肱橈關節固定在兒童陳舊性孟氏骨折手術治療中的作用

胡子文 管之也 單 晶 李 陽 孫 軍

陳舊性孟氏骨折（Missed Monteggia fracture）由擱置的孟氏骨折轉變而來，而孟氏骨折約占到兒童前臂骨折的1%[1]。擱置時間大于3周的兒童孟氏骨折，尺骨通?；斡?，此時可被定義為陳舊性孟氏骨折[2]。目前陳舊性孟氏骨折的治療方法以手術治療為主[3-4]，為了保持復位后肱橈關系的穩定性，有人使用經皮克氏針固定肱橈關節3周到4周，有人認為不需要使用，因此關于經皮克氏針固定肱橈關節治療兒童陳舊性孟氏骨折的研究仍存在爭議[3-5]。筆者回顧性分析了本院治療的68例陳舊性孟氏骨折患者，分組比較了是否使用經皮克氏針固定肱橈關節后的肘關節Mackay評分、術后影像學Nakamura分級、術后并發癥情況。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月-2020年12月本醫院收治的68例陳舊性孟氏骨折患兒，患兒年齡3～12歲，平均年齡（7.16±2.47）歲。根據手術方式分為觀察組和對照組，對照組患兒采取尺骨近端截骨鋼板內固定+肱橈關節切開復位術，觀察組患兒在同樣手術方法基礎上另行經皮克氏針固定肱橈關節。觀察組30例患兒，末次隨訪時間平均（3.11±0.93）年，男21例，女9例，平均年齡（7.79±2.13）歲，平均手術時間（88.80±33.90）min，擱置時間中位數6個月，骨折Bado分型：Ⅰ型27例，Ⅲ型3例，1例術前合并神經損傷癥狀。對照組38例患兒，對照組末次隨訪時間平均（3.70±1.02）年，男22例，女16例，平均年齡（6.72±2.72）歲，平均手術時間（100.29±33.80）min，擱置時間中位數2個月，骨折Bado分型：Ⅰ型33例，Ⅲ型5例，3例術前合并神經損傷癥狀。觀察組患兒擱置時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒在性別、骨折Bado分型、患側、手術時間方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒術前一般資料比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：陳舊性孟氏骨折，前臂功能受限，影像學檢查顯示尺骨畸形合并肱橈關節異常；年齡≤12歲；患側肢體外傷史距手術的時間≥3周。②排除標準：合并前臂及肘關節其他骨折；病理性骨折；患肢有手術史；先天性運動系統疾病或者先天性前臂畸形及功能障礙。

1.3 手術方法 取仰臥位，全身麻醉后常規消毒鋪巾。取患側肘關節前側入路或后外側入路，打開關節囊，仔細清除肱橈關節之間瘢痕結締組織，還納橈骨頭，簡單修復重建環狀韌帶及周圍組織。采用Henry入路的患者可于尺骨背側近端另作一切口，于尺骨近端（近1/3處）斜行截斷尺骨，根據橈骨近端復位情況來決定尺骨延長長度和成角大小，尺骨截骨兩端用4～6孔接骨板固定，截骨間隙大者予以自體髂骨或同種異體骨植骨，觀察組另行直徑2 mm克氏針經皮固定肱橈關節。兩組患者術后均行肘關節屈曲60°～90°旋后位石膏固定，3～4周后拔除克氏針，術后6～8周拆除石膏，行自主功能鍛煉。

1.4 觀察指標 根據手術方式進行分組，將尺骨截骨合并肱橈關節切開復位患者分為對照組，經皮克氏針固定肱橈關節患者分為觀察組。比較兩組術后影像學Nakamura分級、術后肘關節Mackay評分、術后并發癥。影像學Nakamura分級標準：優，橈骨頭完全復位，無骨性關節炎表現；良，橈骨頭半脫位，有骨性關節炎表現；差，橈骨頭全脫位，計算優良率。根據Mackay評分計算優良率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示并采用兩獨立樣本t檢驗，分類變量采用χ2檢驗，非正態分布的計數資料使用曼-惠特尼U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒擱置時間差異及術后療效評價 觀察組患兒擱置時間長于對照組，差異有統計學意義（z=-2.74，P=0.006）。兩組患兒術后影像學Nakamura分級、肘關節功能Mackay評分優良差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒擱置時間差異及術后療效評價

