雙期矯治安氏Ⅱ1 錯后側貌改善遠期穩定性的臨床初探

游冬冬，高 萍，邱凱希，嚴章勇

（福建醫科大學附屬福州市第一醫院口腔科，福建 福州，350009）

下頜后縮安式Ⅱ1患者通過功能性矯治器和固定矯治器進行雙期矯治，可獲得滿意的側貌[1,2]，但矯正后若干年的面部軟組織變化，少見報道。本研究通過對Twin‐block矯治器用于下頜后縮安式Ⅱ1雙期矯治后的患者進行5‐9年的隨訪，以側貌軟組織改變為重點，采用拍標準面相照，并用通過鼻下點的TVL線來評價安氏Ⅱ1患者雙期矯治后軟組織變化，試圖研究Twin‐block矯治器雙期矯治這類患者側貌改善的遠期效果，是否可以維持穩定甚至進一步改善這一結論。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從市一口腔科正畸門診2010—2015年就診的雙期矯治結束的安式Ⅱ1錯患者86例中，選取符合以下納入標準的共40例為研究對象（男18例，女22例），年齡10‐13.5歲，平均年齡12.2歲，其中替牙期12例，恒牙早期28例。納入標準：磨牙、尖牙遠中關系，前牙覆蓋＞5mm，擁擠度＜4mm，覆ⅠⅠ～ⅠⅠⅠ度，上頜正?；蜉p微前突,下頜后縮，5°≤ANB≤10°。頭影測量顯示為以下頜后縮為主的骨性Ⅱ類關系，均角或低角，軟組織面型為凸面型。手腕骨片顯示患者處于生長發育高峰期或高峰后期?；颊咝g中術后保持階段配合治療，依從性好。排除標準：顱頜面左右明顯不對稱，顳下頜關節癥狀，接受過正畸治療，夜磨牙癥等不良習慣。矯治計劃為雙期矯治，Ⅰ期用可摘式Twin‐block，ⅠⅠ期用直絲弓固定矯治器。平均治療時間為1年7個月，矯治后面部側貌明顯改善，上下頜咬合關系達到Ⅰ類。矯治結束時拍攝自然頭位下的側面相片。矯治后上頜使用帶斜面導板的保持器，下頜固定保持器保持?；颊咴谛g中以及術后保持階段均配合做口唇肌肉訓練。術后5‐9年予以配合的患者追蹤隨訪，讓其復診時拍攝自然頭位下的側面相片。

1.2 測量與方法

本研究采用標準正畸面像照相器材，在患者面前放置尺度工具，以利于測量照片時計算的放大率為1：1，按照標準拍攝自然頭位下照片[3]。拍照時，患者保持自然頭位，同時采用下頜正中關系位及唇部放松的唇姿勢[4]。

將研究對象資料導入計算機存儲，由同一作者在連續的一段時間內，用CAD軟件對矯治結束時（T1）及矯治后遠期復診（T2）的標準照片進行定點描圖，如圖1所示：鼻下點（Sn）、上唇凹點（SLs）、上唇凸點（ULA）、下唇凸點（LLA）、下唇凹點（LLs）、軟組織頦頂點（Pog’）[3,4]。其中TVL為通過鼻下點（Sn）鉛垂線；使用軟件測量各標志點到TVL的距離作為評價其矢狀向的變化量，每個指標測量2次，取平均值。線距測量項目5項（圖1），角度測量項目2項（圖2）。

圖2 角度測量項目

1.3 統計學處理

將測量結果導入SPSS 21.0軟件，研究患者矯治結束時(T1)以及5‐9年隨訪(T2)的側貌軟組織穩定情況，計算二者間不同測量指標的差值（T2‐T1），與總體均數0（假設不同時期軟組織側貌情況穩定，無變化）比較，進行單樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

40例患者使用Twin‐block矯治器與直絲弓矯治器完成雙期矯治,拍攝矯治結束時，以及矯治后5‐9年隨訪的復診照片，測量統計結果見表1。

表1中可見：與矯治結束時相比，LLA‐TVL，ULA‐TVL，LLs‐TVL，Pog’‐TVL變大，長期觀察變化差值有統計學意義（p＜0.05）。SLs‐TVL，Sn‐ULA與TVL的夾角，Pog’‐LLA與TVL的夾角均變小，特別是Pog’‐LLA與TVL的夾角變小更明顯，長期觀察變化差值有統計學意義（p＜0.05）。

表1 面部軟組織側貌測量結果

典型病例1，男性，13歲，側貌為下頜后縮，雙側磨牙關系為遠中尖對尖，雙側尖牙為遠中關系，覆蓋7mm，覆Ⅲ度，治療過程采用Twin‐block矯治器，全天24小時戴用九個月；然后用直絲弓矯治器治療九個月，上下頜咬合關系達到Ⅰ類。矯正后上頜用帶斜面導板的保持器，下頜為舌側固定保持器，繼續戴用3年?；颊咝g中以及術后保持階段配合做口唇肌肉訓練。在治療結束時以及治療后8年，均拍攝標準面相照片（圖3圖4）。遠期觀察患者面部下1/3軟組織側貌，不僅保持穩定而且有略向前下生長的趨勢，從而使面部側貌更加協調。

