品管圈活動對提高COPD病人舒利迭吸入規范率的效果

洪涵涵，蔡聆靜，徐文清，蔡愛旎，尚彥君，王 蓓

上海長征醫院，上海 200003

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以進行性、不完全可逆性氣流受限為特征的慢性炎癥性呼吸系統疾病，因其發病率和病死率高、社會經濟負擔重，已成為重要的社會公共衛生問題[1]。目前，COPD雖不能根治，但屬于可行為干預的慢性氣道炎癥性疾病[2]。因此，COPD穩定期的治療尤為重要，吸入療法已經成為治療COPD的常用治療方法。COPD穩定期吸入沙美特羅替卡松能改善肺功能、延緩肺功能下降速度、延緩病情，是一種安全、簡便、有效的治療方法[3]。目前,臨床上常用的藥物吸入裝置在操作上均具有一定復雜性，因此，能否有效地掌握藥物傳遞方式和吸入技術是實現穩定期COPD治療目標的關鍵[4]。品管圈活動是由工作性質相近或同一部門的人員自發組成的團體，針對所選定的問題，確定質量改善主題，圈員在自我啟發、相互啟發下，通過團隊力量，采用各種質量控制手法，全員參與、對自己的工作現場不斷進行維持與改善的活動[5?6]。為了提高COPD病人舒利迭吸入規范率，我科創立“肺同尋常圈”，于2020年11月—2021年6月將品管圈活動應用于提高COPD病人舒利迭吸入規范率中，取得較好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 組建品管圈小組 2020年11月我科創建“肺同尋常圈”活動小組，成員包括圈長（科護士長）1名、輔導員（科主任、總護士長）各1名、圈員9名（3名為醫生、6名為護士）。品管圈小組成員中，副主任醫師2名、主治醫師1名、副主任護師2名、主管護師3名、護師1名、護士2名。圈長負責制定計劃、追蹤評價，輔導員主要負責指導推進，3名醫生負責技術支持，其他圈員依據自身特長進行分工。每月召開圈小組會議2次，集中全體圈員匯報活動進展情況，并就活動中各項進程進行評價打分。

1.2 主題選定 品管圈小組通過頭腦風暴法提出了5個主題，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面對每個主題進行討論、評價、投票，最后根據分值確定本期品管圈活動主題為“提高COPD病人舒利迭吸入規范率”。舒利迭吸入技術的評估分為以下7步依次進行[7]。①準備：檢查計數器；②填裝：填裝吸入裝置以備使用；③呼氣：遠離吸嘴、盡可能充分呼氣；④吸嘴：將吸嘴含入口中并用嘴唇嚴密包裹；⑤吸氣：應快速用力吸氣(2～3 s內)；⑥屏氣：將吸入裝置從嘴邊移開，屏住呼吸5～10 s，然后緩慢呼氣；⑦關閉和漱口：關閉吸入裝置，用清水漱口，漱到咽喉。吸入時，7步完全符合即評定為規范。

1.3 現況調查 2020年11月，開始實施現況調查。采用5W2H法制作查檢表，由圈成員調查我科COPD病人舒利迭吸入不規范的原因和分布規律，共調查舒利迭總吸入812例次，規范吸入455例次，舒利迭吸入規范率為56.03%。其中導致不規范吸入的原因中，護士對舒利迭專業知識不了解119例、病人依從性差98例、病人不了解舒利迭相關知識77例、病人自身健康狀況較差35例、舒利迭裝置操作較復雜14例、護士對病人用藥前評估不到位7例、舒利迭宣教方式單一7例。根據80/20原則，護士對舒利迭的專業知識不了解、病人依從性差、病人不了解舒利迭相關知識在所有原因中占比82.35%，故此3項為改善重點。

1.3.1 目標設定 目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力=56.03%+43.97%×82.35%×70%≈81.38%。

