷口/慢性傷口/切口/創面/創傷/慢性潰瘍/皮膚潰瘍、褥瘡/壓瘡/壓力性潰瘍/壓力性損傷，靜脈曲張/靜脈曲張潰瘍，糖尿病足/糖尿病足潰瘍/足潰瘍，燒傷”。英文檢索詞：“astragali/astragalus/astragalus membranaceus/astragalus plant/astragalus root/milkvetch root/radix astragali/huang qi，pressure ulcers/bedsore/pressure sore/decubitus ulcer/pressure injuryleg ulcers/varicose ulcers/venous stasis ulcers/venous ulcer/venous leg ulcers，diabetic feet/foot diseases/foot ulcer/DFU,trauma/injury/wound/chronic wound/wound healing/skin ulcer/chronic ulcer/incision，burn wounds/burn*”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗，盲法不受限制，文種為中文或英文；②研究對象：年齡≥18歲，性別、種族不限，實施>1個月的治療仍未愈合，合并感染、無愈合傾向的慢性傷口（下肢靜脈潰瘍、壓力性損傷、糖尿病足、術后感染、脂肪液化等難愈性傷口）病人；③干預措施：對照組實施常規護理干預措施，包括全身治療（營養支持、應用消炎藥、物理治療等），局部護理采用傳統傷口敷料（生理鹽水紗布、凡士林紗布、無菌紗布、外涂甲紫液1%、銀敷料等）；試驗組給予常規護理干預措施，同時傷口局部外用黃芪進行護理；④結局指標：傷口愈合有效率、治愈時間和慢性傷口治療后2周血清IL?6濃度。納入研究中至少要含1個結局指標。

1.2.2 排除標準 ①文獻質量極低，無法提取并進行數據合并，包括病人的一般資料缺失、實施干預措施描述不全、結局指標模糊不全等；②動物實驗；③無法與作者聯系獲得相應數據；④綜述。

1.3 文獻篩選 參考Cochrane系統評價員手冊[11]納入文獻。①篩查所有檢索文獻的題目和摘要，刪除無關文獻；②將檢索結果以題錄的形式導入文獻管理軟件，先進行相同文獻篩查，再行手動篩查1次；③篩查后精讀全文，按照所定納入及排除標準再次進行文獻篩查；④若有缺失數據，通過聯系作者來獲取數據；⑤最終確定所納入的文獻。

1.4 資料提取 兩名研究組人員獨立完成資料的提取，提取信息包含作者姓名、國家、發表年份、期刊、樣本量、病人年齡、傷口類型、干預措施、干預時間、治療頻次、結局指標和結果等，信息提取完畢，交叉進行核對。出現異議，兩人討論確定信息。

1.5 文獻質量評價 由兩名研究人員依據Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估工具[11]對納入文獻質量進行獨立評估，包括隨機方法、分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚7個條目。質量等級標準：A完全滿足，B部分滿足，C完全不滿足。若出現兩人評價結果不一致時，通過另1名研究組成員介入商討，最終確定文獻質量。

1.6 統計學分析 使用Rev Man 5.3軟件對納入文獻進行統計分析。通過χ2檢驗和I2進行異質性評價，若P≥0.1且I2≤50%，表明研究間異質性小可接受，選擇固定效應模型進行分析；若P<0.1或I2>50%，表明研究間異質性較大，需要進一步分析尋找異質性的來源和原因；若有臨床或者方法學的異質性選擇敏感性分析；若有統計學異質性選擇隨機效應模型進行分析；若無法判斷異質性來源，選擇描述性分析，合并OR值的顯著性檢驗采用Z檢驗法計算，P<0.05表示差異具有統計學意義。采用Stata 15.0軟件，通過Egger's檢驗評價發表偏倚，P<0.05時認為存在發表偏倚，并繪制漏斗圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到相關文獻7 604篇；End Note排除重復文獻2 002篇，余5 602篇；瀏覽所有題目后剔除文獻5 491篇，余111篇；閱覽摘要剔除綜述85篇，余26篇；通讀全文后排除數據不全文獻18篇，最終納入8篇文獻[7,12?18]，共537例病人。文獻篩選流程圖詳見圖1，納入文獻的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻一般資料

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價 8篇[7,12?18]文獻質量均評為“B”。評為“B”的研究常在隨機方法、分配隱藏、實施偏倚及測量偏倚的相關方法未進行詳細描述，納入研究的文獻質量評價結果詳見表2。

表2 納入研究文獻質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 慢性傷口愈合有效率 在所納入文獻中，7項研究[7,12,14?18]結局指標涉及黃芪外用對提高慢性傷口愈合有效率的影響，共包含459例病人。合并結果顯示：各研究間的異質性較小(P=0.29,I2=18%)，使用固定效應模型，結果顯示，黃芪外用后慢性傷口愈合有效率高 于 常 規 護 理[OR=5.66，95%CI(3.44，9.33)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 黃芪對慢性傷口愈合有效率影響的森林圖

