血液病患者PICC靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)及安全護(hù)理對(duì)策研究

張圓方

經(jīng)外周中心靜脈置入導(dǎo)管（PICC）是一種通過(guò)對(duì)外周靜脈進(jìn)行穿刺后在中心靜脈置入導(dǎo)管的介入方法，該方法臨床上操作簡(jiǎn)便、使用快捷、對(duì)外周血管的刺激性較小以及可長(zhǎng)時(shí)間置留等特點(diǎn)[1]。該技術(shù)臨床上適用于有關(guān)血液病的患者，究其原因在于，血液病患者由于自身疾病的特殊性，需長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)行化療藥物給藥、輸注人血白蛋白和血漿等黏稠度較高的血液制品[2]。但由于PICC屬于侵入性操作，長(zhǎng)期置留過(guò)程中，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)血液病患者如何避免并發(fā)癥產(chǎn)生，規(guī)范護(hù)理操作，對(duì)保障患者安全具有重要的意義[3]。現(xiàn)將我科處置血液病患者PICC風(fēng)險(xiǎn)管理和護(hù)理操作的研究整理總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年4月在我科住院采用PICC的血液病患者68例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組34例患者。對(duì)照組患者主要是在常規(guī)操作采用PICC置管措施，觀(guān)察組患者在實(shí)施置管前對(duì)患者預(yù)先進(jìn)行相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。兩組患者在性別、年齡以及臨床診斷等基線(xiàn)資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PICC置管基線(xiàn)資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞18歲，且＜81歲。全部經(jīng)過(guò)臨床癥狀、體征、病理學(xué)檢查確診且可以進(jìn)行PICC靜脈置管手術(shù)，并進(jìn)行相應(yīng)治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患者若存在以下情況，則不予以納入研究。藥物過(guò)敏反應(yīng)；存在精神疾病；有心臟疾?。环尾考膊。淮┐虃?cè)肢體有血栓栓塞、淋巴水腫、上腔靜脈綜合征等禁忌癥。

1.3 方法 本次研究操作人員全部由具備PICC經(jīng)脈置管資質(zhì)的護(hù)士實(shí)施，經(jīng)過(guò)遴選，最終由2名相關(guān)人員負(fù)責(zé)對(duì)照組和觀(guān)察組患者的PICC置管和日常維護(hù)。①對(duì)照組患者主要采取的是常規(guī)PICC置管操作，以及常規(guī)護(hù)理操作。②觀(guān)察組患者除了在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行之外，還在實(shí)施置管前對(duì)患者進(jìn)行抽血檢測(cè)血常規(guī)，若血常規(guī)出現(xiàn)異常情況，則對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)，待異常指標(biāo)恢復(fù)正常后，予以PICC置管。異常情況主要包括：白細(xì)胞＞100×109/L；粒細(xì)胞數(shù)＜0.5×109/L；血小板＜10×109/L；惡性血液病患者全身營(yíng)養(yǎng)差，人血白蛋白＜25 g/L或持續(xù)高熱未能控制的患者。此外，觀(guān)察組患者除了采取常規(guī)的護(hù)理操作外，還需要根據(jù)患者的日常補(bǔ)液情況，采取不同的封管措施，普通輸液后用預(yù)充式?jīng)_洗器（10 mL生理鹽水）常規(guī)封管，若為營(yíng)養(yǎng)液、血制品前后用生理鹽水沖管，根據(jù)患者病情安排輸液順序，先輸注高滲液體再輸注低滲液體，注意藥物配伍禁忌，避免藥物沉淀發(fā)生。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①并發(fā)癥：并發(fā)癥主要包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、血栓以及局部出現(xiàn)動(dòng)脈損傷等，對(duì)兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行記錄，并比較兩組間是否存在差異。②護(hù)理滿(mǎn)意度：根據(jù)護(hù)理過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題以及患者的反饋，本科自制了護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)價(jià)表，對(duì)入組患者進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查，評(píng)價(jià)總分為100分，獲得的分值越高，表明護(hù)理滿(mǎn)意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本次研究獲得的數(shù)據(jù)通過(guò)Epidata1.10進(jìn)行核查，并采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩獨(dú)立樣本的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對(duì)照組相比，觀(guān)察組血液病患者進(jìn)行PICC置管后，其發(fā)生感染、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管堵塞的情況均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，兩組患者PICC置管后發(fā)生局部性動(dòng)脈損傷、血?dú)庑氐惹闆r的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)安全護(hù)理可有效降低患者感染、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管堵塞與脫落發(fā)病率并發(fā)癥，而對(duì)局部性動(dòng)脈損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥無(wú)影響。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PICC置管后并發(fā)癥的比較（例）

2.2 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度比較 經(jīng)過(guò)治療觀(guān)察后，觀(guān)察組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀(guān)察組患者對(duì)護(hù)理操作比較滿(mǎn)意。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意程度比較 例(%)

