淺析用陰陽平衡理論解釋銀屑病細胞調控及免疫反應

侯藝涵 季云潤 王曉旭 王思晴 丁姍姍 張廣中

銀屑病，中醫稱之為“白疕”，是以紅斑鱗屑為主要表現的慢性炎癥性自身免疫性疾病。從古代醫家將其病因病機歸結為血分燥熱，到現代趙炳南、張志禮等名老中醫提出血熱、血燥、血瘀三大證型，中醫對銀屑病的陰陽辨證多責之陽盛陰虛，陰陽失衡貫穿銀屑病發生發展的始終。《素問·陰陽應象大論篇》對陰陽平衡學說提出概述：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”萬事萬物都存在著陰陽對立統一的兩方面，健康人中平和之象即為陰陽平衡，疾病發生發展的根本即為陰陽失衡，治愈疾病的根本在于陰平陽秘，病變無窮，皆不外陰陽，知病所由生，而直取之乃為其治。陰陽平衡學說一方面可以宏觀闡明人體生理活動及病理改變，從而指導臨床辨證施治；另一方面也可以詮釋微觀細胞、免疫炎癥等銀屑病內在病理機制，從而為治病必求于陰陽提供多方位理論支持。

1 銀屑病之于陰陽平衡層面總以陽盛陰虛為概括

正常狀態下陰陽處于此消彼長的動態平衡中，當陰陽變化超出正常的范圍即可導致疾病的發生發展[1]。故《素問·陰陽應象大論篇》提出：“察色按脈，先別陰陽。”陰陽作為八綱之首，對疾病的診療起到提綱挈領的作用。

銀屑病是一種以紅斑、鱗屑、浸潤為主要表現的皮膚病，趙炳南先生將其臨床證型分為血熱證、血瘀證、血燥證，從血論治貫穿診療始終。3種證型于陰陽層面均可概括為陽盛陰虛，血熱證多為情志內傷，氣機郁滯，日久化火，熱入營血而致急性發展的點滴狀鮮紅色紅斑鱗屑皮損。其皮損色澤鮮明、快速擴大、鱗屑生長活躍等特點均屬于陽，臨床常伴見口干舌燥、心煩易怒、大便干均為陽盛傷陰，無以濡養。血瘀證多為陽熱耗傷陰血，煉血為瘀，阻滯經脈，氣血瘀滯。皮損多為暗紅色，經久不愈，陰陽對立制約超出既定限度表現為陽盛傷陰并形成血瘀等病理產物。血燥證多為銀屑病日久，陽盛傷陰之象更為明顯，陰血虛耗，氣血失和，化燥生風而致肌膚失養。皮損鱗屑肥厚，伴見口干咽燥均為陽盛日久，陰液耗損。可見陰陽平衡理論在銀屑病宏觀臨床表現層面多概括為陰盛陽虛。

2 陰陽平衡理論與銀屑病細胞調控有理論上的相關性、相似性

細胞狀態變化與陰陽平衡理論相對應，細胞增殖與凋亡均是趨于運動、趨于變化的，屬于陽。細胞維持穩定狀態是趨于靜止、趨于穩定的，屬于陰。正常皮膚細胞增殖與凋亡速度保持動態平衡，即細胞調控處于陰陽平衡穩態。研究發現，銀屑病皮損處角質形成細胞存在生長周期縮短、凋亡速度增加及過度增殖的現象[2]。皮損處角質形成細胞增殖與凋亡均處于過度狀態，這種快速變化的病理狀態在陰陽平衡理論中對應于陽盛陰虛。而在治療銀屑病時，改善角質形成細胞增殖和凋亡狀態，即恢復陰陽平衡狀態，是治療銀屑病的重要途徑。其中B淋巴細胞瘤2基因(B-cell lymphoma-2, Bcl-2)、活性半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶3(caspase-3)、調亡抑制基因(survivin)是細胞凋亡過程中重要的調控基因，其平衡穩態是控制銀屑病的重要途徑。caspase-3、survivin/Bcl-2的失衡是銀屑病發生發展的重要原因，總以表現為caspase-3、survivin表達上調(陽盛)與Bcl-2表達下調(陰虛)。可見陰陽平衡理論與銀屑病微觀細胞調控層面具有相關性、相似性。銀屑病通過臨床表現辨證多為陽盛陰虛，其微觀細胞層面過度活躍的細胞增生凋亡進程也可對應于陰陽平衡理論中的陽盛陰虛，可見陰陽平衡理論貫穿銀屑病的發生發展及治療始終。

