內側髕旁入路與經股內側肌入路的全膝關節置換術療效分析

沈 政 余潤澤 喻德富 陳 濤 張 彪 于 水

全膝關節置換術（Total Knee arthroplasty，TKA）為終末期關節疾病最有效的治療方法，但在膝關節置換術后仍有30%的患者出現不明原因的疼痛[1]。可以導致膝關節疼痛的原因有多種，主要包括假體因素、患者因素與手術因素等，手術入路就是手術因素的一個重要方面。

有多種手術入路可以應用于TKA手術，最常用的為前正中切口標準內側髕旁入路，但其切斷了髕骨上股內側肌纖維的止點，破壞了股四頭肌腱完整性，從而降低了髕骨的穩定性[2]。經股內側肌入路為Engh等于1997年提出，通過剝離附著于髕骨遠端的股內側肌纖維，劈開股內側肌，保留髕骨上極的股內側肌腱附著，從而能更好保留股四頭肌腱的完整性，并且有助于充分的手術顯露，同時在某種程度上，也保護了髕骨的血供[3]。本研究回顧分析了50例TKA患者，分別采用經股內側肌入路和標準內側髕旁入路方式，比較不同入路下治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析于2018年10月-2020年12月在本醫院關節外科實施的診斷為膝關節骨關節炎的人工全膝關節置換手術50例，其中21例應用經股內側肌（MMV）入路，29例應用標準內側髕旁 （MPP）入路。MMV組21例患者，男性4例，女性17例，左膝11例，右膝10例；年齡58～84歲，平均年齡（67.8±9.1）歲。MPP組29例患者，男性8例，女性21例；左膝17例，右膝12例；年齡51～84歲，平均年齡（69.1±8.9）歲。兩組患者膝關節側別、性別以及年齡方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術過程 麻醉效果滿意后，患者采取仰臥位，手術側大腿根部安置止血帶。常規消毒、鋪巾，取膝關節前正中切口，切開皮膚、皮下組織，并向內側牽開，顯露出股內側肌。①MMV組：由髕骨內上方4～5 cm處股內側肌中間劈開肌肉全層，向遠端分離，切開股內側部分肌纖維及內側關節囊。②MPP組：在髕骨上方約4 cm股四頭肌腱中、內1/3交界處縱向切開，向遠端分離，在髕骨上緣轉向內側，沿髕骨內上方切開股內側肌附著處，向遠端分離切開關節囊。向外側牽開或者翻轉髕骨，顯露關節腔，清理炎性滑膜，增生骨贅，切除部分髕下脂肪墊，松解關節周圍攣縮韌帶、關節囊，切除半月板及交叉韌帶。應用髓內定位對股骨遠端截骨，髓外定位對脛骨近端截骨。測試屈伸間隙平衡后，止血，沖洗切口，注射雞尾酒藥物鎮痛。植入人工關節假體，應用骨水泥固定，放置引流管，關節腔內注入氨甲環酸1.0 g，縫合切口。

1.3 術后處理 術后第1天開始，每日皮下注射低分子肝素預防靜脈血栓形成，直至出院。預防性應用抗菌藥物頭孢唑林或者頭孢呋辛，于術后24 h內停用。切口引流管于術后24 h內拔除。術后第1天，鼓勵患者進行肌肉舒縮功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉。術后第2天，練習膝關節屈伸活動鍛煉，在家人或者康復人員幫助下，扶助行器下床活動。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料以頻數表示，計量資料以x± s表示。對計量資料先行方差齊性檢驗，方差齊性時，應用獨立樣本t檢驗比較，方差不齊時，應用獨立樣本t'檢驗比較，P＜0.05則表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料及手術相關指標比較 50例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～23個月，兩組患者在性別、年齡、住院時長、手術時長及切口引流量方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者一般資料及手術相關指標比較（±s）

組別 n 年齡(歲)住院時長(天)手術時長(分)引流量(mL)MMV2167.8±9.1 15.1±2.3 87.7±10.3 148.8±36.2 MPP 2969.1±8.9 15.9±1.9 84.6±14.3 134.8±29.6 t -0.491 -1.326 0.856 1.503 P 0.626 0.191 0.396 0.139

