標(biāo)準(zhǔn)病人教學(xué)團(tuán)隊(duì)在急診醫(yī)學(xué)臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)查

紀(jì) 忠 談 燚 蘇 琳 鄭傳明 杜召輝

國際醫(yī)療模擬學(xué)會(huì)（SSH）將標(biāo)準(zhǔn)病人（SP）定義為一個(gè)經(jīng)過精心指導(dǎo)，能恒定、精確、逼真地模擬特定案例下患者的扮演者[1]，SP能使有一定經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生無法辨認(rèn)出其真實(shí)身份，同時(shí)能充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見。合格的SP承當(dāng)被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種角色。國外已有較為成熟的SP培訓(xùn)和認(rèn)證體系，SP一般從社會(huì)人士中招募和培訓(xùn)，經(jīng)過考核認(rèn)證后方可參與醫(yī)學(xué)院和住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)和評(píng)估[2]。國內(nèi)SP的多由本單位的學(xué)生或教師承擔(dān)，主要用于各種醫(yī)學(xué)考試和競賽中，如客觀結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化考試、大學(xué)生臨床技能競賽[3]。SP用于急診急救醫(yī)學(xué)教學(xué)和考試鮮有報(bào)道。本科在臨床技能競賽使用SP的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，將有醫(yī)學(xué)背景的SP用于急診急救醫(yī)學(xué)教學(xué)和出科考試中，以期提高教學(xué)效果。本研究對(duì)此進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年3月-12月間蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生共92名為研究對(duì)象。其中男生69名，女生23名，平均年齡（25.2±7.3）歲，有工作經(jīng)驗(yàn)9名，無工作經(jīng)驗(yàn)83名，已婚12名，未婚80名。學(xué)生的知識(shí)背景：已具備一定的理論基礎(chǔ)和臨床技能，通過了本院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考試。

1.2 研究方法

1.2.1 組建教學(xué)團(tuán)隊(duì) 由本課題6名臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的急診醫(yī)學(xué)教師擔(dān)任本次教學(xué)和考試導(dǎo)師組成員。

1.2.2 SP招募與培訓(xùn) SP招募對(duì)象為蚌埠醫(yī)學(xué)院和蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的老師、醫(yī)生、護(hù)士和學(xué)生。為了適應(yīng)不同病案的要求，SP的條件：年齡有跨度：20～65歲；性別有男女；體型有高矮和胖瘦；無結(jié)核、肝炎等傳染病史。SP的培訓(xùn)：首先介紹SP對(duì)醫(yī)學(xué)教育的意義和貢獻(xiàn)，指導(dǎo)SP解讀病案腳本，熟悉自己扮演角色，模擬病案中的體征，在教學(xué)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，按腳本回答醫(yī)生的問診，配合體格。

1.2.3 SP腳本的撰寫 腳本的撰寫忠實(shí)于臨床真實(shí)案例，所選取案例中患者的年齡、性別，就診時(shí)的狀況（手機(jī)拍攝保存）等均按真實(shí)情景撰寫，包括：①SP的化妝（服裝、面色）。②按就診場景、問診過程、體格檢查3個(gè)階段撰寫。③每個(gè)階段按SP的體位、表情、手勢(shì)、語言對(duì)應(yīng)醫(yī)生的語言、體位、手勢(shì)按順序撰寫。

1.2.4 SP教學(xué)和考試過程 教學(xué)過程（以急性膽囊炎為例）：學(xué)時(shí)安排為2學(xué)時(shí)，教學(xué)場景分參與組和討論組，參與組由SP、授課教師及2名學(xué)生組成，場景設(shè)置在候診室或急診候診大廳，40分鐘由SP參與的教學(xué)。觀看討論組為全體同學(xué)，場景設(shè)置在示教室。40分鐘用于反饋學(xué)員們進(jìn)行回顧分析和討論，課程結(jié)束后指導(dǎo)老師總結(jié)學(xué)生在情景模擬場景中處理急救患者的流程和策略。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自編住院醫(yī)師規(guī)培生一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡等。②標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)規(guī)培生職業(yè)能力影響調(diào)查問卷和醫(yī)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病人的期待問卷，由團(tuán)隊(duì)結(jié)合國內(nèi)實(shí)際，參照Alan Dow[4]和Emily L[5]的跨專業(yè)合作能力調(diào)查問卷制定。標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)規(guī)培生職業(yè)能力影響調(diào)查問卷包括價(jià)值觀倫理觀、角色和職責(zé)、專業(yè)溝通、團(tuán)隊(duì)合作4個(gè)維度計(jì)16個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)“贊同”和“不贊同”兩個(gè)選項(xiàng)。醫(yī)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病人的期待問卷，包括對(duì)醫(yī)學(xué)生工作的接納、人際溝通、對(duì)自身權(quán)利的界定及配合與義務(wù)5個(gè)維度計(jì)14個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)“贊同”和“不贊同”兩個(gè)選項(xiàng)。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)病人教學(xué)對(duì)規(guī)培生職業(yè)能力影響 價(jià)值觀倫理觀、角色和職責(zé)、專業(yè)溝通、團(tuán)隊(duì)合作4個(gè)維度中最有影響的條目是：保持個(gè)人能力與職業(yè)范圍相匹配（100%）、認(rèn)識(shí)到自己在知識(shí)和能力上的局限性（100%）、積極傾聽，考慮患者的想法（100%），排序最低的是讓團(tuán)隊(duì)成員參與解決患者的健康問題（92.4%），4個(gè)維度中標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)病人對(duì)學(xué)生職業(yè)價(jià)值觀、倫理觀及角色定位和職責(zé)有巨大的影響（95.7%以上），見表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)病人教學(xué)對(duì)92例醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力的影響 例(%)

