帕累托圖聯合魚骨圖分析法在重點監控藥品用藥改進中的應用

嵇小彥

隨著我國國民經濟的飛速提升，以及醫療衛生事業的不斷發展，控制醫院醫療費用不合理增長的態勢成為新醫改工作中的關鍵環節，其中藥品費用不合理增長的控制成為重中之重[1]。2015年2月開始，國務院辦公廳、國家衛計委、國家發改委等多個部門相繼發布政策文件，不斷加強輔助用藥、耗材等的使用管理和監測力度，內蒙古、四川、云南、安徽等地已于2018年前發布了重點藥品監控目錄或輔助用藥目錄，直至2019年7月1日，國家衛健委醫政醫管局公布了《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄》（以下簡稱《目錄》），共涵蓋20個品種，為進一步提升優化合理用藥提供政策助力。本院自2019年7月以來，努力貫徹實施《目錄》中的相關政策要求，加強對醫院重點監控藥品的管理。本研究對2018年6月-2019年12月期間重點監控藥品的病歷進行抽樣專項點評，采用帕累托圖分析不合理用藥的類型和因素，并結合魚骨圖分析導致不合理用藥的根本原因，針對這些原因制定并實施整改措施，獲得了顯著成效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 整改措施實施前，從本醫院信息系統（HIS）中隨機抽取2018年6月-2019年6月期間應用《目錄》中公布的重點監控藥品的出院病歷，具體抽取方式如下：本院共涵蓋10種重點監控藥品，分別為：單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液、注射用紅花黃色素、艾迪注射液、奧拉西坦注射液、大株紅景天注射液、丹參川芎嗪注射液、參麥注射液、斑蝥酸鈉注射液、注射用骨肽、注射用骨肽I，每個品種抽取30份相關病歷（即患者在住院過程中使用過1種或1種以上重點監控藥品），共抽取300份出院病歷，由臨床藥師進行點評。整改措施實施后，從HIS中再次隨機抽取2019年7月-2020年7月期間應用《目錄》中公布的重點監控藥品，抽取方式和病歷數量同整改措施實施前。

1.2 病歷點評及評價指標 整改措施實施前，依據《新編藥物學》（第17版）[2]、每種藥品的說明書、相關疾病和藥物的診療指南以及《醫院處方點評管理規范（試行）》，由臨床藥師對這300份病歷進行點評，對重點監控藥品不合理用藥的類型進行歸類統計，主要包括以下幾個方面：是否存在無適應證用藥；用法用量是否合理；藥物劑型選擇或給藥途徑是否合理；是否存在重復用藥；是否存在配伍禁忌；遴選藥品是否合理；是否具有更換藥品的依據；溶媒選擇和配制濃度是否合理。

1.3 影響因素及根因分析 采用帕累托圖分析重點監控藥品不合理用藥的因素類型：計算不合理用藥各類型涉及的病歷數占總病歷數的構成比，依據由大到小的順序排列，并計算累計構成比，以不合理用藥類型作為橫軸，不合理用藥涉及的病歷數作為縱軸，繪制直方圖，再以累計構成比為縱軸繪制折線圖，將兩圖合并成為最終的帕累托圖。以累計構成比0～80%為A類（主要因素），累計構成比81%～90%為B類（次要因素），累計構成比91%～100%為C類（一般因素）。完成帕累托圖分析后采用魚骨圖對重點監控藥品不合理用藥的原因進行根因分析。

1.4 整改措施 依據專項點評結果以及帕累托圖和魚骨圖分析結果，成立重點監控藥品病歷點評小組，通過小組討論制定并實施整改措施。

1.4.1 確定管控目標和指標 依據重點監控藥品不合理用藥的現狀以及《目錄》中的相關政策要求，采用PDCA管理工具，進一步完善重點監控藥品的綜合管理體系，包括臨床應用的監測、點評、公示以及績效考核等多個環節，并得到全院多部門的配合與協調。制訂人均重點監控藥品銷售金額下降30%的目標，并確保重點監控藥品的銷售金額排名退出藥品銷售總金額的前十位。監測指標包括：重點監控藥品的品種數、重點監控藥品銷售金額占藥品銷售總金額的比值，以及人均重點監控藥品銷售金額這3個指標。

1.4.2 完善管控措施 ①納入績效考核：將上述3個指標納入相關人員的績效考核，依據各科室的具體情況與科室主任共同設定這3個指標的目標值，每月進行績效考評。②嚴格把控采購源頭：對于銷售金額排名在前5位的重點監控藥品予以停購處理，通常為3個月，如果再次進入銷售金額排名前5位的藥品則予以永久性停購處理。③加強培訓，提高重視度：依據帕累托圖分析結果，對院內員工加強合理用藥培訓和考核工作，增強員工對重點監控藥品的重視度，提高認知水平，并通過考核促進員工自主學習能力的培養。④加強監督：臨床藥師需定期抽檢病歷進行專項點評，檢查重點監控藥品的不合理用藥情況。

1.5 觀察指標 ①統計整改措施實施后重點監控藥品不合理用藥情況，并與整改措施實施前（2018年6月-2019年6月）進行比較。②計算整改措施實施前后重點監控藥品使用金額在藥品使用總金額中的占比，以及重點監控藥品的人均藥費，比較兩個階段的差異。