圖3 典型案例1 矯治結束時照片

圖4 典型案例1 矯治結束8 年后照片

3 討論

近年來隨著患者對面型改善和面部協調的要求提高，患者矯治后面部軟組織的變化越來越受到臨床醫生及患者的關注，面部軟組織研究正成為正畸領域研究的熱點，獲得協調的唇部外形是錯畸形的矯治目的之一。軟組織測量技術的研究和發展在顱頜面特征的觀察、臨床診斷、治療計劃的制定和療效的評價中，有非常重要的意義。而評價軟組織側貌的手段，包括直接觀察和通過照片[5]以及X線頭顱側位片[6,7]等。作為溝通交流和不同時期患者面部變化對比，患者面部側面相片則是最簡捷直觀的一種評價方法。人的側貌是由若干美學元素按一定比例組成的和諧結構，在標準條件下拍攝出的高質量照片比x線片更能詳細體現面部的每個美學元素，數碼照相所提供的患者顴部高拱、面頰部豐滿與否以及鼻、唇、頦部軟組織外形等信息也會為患者側面美貌評判提供更多依據，以利于醫患溝通以及臨床診斷。同時數碼攝影技術的出現，照片記錄以其方便快捷，便宜，軟組織結構顯示清楚、無輻射等諸多優點而深受醫生和患者的喜愛。臨床上常用照片作為資料保存，以便直觀比較治療前后的面部變化，而且在數字化照片上利用計算機軟件可以很方便地進行定點測量。因此，照片分析在人體側貌測量中有很多優勢。

Arnett醫生認為通過鼻下點的自然頭位鉛垂線（TVL）作為參考平面，可以更客觀地評價上唇及頦唇線的變化[8]。本研究的方法是通過鼻下點Sn點的鉛垂線（TVL）來評價上唇凹點SLs，上唇凸點ULA，下唇凸點LLA，下唇凹點LLs，軟組織頦頂點Pog’的水平距離。但這五個點的線性測量只代表了水平矢狀方向，而垂直方向生長等因素亦會影響患者的側貌評估，因此對面部側貌的分析可以采用線距和角度相結合的方法進行。對側貌分析采用角度測量法，其優勢在于所測角度的大小不會因圖片的放大而發生變化，同時角度測量可以反映不同結構之間的相對關系以及各測量點之間的相對位置，為美學分析提供便利。臨床觀察中，我們發現以TVL作為參考的軟組織側貌美學評估中有兩個角度較敏感，因此我們設定了這兩個角度，測量鼻下點Sn點到上唇凸點ULA連線與TVL的夾角，下唇凸點LLA到軟組織頦頂點Pog’連線與TVL的夾角。

新設定的兩個夾角不同于軟組織美學三角，它們是以上五個點與TVL鉛垂線線性測量的補充，由于面部水平向和垂直向的線距變化而產生的面部側貌美學變化的效果，單純用線距測量來表達是不夠的,它們能以TVL為參考線反映出上唇的變化和下唇頦部連線的變化，對面下1/3軟組織側貌的變化評估，有一定參考價值。在本研究中，由于是觀察下頜數年后的變化，因此，下唇凸點LLA到軟組織頦頂點Pog’連線與TVL所構成的角，可作為下頜位置變化的參考指標。

Twin‐block對下頜后縮安氏Ⅱ1錯患者有滿意的療效，它可適用于青春期迸發期[9,10]和青春發育期以后的年輕人[11]，經不拔牙固定矯治調整及保持，上下頜咬合關系達到Ⅰ類，側貌改善明顯，效果穩定。有學者認為后牙區穩定的中性尖窩鎖結關系，一方面穩固了后移的上頜骨，同時使前置釋放的下頜處于比較穩定的位置[12]。

另外，口面肌肉功能訓練對于安氏Ⅱ1錯的早期矯治是有效的[13‐15]。唇肌功能訓練可以顯著改善上、下前牙前突，同時對下頜的生長發育方向也有一定的良性引導作用[16]。在臨床上同時進行上下唇功能訓練，比如閉唇訓練可增強閉唇肌力量，與導下頜向前以建立合適的上下前牙覆覆蓋構成協調的內外平衡。本研究中SLs‐TVL變小，LLA‐TVL、LLs‐TVL、Pog’‐TVL變大，長期觀察變化差值均有統計學意義。說明了上唇凹點以及下頜軟組織各標志點，在經過雙期矯治以后上頜控制以及釋放下頜生長所達到改善的面形，在長期觀察中得以維持。上下頜穩定的咬合關系、恰當的上下切牙覆覆蓋和切導引導，使得患者矯治后面部側貌長期觀察基本上穩定。