2.2 醫(yī)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病人的期待 對(duì)醫(yī)學(xué)生工作的接納、人際溝通、對(duì)自身權(quán)利的界定及配合與義務(wù)4個(gè)維度中贊同率高的選項(xiàng)為：需要保密和隱私的地方及時(shí)告訴接診醫(yī)生（100%）、配合醫(yī)生檢查時(shí)，對(duì)不清楚的地方要核實(shí)和說明（100%）、為醫(yī)學(xué)教育做出奉獻(xiàn)是值得的（100%）。贊同率低的項(xiàng)目：有權(quán)拒絕醫(yī)學(xué)生看病占50.0%，配合醫(yī)學(xué)生的工作而無私奉獻(xiàn)占65.2%，試著接納醫(yī)學(xué)生的不成熟的臨床技術(shù)占70.8%，而愿意承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)病人的學(xué)生只占56.5%，見表2。

表2 92例醫(yī)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病人的期待 例(%)

3 討 論

在醫(yī)學(xué)教育過程中，使用標(biāo)準(zhǔn)化病人有其很多的優(yōu)勢(shì)，如SP可在任何時(shí)間、任何場合采用，特別適合模擬一些緊急醫(yī)療事件和復(fù)雜的、敏感的醫(yī)療環(huán)境，而這些環(huán)境是真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中無法實(shí)現(xiàn)的[6]。急診急救醫(yī)學(xué)教學(xué)不像一些慢性病或手術(shù)前后的病人能看到臨床病人的真實(shí)全貌，急診病人發(fā)病急、臨床處理迅速，再現(xiàn)患者就診狀況和診治過程很難實(shí)現(xiàn)，而使用SP可再現(xiàn)急診患者當(dāng)時(shí)的就診情況，能有效緩解臨床教學(xué)資源的匱乏、避免不必要的糾紛[7]。本研究中選擇急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性尿路結(jié)石發(fā)作等病例，并在相應(yīng)的病例中設(shè)計(jì)了四種以溝通為重點(diǎn)的場景：死亡通知、知情同意、醫(yī)療差錯(cuò)和拒絕治療，以此來提高學(xué)生的病史采集能力、醫(yī)患溝通能力和變通能力。由于SP可以為所有學(xué)生呈現(xiàn)同樣的問題，所以可以公平地評(píng)估被測試者的臨床能力[8]。本研究顯示，SP教學(xué)對(duì)學(xué)生的職業(yè)能力有巨大的影響，如價(jià)值觀倫理觀、角色定位和職責(zé)、專業(yè)溝通及團(tuán)隊(duì)合作等影響率均在90%以上，其中影響力在100%的條目有：保持個(gè)人能力與職業(yè)范圍相匹配、認(rèn)識(shí)到自己在知識(shí)和能力上的局限性、積極傾聽，考慮患者的想法。

使用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)需要消耗更多的人力資源和時(shí)間。國內(nèi)SP往往選擇本單位的志愿者或?qū)W生承擔(dān)SP，薪酬支付低或免費(fèi)友情出場，因而標(biāo)準(zhǔn)病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展緩慢[9]。調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生贊同以下選項(xiàng)的比例為：有權(quán)拒絕醫(yī)學(xué)生看病的占50.0%，配合醫(yī)學(xué)生的工作而無私奉獻(xiàn)的占65.2%，試著接納醫(yī)學(xué)生的不成熟的臨床技術(shù)的占70.8%。而作為醫(yī)學(xué)生愿意承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)病人的學(xué)生只占56.5%。為了發(fā)展和維持SP隊(duì)伍，需要采取相應(yīng)的措施，如專人負(fù)責(zé)SP的定期培訓(xùn)，按學(xué)時(shí)合理使用并及時(shí)給予報(bào)酬，定期舉行SP交流會(huì)和醫(yī)學(xué)相關(guān)講座，提高其工作的價(jià)值感和榮譽(yù)感[10]，以此吸引更多的醫(yī)學(xué)生承擔(dān)SP。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)病人在急癥急救醫(yī)學(xué)教學(xué)具有現(xiàn)實(shí)意義，且在實(shí)際臨床教學(xué)中具有極大的可行性。實(shí)踐證明，本項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)提高急癥急救醫(yī)學(xué)教學(xué)有較高的應(yīng)用價(jià)值，可提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力以及臨床技能。