1.3.2 要因分析及真因驗證 圈成員通過頭腦風暴法，從人員、材料、方法、環境4個方面制作魚骨圖，對護士對舒利迭專業知識不了解、病人依從性差、病人不了解舒利迭相關知識這3項真因分別進行解析，分析得出原因共60項。見圖1～圖3。全體圈員按照極重要=5分、重要=3分、不重要=1分對每項原因進行重要性評分，運用80/20法則最終確定要因14項,包括護士專業知識不扎實、護士指導欠規范、醫護人員缺乏培訓、督導力度不夠；病人自我管理能力不強、病人易忘記服藥、病人對舒利迭的治療效果缺乏信心、護士宣教方式方法欠規范、吸入技術的隨訪制度不完善；科室宣教方式單一、宣教時機不合理、缺乏針對性宣教、護士宣教力度不強、缺乏規范性培訓。再次運用80/20法則進行真因驗證并確定8項真因，包括護士專業不扎實、護士指導欠規范；病人自我管理能力不強、病人易忘記服藥、病人對舒利迭的治療效果缺乏信心；科室宣教方式單一、宣教時機不合理、缺乏針對性宣教。

圖1 護士舒利迭專業知識不了解分析魚骨圖

圖2 病人依從性差分析魚骨圖

圖3 病人不了解舒利迭相關知識分析魚骨圖

1.4 對策擬定及實施 全體圈員就8項真因展開討論并制訂三大對策群，共8項對策。由圈長主持，9名圈員就每個對策依據可行性、經濟性、效益性等按照優(5分)、可(3分)、差(1分)進行打分，每項對策總分為135分，按照80/20法則108分以上為可施行對策。整合后，8項對策如下。

1.4.1 規范培訓模式，修訂培訓考核制度 現況調查時發現，科室培訓考核制度欠缺，缺少對護士舒利迭相關專業知識的培訓，導致護士專業不扎實。完善分層培訓制度，根據責任主體制定崗位職責和崗位目標，使每項護理工作都有章可循、有據可依[8]?；诖?，科室依據最新指南和專家共識，制定相關制度，及時更新舒利迭相關護理常規。同時修訂考核制度，將理論和操作均納入科室常規考核，進行月考核。

1.4.2 利用多種培訓形式，提高護士舒利迭相關專業知識 現況調查時發現，科室培訓形式單一，多為傳統口頭授課培訓，培訓效果較差。因此，科室根據《穩定期慢性氣道疾病吸入裝置規范應用中國專家共識》制作宣教視頻，每月業務學習時進行視頻培訓，針對低年資（≤2年）護士，根據其工作表現不定期進行加強培訓。第二，每周五早交班，進行操作演練，護士長進行督查糾錯，并組織復盤學習。第三，每月開展1次翻轉課堂，護士由被動培訓變為主動思考，主動查找文獻和資料，增強學習效果。

1.4.3 制作“COPD病人舒利迭吸入日志”，指導病人填寫 現況調查時發現，COPD病人老齡化嚴重，病人自我管理能力不強。因此，科室制作“COPD病人舒利迭吸入日志”，指導病人將吸入日期、剩余藥量、藥物更換時間、藥物購買記錄、吸入步驟、用藥不良反應等內容進行記錄，便于護士和病人進行復核。

1.4.4 使用機器人“小度”，督導病人規范吸入 現況調查時發現，老年病人記憶力差、年輕病人工作繁忙，易忘記服藥。因此，科室利用機器人“小度”，為病人設置服藥提醒，服藥時播放舒利迭操作視頻，以此減少病人漏服、錯服。

1.4.5 創建訂閱號，及時分享推送用藥相關知識 現況調查時發現，病人對舒利迭的治療效果缺乏信心，對藥物的認知水平較差。臨床常用的宣教方式為口頭宣教，但隨著時代的進步，微信進入廣大人民的生活，微信公眾號作為一種良好的宣傳手段[9]，廣泛應用于護理工作。因此，科室創建“長征肺常健康”訂閱號，定期發布用藥相關知識，指導COPD病人關注使用，加強病人對藥物的認知能力，增加病人的治療信心。