臨床上很多因素都能影響側貌軟組織的變化，牙齒的改變，骨骼的改變，肌肉的緊張度與軟組織的厚度都會影響到側貌軟組織改善。側貌軟組織生長發育主要變化為：唇漸直立，突度減少，軟組織覆蓋的厚度及長度增加。軟組織側貌突度雖在一定程度上受骨骼結構的影響，但主要影響因素還是軟組織的覆蓋厚度[17]。上下唇的長度在生長發育期都有增長，可持續到18歲以后；上唇的厚度在青春期都有不同的增長，特別是男性在18歲以后還有繼續增長的趨勢。下唇厚度男性在18歲達最大，而女性在13歲時達最大[18]。特別是女性在青春期時唇的厚度達到最大，之后逐漸下降。唇以及其他面部軟組織，隨著年齡的增長而下垂。本研究中ULA‐TVL變大，說明上唇凸點往前移，但上唇的長度也還會增加，所以Sn‐ULA的連線與TVL的夾角變小，長期觀察變化差值有統計學意義。Twin‐block應用于下頜后縮Ⅱ1錯的年輕成人，其矢狀關系得到明顯改善，咬合關系達到Ⅰ類，側貌改善明顯，經不拔牙固定矯治調整及保持一年以后，效果穩定[11]。

顱頜面復合體在人的一生種都在動態發生著變化，而成人之后，面部的軟組織變化量很小。頦部的生長女性到16歲，男性到20歲左右生長才基本完成，增長最大的是頦部聯合部矢狀移位。男性在18歲以后，下頜骨、鼻部以及頦部還有一定程度的增長。男性在17歲到20歲，20到25歲，下頜骨都會在以垂直向為主和向前旋轉，女性向后旋轉[18]。

另外有研究表明，對于生長發育成熟的大鼠，只要不斷的前伸下頜，也能刺激大鼠髁突發生適應性生長改變，使下頜骨長度增加[19]。下頜前導型功能性矯治器的戴用時間是影響其療效的重要因素，因為只有髁突持續性的負荷應力變化，才有可能帶來下頜長度實質性的增加，進而改善上下頜骨矢狀關系不調[20]。

而前導的下頜骨能否牢固穩定在新的位置，取決于兩個條件，一是髁突的增生性改建，二是后牙在Ⅰ類框架下的咬合鎖結。其中前者是核心條件，下頜前導釋放引起的牽張力導致髁突增生性改建，其主要作用是支撐新的下頜骨位置長期穩定[21]。因此，長期的下頜前導維持使得髁突有所改建，進一步穩定其側貌，同時，由于頦部的生長及下頜垂直向潛在生長使得側貌外形進一步改善。對于生長停止期的病例，通過重啟髁突軟骨內成骨生物學路徑，刺激髁突生長，協調盤‐突‐窩關系，使前導的下頜骨穩定在新的位置，從而有效改善面形美觀[21]。由于髁突在前伸位置的改建從而減少了雙重咬合出現的可能性，從另一個角度講，即增大了患者側貌改善后的穩定性。

本研究中LLA‐TVL，LLs‐TVL，Pog’‐TVL變大，下唇凸點，下唇凹點及頦頂點往前移，長期觀察變化差值有統計學意義（P＜0.05）。SLs‐TVL，Sn‐ULA與TVL的夾角，Pog’‐LLA與TVL的夾角均變小，特別是Pog’‐LLA與TVL的夾角變小更明顯，說明上唇有變直，頦部有進一步向下向前，長期觀察變化差值有統計學意義（P＜0.05）。雖然下唇凹點與頦頂點都有輕微向前，但下頜高度同時的增加使得下唇最凸點到頦前點連線與TVL交角變小更明顯，這樣就使得面下三分之一側貌更協調美觀。

從結果與統計的數據來看，在合適的時機對有適應證的安氏Ⅱ1患者使用Twin‐block矯治器及固定矯治器進行雙期矯治，在取得穩定的上下頜咬合關系、合適的上下前牙覆覆蓋和切導關系，以及不斷閉唇訓練的情況下，可以獲得長期的穩定側貌。對于安氏Ⅱ1患者的早期治療，認真正確地堅持做口面肌功能訓練很重要，患者的依從性是治療的關鍵[22]。同時，保持器附有斜導長期保持及持續的口唇肌肉功能訓練以后，下頜頦部有向前向下生長的趨勢，在青少年時期乃至18歲以后仍有生長的潛能，只是變化較少，但面下三分之一的軟組織能夠進一步改善，使面部外形更協調。唇部的長度和厚度在16歲以后仍有變化，通過唇肌訓練，能夠進一步完善上下唇的外形，頦唇溝變得柔和，側貌協調。

綜上所述，在臨床上對于安氏Ⅱ1錯患者，在適當的時機選取合適的適應證，及時行Twin‐block雙期矯治后，取得好的上下頜咬合關系及堅持口唇肌訓練，可獲得長期的穩定側貌，乃至成人以后仍有生長的潛能，面下三分之一的軟組織能夠進一步改善，使患者的面部側貌外形更協調，從而減少固定矯治時拔牙的機率，避免了一些邊緣病例正頜手術的可能。但對于該類患者軟組織形態及位置的長期穩定性研究，尚需結合影像學及咬合和關節等硬組織對軟組織影響等因素，作進一步深入研究。