2.3.2 慢性傷口愈合時間 2項研究[7,16]報道了黃芪外用護理對慢性傷口愈合時間的影響，共含83例病人，研究間的異質性大(P<0.001，I2=92%)，使用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，黃芪外用后慢性傷口愈合時短于常規護理[MD=-12.91，95%CI(-13.70，-12.12)，P<0.05]。

2.3.3 血清IL?6濃度 2項研究[13,17]報道了慢性傷口治療護理后2周血清炎性因子IL?6濃度，共含134例病人，研究間異質性大(P<0.001,I2=94%)，使用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示，黃芪外用后血清炎性因子IL?6濃度低于對照組[MD=-7.73，95%CI(-13.62，-1.83)，P<0.05]。

2.3.4 發表偏倚分析 對愈合有效率納入的7項研究[7,12,14?18]繪制倒漏斗圖，結果顯示，納入研究可能存在發表偏倚，見圖3。采用Egger's線性回歸法評價發表偏倚，結果提示本次納入合并研究的7篇文獻存在發表偏倚可能性較小，見圖4。

圖3 黃芪對慢性傷口愈合有效率的漏斗圖

圖4 黃芪外用對慢性傷口愈合有效率的Egger's圖

3 討論

3.1 所納入文獻的方法學質量較低 本系統評價所納入的8篇文獻[7,12?18]，質量評價等級均為B級，納入文獻的基線可比。研究結果發現，中文文獻有一定局限性，其中有些研究基線資料不詳細、未提及分配隱藏，倒漏斗圖分析結果不對稱，提示本研究可能存在一定的發表偏倚，建議臨床對中文文獻和隨機對照研究設計方案、實施干預措施嚴格把控，提升文獻質量等級。

3.2 黃芪外用可提高慢性傷口愈合有效率 本研究結果表明，與常規治療護理相比較，黃芪外用提高了慢性傷口的愈合有效率。考慮黃芪用法對慢性傷口護理效果有影響，本研究對納入樣本中黃芪用法做了限制，為減少所納入研究的臨床異質性，非黃芪為主要治療的其他文獻均未納入本研究中；此外，對所納入的符合條件的7篇文獻合并結果發現各研究間異質性較小(P=0.29,I2=18%)，進一步表明黃芪外用后慢性傷口愈合有效率較常規護理更高，未來可進一步研究黃芪作用于慢性傷口的濃度和作用時間。本研究所納入的文獻臨床異質性相對較小，黃芪外用可提高慢性傷口愈合有效率的結論較可靠。

3.3 黃芪外用可縮短慢性傷口愈合時間 慢性傷口護理的愈合時間直接反映黃芪的護理效果。本研究合并結果的2篇文獻[7,16]均表明黃芪外用縮短了慢性傷口愈合時間，但所納入的2篇文獻質量等級均為B級，樣本量較小，合并結果的穩定性仍存在疑義，后續可對此進一步進行全面的評估和干預研究。

3.4 黃芪外用護理能夠降低慢性傷口治療后2周血清IL?6濃度 本研究合并的2篇文獻[13,17]均表明黃芪外用護理可以降低慢性傷口治療后2周血清IL?6濃度，慢性傷口滲出液中IL?6濃度降低，成纖維細胞生長，進一步促進慢性傷口的愈合。因其只能間接反映慢性傷口的愈合情況，因此，研究的可信度有待進一步驗證。

3.5 黃芪外用可提高慢性傷口的護理效果 黃芪外用對慢性傷口的臨床護理效果較好，其促進慢性傷口愈合的作用機制可能包括：①通過恢復創面局部成纖維細胞的形態與功能，增加成纖維細胞周圍各種細胞生長因子的含量[19]；②擴張毛細血管，促進創面毛細血管增生，組織快速血管化，增加血流量[20]；③促進表皮細胞生長因子（EGF）蛋白和受體數量或敏感性[21]；④為創面修復過程提供必需的營養物質和微量元素[22]等。

3.6 局限性和展望 本研究的局限性：①所納入研究的文獻質量均為B級，可能會影響研究的可信度；②納入的8篇文獻均為慢性傷口，包括壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、化膿性骨髓炎、術后難愈性重度皮炎，不同種類的慢性傷口黃芪外用的劑量、濃度及換藥頻率可能存在一定偏差，會對結果造成一定影響；③多數文獻研究的結局指標比較單一，本研究選擇了3個應用較多的結局指標分析，因此分析結果也相對欠全面；④僅納入了中文文獻，可能存在偏倚。對下一步研究的展望：①進行規范化的研究設計，開展多中心、高質量、標準化的隨機對照試驗，嚴格實施專科護理干預方法；②文獻研究的結局指標可以博采眾長，更加多元化并與國際接軌，使論證的結果科學、準確、可信，可作為循證依據被臨床借鑒；③進一步研究黃芪外用對不同慢性傷口的護理效果及黃芪外用的劑量、濃度及換藥頻率對慢性傷口護理效果的最佳循證依據。

4 小結

本研究結果顯示，黃芪可有效提高慢性傷口治療的愈合有效率，縮短慢性傷口的治愈時間，降低慢性傷口治療后2周血清IL?6的濃度。