1.4.6 豐富宣教方式，形成可視化、多樣化的科室宣教模式 現況調查時發現，科室宣教方式以口頭宣教為主，宣教方式單一，宣教效果較差。健康教育需要通過信息傳播來實現目標，在傳播媒介中文字資料是常用的宣教媒介之一，文字資料和現代化的音像資料可以強化護理對象接受口頭教育的效果，便于對教育內容的鞏固、理解和保存[10]。因此，科室積極探索多種宣教方式：科室對使用舒利迭的病人，進行“醫護患”小組式宣教，護士進行操作指導，醫生加強病人對藥理知識的認識；大量印發由圈成員制作的舒利迭宣教折頁，以圖文并茂的形式呈現舒利迭的吸入流程；在病區走廊電視顯示屏上滾動播放舒利迭宣教視頻，并組織病人進行觀看，護士從旁講解；科室定期舉辦COPD科普講座，由科主任牽頭，邀請科室教授、副教授進行授課。

1.4.7 落實“5個時刻法”，選擇合適時機，注重環節管理 現況調查時發現，護士宣教時未進行充分評估，宣教時機選擇不合理，造成宣教效果較差。用藥“5個時刻”是世界衛生組織（WHO）啟動的病人可參與用藥安全管理的工具，以提高慢性病病人治療的認知、用藥依從性及復診率，同時也為醫護人員提供藥物知識宣教的工具和方法，提高宣教效果[11]。對此，制定對策包括：在宣教過程中，護士要落實“用藥5個時刻”，在認識藥物、檢查藥物、使用藥物、加用藥物、停用藥物期間分階段、有針對性地進行宣教，提高宣教效果。

1.4.8 按需宣教，實現宣教“私人訂制”化 現況調查時發現，病人因年齡、文化程度、身體狀況、家庭情況等對宣教需求不一致，而護士工作時大多進行無差別宣教，導致宣教效果較差。目前，常規護理以疾病本身為重心，護士較少關注病人的具體需求與心理需求，難以根據病人的實際需求對護理措施進行適當調整[12]。對此，應用弗萊明的視覺(visual，V)、聽覺(aural，A)、寫讀型(read/write，R)、動覺型(kinesthetic，K)VARK問卷對病人學習風格進行評估，建立基于VARK學習風格的病人培訓模型，對于不同學習風格的病人提供不同的媒體資源，在培訓過程中向病人提出指導性的學習策略[13]。根據病人填寫的問卷答案，統計答案，數量最多的即為優勢媒體偏好。針對視覺型病人，科室利用電視、微信等多種形式播放；針對聽覺型病人，將舒利迭吸入流程以MP3形式發送給病人；針對寫讀型病人，科室制作宣教折頁、宣傳欄，訂閱號每周推送宣教文章。

1.5 評價方法 ①舒利迭吸入規范率。舒利迭吸入規范率＝（同一時期內COPD病人舒利迭吸入規范例次/同一時期內COPD病人舒利迭吸入總例次）×100%。②舒利迭吸入不良反應發生率。舒利迭吸入不良反應發生率＝（同一時期內COPD病人舒利迭吸入不良反應發生例次/同一時期內COPD病人舒利迭吸入不良反應發生總例次）×100%。③肺功能。由固定的專業人員、肺功能儀在我院門診對COPD病人進行肺功能檢查，測定病人的第1秒鐘用力肺活量占預計值百分比(FEV 1%)。④呼吸困難。采用改良英國醫學研究委員會（Modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困難評分標準評估病人呼吸困難的程度，該問卷采用0～4級評分，0分表示只有在劇烈活動時感到呼吸困難，4分表示因為明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時也感到氣促。⑤生活質量。采用COPD評估測試（COPD Assessment Test,CAT）共有8個項目，包括6項主觀表達指標和兩項耐受力評價指標。COPD穩定期病人根據疾病對自身的影響情況，分數越高表明疾病越重。⑥6 min步行試驗（6MWT）。在門診一條人少、平直的走廊里做好標記，要求COPD病人盡可能快地行走，測定6 min的步行距離。