2.2 兩組患兒術后并發癥情況分析 觀察組患兒中，術后3例發生半脫位，1例發生完全脫位，2例發生橈骨頭輕度壞死，1例釘道感染；對照組患兒中，術后3例發生半脫位，2例發生完全脫位，3例發生骨不連，2例橈骨頭異常增大。見圖1。

圖1 經皮克氏針固定肱橈關節組患兒影像學資料

3 討 論

對于兒童陳舊性孟氏骨折進行早期、積極的手術干預已得到國內外學者共識，尺骨截骨聯合肱橈關節切開復位是最常用的治療方式[2-3]，為了保持復位后肱橈關節的穩定性，有學者報道在此術式基礎上加行肱橈關節克氏針內固定[3-4]。

從我們的患者中來看，對于年齡較大、擱置時間較長、橈骨頭匹配度較差的陳舊性孟氏骨折患兒，即使是尺骨截骨及環狀韌帶重建（ALR）后，橈骨頭能夠穩定繞著肱骨小頭運動，術者還是會給予經皮克氏針固定肱橈關節。Sharon等[5]對30篇文獻600例陳舊性孟氏骨折患者的Meta分析結果顯示，大部分術者行肱橈關節固定僅在橈骨頭無法穩定復位時使用，肱橈關節固定是橈骨頭未得到穩定復位的顯著性預測因素。Song等[4]通過研究發現，如果截骨術后橈骨頭仍易從肱橈關節中脫出，說明其穩定性較差，此時可嘗試性使用肱橈關節克氏針固定術，術后臨床及影像學療效并未因其而受到損害。但有文獻研究認為將克氏針拔除后橈骨頭有可能再脫位[3]。大部分學者在文章中提到對于肱橈關節固定的觀念僅適用于橈骨頭未穩定復位時。我們認為術后骨關節炎及再脫位的發生可能與橈骨頭未穩定復位有關，單純克氏針引起骨關節炎、再脫位發生率上升這一觀點有待商榷。

一般認為陳舊性孟氏骨折的患者年齡越小，受傷到手術的擱置時間越短，手術治療效果越好[4]。在本研究結果中，觀察組患兒較對照組的擱置時間長，橈骨頭形態差別大，肱橈關節匹配度更差，但術后臨床功能評分及術后影像學評級優良率相當，兩組患兒術后療效差異無統計學意義。分析研究結果，對于擱置時間較長的陳舊性孟氏骨折患者，一方面手術處理較擱置時間較短的患者復雜，尺骨畸形較嚴重、肱橈關節匹配度差，肱橈關節穩定性的恢復較困難，術中創傷較大導致術后短期內局部組織高度腫脹，骨間膜張力較高，前臂腫脹消退后石膏松動。另一方面，早期環狀韌帶還納、重建及縫合后軟組織結構未穩定形成，同時長期脫位導致肱橈關節匹配度差，橈骨頭活動度較大，可對新建的軟組織造成破壞，而采用固定肱橈關節的方法很好的規避了這一風險。此外，兒童好動依從性較差的特性等因素使術后早期肱橈關節穩定性建立的門檻較高，特別是對于擱置時間較久的陳舊性孟氏骨折患兒，早期輔以經皮克氏針固定橈骨小頭有利于肱橈關節穩定性。

本研究中觀察組患者中未出現經皮克氏針拔除前脫位，觀察組患兒中，術后3例半脫位，1例完全脫位；對照組患兒中，術后3例半脫位，2例完全脫位。陳舊性孟氏骨折術后再脫位可能與截骨角度及延長不適當相關，也可能與尺橈關節不匹配、橈骨頭與肱骨小頭不匹配等相關。張瑾等[6]認為橈骨頭脫位后，肱骨小頭失去對其塑形能力，從而使橈骨頭變形，包括肥大扁平、外凸、肥大、過度生長，這些情況會顯著影響手術效果。在本回顧性研究中，患者的數量、擱置時間和隨訪時間都有較大差異，還需要進一步的前瞻性隨機研究來評估兒童陳舊性孟氏骨折的最佳治療方案。

綜上所述，對于兒童陳舊性孟氏骨折的手術治療，是否采用肱橈關節固定的總體預后差別不大，但對于擱置時間較久的陳舊性孟氏骨折患者，輔以固定橈骨小頭更有利于肱橈關節穩定性，療效更佳。