3 討 論

血液病患者需要接受長(zhǎng)時(shí)間的化療，其藥物多經(jīng)靜脈進(jìn)行輸注，治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易出現(xiàn)藥物外漏、血管脆性增加、血管壁硬化、血管彈性降低、管壁狹窄等情況，給臨床護(hù)理帶來(lái)極大的難題。外周置入中心靜脈導(dǎo)管是通過(guò)手臂外周靜脈插入的非開(kāi)關(guān)式中期血管通路裝置，因?yàn)樗鼈兙哂休^長(zhǎng)的原位持續(xù)時(shí)間，作為中心靜脈導(dǎo)管的重要替代方式，在血液系統(tǒng)疾病中被廣泛運(yùn)用，受到廣大臨床護(hù)理工作者的喜愛(ài)。但是有學(xué)者對(duì)此提出疑惑，認(rèn)為外周置入中心靜脈導(dǎo)管相較于中心靜脈導(dǎo)管并沒(méi)有較低感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。造血系統(tǒng)疾病俗稱(chēng)血液病，系原發(fā)于造血系統(tǒng)和主要累及造血系統(tǒng)的疾病。許多其他系統(tǒng)有血液方面改變者，只能稱(chēng)為系統(tǒng)疾病的血液學(xué)表現(xiàn)[5]。引發(fā)血液病的原因有很多種，包括化學(xué)因素、物理因素、生物因素、遺傳因素、免疫因素等。出血也是血液病重要臨床表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，如皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫，也可表現(xiàn)為鼻出血、齒齦滲血和月經(jīng)過(guò)多等。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血等。少數(shù)患者可因?yàn)閲?yán)重出血導(dǎo)致死亡。引起出血的原因主要為血管性、血小板的量和質(zhì)的異常及凝血機(jī)制障礙[6]。

研究中發(fā)現(xiàn)，PICC與中心靜脈置管發(fā)生靜脈血栓的可能性相同。因此，在臨床護(hù)理中，結(jié)合血液疾病患者血小板缺乏和凝血功能欠缺情況，每次通過(guò)PICC導(dǎo)管給藥前后，使用10 mL注射器抽取生理鹽水對(duì)導(dǎo)管采取脈沖式封管，使生理鹽水在導(dǎo)管中漩渦式?jīng)_洗，帶走導(dǎo)管內(nèi)殘余藥物和血液，可明顯延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，減少導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生。相關(guān)研究表明，高滲性或高黏稠液體輸注前后用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖管，根據(jù)患者病情合理安排輸液，可有效預(yù)防PICC堵管發(fā)生[7]。

靜脈炎（全稱(chēng)血栓性靜脈炎）是指靜脈血管的急性無(wú)菌性炎癥。PICC雖然取得不錯(cuò)的效果，活動(dòng)性增加也會(huì)刺激血管，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷并導(dǎo)致靜脈炎，目前靜脈炎的發(fā)生率持續(xù)升高[8]。有研究發(fā)現(xiàn)PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率為15.08%，與中心靜脈置管基本相同。操作前指導(dǎo)病人做好穿刺肢體的清潔，在置管和維護(hù)過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌消毒。置管完成后，護(hù)理人員應(yīng)積極指導(dǎo)患者術(shù)后3天內(nèi)要注意避免出現(xiàn)劇烈的運(yùn)動(dòng)，以及頻繁的屈肘等活動(dòng)，以引起置管的脫落等問(wèn)題。除此之外，還要注意形成周期范圍內(nèi)的PICC維護(hù)，形成良性循環(huán)[9]。若臨床護(hù)理過(guò)程中，產(chǎn)生了靜脈炎，可以予以中藥貼敷等操作，從而減輕患者痛苦，提升護(hù)理質(zhì)量。

PICC置管術(shù)后的護(hù)理操作全程由護(hù)士進(jìn)行，由于當(dāng)前對(duì)PICC的相關(guān)適應(yīng)疾病有一定的限制和規(guī)范，但是對(duì)患者自身特定的實(shí)驗(yàn)室檢查并未有詳細(xì)要求和規(guī)范，臨床操作過(guò)程中，血液病患者在PICC置管之后，往往容易出現(xiàn)并發(fā)癥，大大提高了護(hù)理操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。因此，本研究旨在對(duì)符合納入要求的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)，同時(shí)遵循循證醫(yī)學(xué)要求，對(duì)觀(guān)察組患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)，以降低護(hù)理過(guò)程中的難度和風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的安全程度。結(jié)果表明，風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)后的觀(guān)察組患者產(chǎn)生靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓、導(dǎo)管感染的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），其護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀(guān)察組患者對(duì)護(hù)理操作比較滿(mǎn)意。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)對(duì)血液病患者PICC靜脈置管后并發(fā)癥的產(chǎn)生具有較好的預(yù)防作用，同時(shí)能提高臨床護(hù)理滿(mǎn)意度，值得今后在臨床工作應(yīng)用推廣。