1.6 統計學方法 所得數據使用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，定量資料采用配對t檢驗，定性資料行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果 通過品管圈活動，COPD病人舒利迭吸入規范率達到目標值。品管圈活動后，COPD病人舒利迭吸入規范率明顯提高，由56.03%提高至86.89%，見表1。品管圈活動后，COPD病人舒利迭吸入后不良反應發生率顯著下降，由38.79%降至11.21%，見表2。品管圈活動后，病人肺功能明顯改善，呼吸困難癥狀明顯減輕。見表3。品管圈活動后，病人CAT量表評分顯著下降，表示病人生活質量明顯改善?；顒雍驝OPD病人6MWT較活動前提升，表示病人活動耐量得到改善（P<0.05），見表4。

表1 活動前后舒利迭吸入規范率比較

表2 活動前后舒利迭吸入不良反應發生率比較

表3 活動前后COPD病人肺功能、呼吸困難指數比較（±s）

表3 活動前后COPD病人肺功能、呼吸困難指數比較（±s）

例數116 116時間活動前活動后t值P FEV 1（%）42.82±9.14 66.29±6.38-246.553<0.001 mMRC（分）1.47±0.61 3.59±0.49-1 039.543<0.001

表4 活動前后COPD病人生活質量、活動耐量比較（±s）

表4 活動前后COPD病人生活質量、活動耐量比較（±s）

例數116 116時間活動前活動后t值P CAT（分）19.78±7.02 7.66±5.01 116.203<0.001 6MWT（m）347.03±83.99 570.09±90.56-246.072<0.001

2.2 無形成果 品管圈活動后，圈員的責任心、團隊精神、溝通能力、責任榮譽、解決問題的能力、組織協調的能力、品管手法都有不同程度的提高，其中圈員的責任心、團隊精神、品管手法能力顯著提升，見表5。

表5 活動前后圈員能力變化 單位：分

3 討論

3.1 品管圈活動可提高COPD病人舒利迭吸入規范率 品管圈活動是一種現代化質量管理模式，具有普遍性、科學性、目的性、標準性、激勵性等特點，同時可調動圈成員的創造性思維，提高服務質量[14]。此次品管圈活動，COPD病人舒利迭吸入規范率由活動前的56.03%上升至活動后的86.89%，達到設定目標值。

3.2 品管圈活動實現了舒利迭吸入操作的標準化 科學、合理的護理制度可以對護理人員的日常護理工作起到有效的約束和規范，并提高護理質量[15]。通過品管圈活動，實現了舒利迭吸入操作的標準化，科室建立了標準的操作流程圖和培訓考核標準，專人負責護士的培訓和考核，為管理者提供了質量控制標準，實現了標準化，提高了護理質量[16]。

3.3 品管圈活動提高了圈員的個人能力、團隊凝聚力 有研究顯示，開展品管圈活動后，圈員在個人素質修養、溝通協調能力、自信心、團隊合作能力、品管圈方法掌握程度、積極性及解決問題的能力等方面均較活動前有不同程度的提高[17]。在整個品管圈活動中，圈成員積極查閱資料、閱讀文獻、學習品管圈的方法，發表自己意見，相互溝通、交流，一邊發現問題，一邊分析、解決問題，充當著管理者和實施者的角色[18]，使護士的角色內涵更加豐富，主動參與管理，激勵更多的人參與到品管圈活動中[19]。在整個品管圈活動過程中，圈員們深入病房、科學取證、層層分析、充分溝通，使護士的角色內涵更加豐富，提高了圈員的工作積極性，為以后的護理工作和科研積累了經驗。

4 小結

通過開展品管圈活動，不僅提高了COPD病人舒利迭吸入規范率，降低了COPD病人舒利迭吸入不良反應發生率，還實現了科室舒利迭吸入操作的標準化，也提高了圈員的個人能力、團隊凝聚力。