1.6 統計學方法 采用Excel 2019和SPSS 20.0統計學軟件對本次調查的數據進行統計與分析，計數資料以百分比表示，整改措施實施前后比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 整改措施實施前重點監控藥品不合理用藥類型分布和魚骨圖分析結果 整改措施實施前，300份病歷中存在重點監控藥品不合理用藥155例，不合理用藥率達51.67%，每種不合理用藥類型如表1所示，其中主要因素為無適應證用藥、用法用量不合理、遴選藥品不合理，次要因素為無更換藥品的依據、重復用藥，一般因素為配伍禁忌、藥物劑型選擇或給藥途徑不合理、溶媒選擇和配置濃度不合理。見表1。魚骨圖根因分析顯示導致重點監控藥品不合理用藥的根本原因包括方法、制度、人員和環境四大要素。

表1 整改措施實施前重點監控藥品不合理用藥類型分布

2.2 整改措施實施前后重點監控藥品不合理用藥情況比較 整改實施后，300份病歷中存在重點監控藥品不合理用藥35例，不合理用藥率為11.67%，顯著低于整改措施實施前的51.67%，差異具有統計學意義（χ2=110.911，P=0.001），各種不合理用藥類型的病歷數均有所減少，整改后無更換藥品的依據成為主要因素之一。見表2、圖1。

表2 整改措施實施前后重點監控藥品不合理用藥情況比較

圖1 整改措施實施后重點監控藥品不合理用藥類型分布的帕累托圖

2.3 整改措施實施前后重點監控藥品使用金額比較 整改措施實施后，重點監控藥品使用金額在藥品使用總金額中的占比以及人均藥費均顯著低于整改措施實施前。見表3。

表3 整改措施實施前后重點監控藥品使用金額比較

3 討 論

本研究對本院使用《目錄》中公布的重點監控藥品的300份出院病歷進行專項點評，結果發現在整改措施制定前不合理用藥率達51.67%，在全國范圍內大致處于中等水平[3-5]，需要引起管理人員的重視。進一步通過帕累托圖的方法分析了重點監控藥品不合理用藥的因素類型，該方法可較為直觀地了解不合理用藥的主要因素和次要因素[6-7]。

研究結果顯示，不合理用藥的主要因素包括三大類，即無適應證用藥、用法用量不合理、遴選藥品不合理，其中主要涉及中藥注射劑、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉等的不合理使用。比如丹參川芎嗪注射液說明書的適應證為閉塞性腦血管疾病，以及其他缺血性心血管疾病，有病歷卻應用該藥治療腰間盤突出癥等，屬于無適應證用藥；單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液對于不同疾病的劑量有所差異，如在急性創傷患者中推薦100 mg/d，2～3周后改為20～40 mg/d，而在帕金森病患中推薦首劑量為500～1000 mg，第2日起為200 mg/d，但是部分病歷中對于不同疾病卻使用了同一種劑量，屬于用法用量不合理。次要因素為重復用藥，同樣主要涉及中藥注射劑，如注射用紅花黃色素與大株紅景天注射液的功效相似，均為活血化瘀，有診斷為冠心病心絞痛的病歷中同時應用這兩種藥物，屬于重復用藥。一般因素為配伍禁忌、藥物劑型選擇或給藥途徑不合理、溶媒選擇和配置濃度不合理，由于中藥注射劑中多為大分子有機物，如果與溶媒配伍不當可出現不溶性微粒，另外還需注意溶媒的pH值問題，應嚴格按照說明書選擇溶媒進行配伍。針對這些不合理用藥類型分布的分析可以掌握現階段本院重點監控藥品使用過程中存在哪些不合理之處，有利于整改措施制定時進行有的放矢。魚骨圖根因分析則進一步顯示了導致這些不合理用藥發生的根本原因[8]，我們發現方法、制度、人員和環境是四大要素，每個要素又包括多個分因素，這些因素相互影響、相互制約，共同導致不合理用藥的發生。

本院在帕累托圖和魚骨圖分析的基礎上，成立了重點監控藥品病歷點評小組，結合本院實際情況，依據相關法則法規、藥品使用指南制定了重點監控藥品使用整改措施，主要包括確定管控目標和指標以及完善管控措施兩大方面，對方法、制度、人員和環境四個因素進行了優化。通過為期12個月的整改后，重點監控藥品病歷點評小組重新對本院應用《目錄》中公布的重點監控藥品的300份出院病歷進行點評，結果發現，整改措施實施后重點監控藥品不合理用藥率為11.67%，顯著低于整改措施實施前的51.67%，各種不合理用藥類型的病歷數均有所減少，說明通過帕累托圖和魚骨圖分析后制定的整改措施成效顯著，有利于有效地控制重點監控藥品不合理用藥情況。進一步對整改措施實施前后，重點監控藥品的使用金額進行比較，結果顯示，整改措施實施后重點監控藥品使用金額在藥品使用總金額中的占比以及人均藥費均顯著低于整改措施實施前，說明該措施在控制不合理用藥的基礎上，使患者的藥品治療費用得到降低，減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，專項點評是重點監控藥品合理用藥改進中的重要措施，是提高醫護人員合理用藥意識和水平的關鍵方法，可發現臨床中的不合理用藥情況，為整改措施的制定和實施提供參考依據。帕累托圖的應用有助于全面了解不合理用藥的類型分布，找出主要因素、次要因素和一般因素，進行分層干預，魚骨圖的應用則有助于深入分析導致不合理用藥的根本原因，從根本上解決導致不合理用藥的源頭，兩者結合可更有利于整改措施的制定和實施，從而顯著降低不合理用藥率，減少藥品使用金額，減輕患者經濟負擔，因此這種分析點評方法值得在重點監控藥品專項點評中推廣應用。