2.2 兩組患者手術前、后膝關節功能比較 兩組患者手術前膝關節疼痛評分、活動范圍以及KSS臨床評分的差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1周時MMV組患者的VAS評分略低于MPP組，而MMV組患者的膝關節活動度及膝關節KSS臨床評分略高于MPP組，末次隨訪時MMV組患者的VAS評分，略高于MPP組，其膝關節活動范圍略低于MPP組，但這些差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前、后膝關節功能比較（±s，分）

表2 兩組患者手術前、后膝關節功能比較（±s，分）

注：★KSS（Keen Society Score）臨床評分

組別 n 術前 術后1周 末次隨訪VAS ROM(度) KSS★ VAS ROM(度) KSS★ VAS ROM(度) KSS★MMV 21 6.2±1.2 96.4±13.3 54.2±10.7 5.4±1.2 73.3±18.5 32.9±5.4 1.1±0.9 115.0±15.2 86.0±5.1 MPP 29 6.4±1.0 95.9±15.5 48.5±8.8 5.6±1.4 72.1±15.2 29.9±5.6 1.0±0.9 116.7±13.0 85.9±6.4 t -0.446 0.135 2.070 -0.332 0.265 1.864 0.417 -0.432 0.054 P 0.658 0.893 0.044 0.741 0.792 0.068 0.679 0.668 0.958

3 討 論

TKA的目的是獲得無痛、穩定并具有良好功能的膝關節，而術后不明原因的疼痛，往往是導致患者不滿意的重要原因[4]。不同膝關節手術入路為TKA操作過程的一個重要方面，也是影響TKA術后疼痛的可能原因之一。用于TKA手術的入路有多種，但各有優缺點。標準內側髕旁入路是最常應用的入路方式，最大的優點是手術區域顯露充分，但缺點是破壞了股四頭肌腱，導致術后伸膝裝置力量下降[2]。股內側肌下入路的優點是能保留完整股四頭肌腱和膝內上動脈，有利于維持更好的術后髕股軌跡，但術中顯露不夠充分，可能增加手術時間；術中如過度牽拉，還可能造成術后股內側肌力下降[5]。

經股內側肌入路可看作是對上面兩種手術入路優缺點的平衡，既可能規避完全破壞股四頭肌腱的完整性，又可以有良好的手術顯露。經股內側肌入路的要點主要在于，一方面保留了髕骨內上方股內側肌部分肌纖維的附著處，有利于維持股四頭肌功能和良好髕骨軌跡[6]。另一方面，股內側肌在髕骨內側部分的肌纖維切開，有利于關節腔的顯露，即使是肥胖患者也能適用[3]，并且由于內側血供的保留，也有利于切開處傷口的愈合。有報道[7]，與內側髕旁入路比較，經股內側肌入路可在術后早期獲得更好的關節功能，尤其是膝關節的活動度，這與本研究的結論基本一致。而經股內側肌入路比較，股內側肌下入路可完整保留股四頭肌腱，理論上會有更好術后關節功能，但相關研究認為，在術后早期的膝關節功能改善方面，股內側肌下入路也并沒有明顯優勢[8]。

本研究中，MMV組中的手術時長與術后切口引流量方面都要略高于MPP組，不過，這些差異沒有顯著統計學意義。在術后早期，MMV組的膝關節功能評定方面包括關節疼痛情況、膝關節活動范圍以及膝關節KSS臨床評分，要優于MPP組，這一點與之前的報道有相似的地方[9]，但本研究中兩組之間的差異無統計學意義，可能與手術病例樣本量較少有一定關系。Lechner R等[10]研究認為，經股內側肌入路與內側髕旁入路的遠期膝關節活動范圍和膝關節功能評分是相似的，本研究也得出類似結論，在術后6個月以上的臨床效果方面，比較經股內側肌入路與內側髕旁入路，二者在膝關節疼痛緩解、膝關節活動度以及關節功能改善方面并沒有明顯區別。

綜上所述，TKA過程中，應用經股內側肌入路或者經內側髕旁入路都可對膝關節置換過程提供有效顯露，兩組在早期及中后期的膝關節功能恢復方面并沒有明顯差異。手術醫師可根據自己對不同手術入路的熟悉情況，決定應用何種手術入路方式。