2.1 caspase-3、survivin/Bcl-2穩態失衡與銀屑病陽盛陰虛相對應

角質形成細胞的快速增殖與凋亡、生存期縮短導致銀屑病表皮的過度增生狀態。其中caspase-3、Bcl-2、survivin是細胞增殖、凋亡信號調控中的3個關鍵基因。caspase-3具有促進細胞凋亡的作用，survivin具有促進細胞增殖的作用，Bcl-2具有抑制細胞凋亡的作用。在健康人體內caspase-3、survivin與Bcl-2的表達維持動態平衡以保證細胞的正常生存周期。

陳靜[3]、高奎斌等[4]研究證實銀屑病患者局部皮損及周圍正常皮膚中caspase-3含量明顯升高，角質形成細胞凋亡明顯增多。Batinac等[5]通過檢測對比90例正常皮膚與銀屑病皮損區Bcl-2的表達水平，證實銀屑病皮損區Bcl-2的表達明顯降低(P<0.05)。以上研究均證實在銀屑病患者體內caspase-3、survivin基因的表達明顯上調，Bcl-2基因的表達明顯下調，使得角質形成細胞凋亡異常快速，表皮過度增生，加速細胞生殖凋亡進程，縮短細胞生長周期，最終導致銀屑病皮損形成。

caspase-3、survivin基因的表達促使快速的、趨于運動的、趨于變化的病理表現,對應于陽。而在穩態平衡的另一邊，Bcl-2基因的表達可延長細胞的生存期以使細胞維持穩定狀態，這種緩慢的、趨于靜止、趨于穩定的對應于陰。在銀屑病細胞調控的微觀層面，對應于“陽”的caspase-3、survivin基因過度表達，以及對應于“陰”的Bcl-2基因表達抑制，與銀屑病陽盛陰虛的陰陽辨證高度相似。

2.2 細胞調控基因caspase-3、survivin和Bcl-2具有陰陽相互制約、互根互用的特性

在健康人體內caspase-3與Bcl-2對立制約，caspase-3和Bcl-2可互為上游調控機制，具有相互制約和約束的生理特性，動態維持體內正常的細胞周期，這種具有陰陽對立制約性質的平衡符合陰陽平衡理論。

潘越江等[6]研究發現Bcl-2基因轉染組小鼠心肌凋亡細胞顯著減少的同時，caspase-3的活性也顯著降低。據此推斷Bcl-2可能對下游caspase-3的表達具有抑制作用, 參與caspase-3活性的調節。Bcl-2可通過與Bax形成異源二聚體、引起細胞核谷胱甘肽積聚等途徑阻斷cyt-c的釋放，從而抑制caspase-3的活化，抑制細胞凋亡進程。與此同時，Kirsch等[7]在細胞凋亡提取物中檢測出Bcl-2的剪切片段，但在對其進行caspase-3免疫清除后發現Bcl-2未被剪切。此項研究表明caspase-3也可作為Bcl-2的上游調控機制，通過剪切Bcl-2蛋白的N端可變環區制約Bcl-2的表達，加速細胞凋亡進程。caspase-3和Bcl-2相互制約符合陰陽平衡理論，以保證細胞凋亡處于協調平衡狀態，即陰陽調和。

隨著對Bcl-2和caspase-3在細胞凋亡信號傳導過程中相互作用研究的進一步深入，證實Bcl-2和caspase-3不但對立制約，更互為根本。Bcl-2可作為caspase-3的直接底物作用于caspase-3的下游，馮立民等[8]發現Bcl-2是活化的caspase-3的底物之一。而caspase-3為Bcl-2所用的觀點尚未有明確的研究支持。與此同時，survivin和Bcl-2基因具有相似的啟動子序列調節，兩者表達呈正相關。細胞調控基因caspase-3、survivin和Bcl-2的這種相互制約、互根互用的特性與陰陽對立統一的根本特質相符合。

2.3 治療前后caspase-3、survivin和Bcl-2的變化符合陰陽平衡理論

治療前銀屑病患者體內caspase-3、survivin基因表達過度(陽盛)，Bcl-2基因表達降低(陰虛)，從而陰陽失衡以致皮損形成。而通過藥物、紫外線等治療后患者體內caspase-3、survivin基因表達下降(抑陽)，Bcl-2基因表達上升(助陰)，從而達到陰陽平和，以平為期，治愈疾病的目的。

秦蘭英等[9]通過研究證實銀屑病皮損中caspase-3與survivin的表達均明顯上調，且通過阿維A聯合窄譜中波紫外線治療后，皮損處caspase-3(T=22.83，P=0.000)與survivin(T=16.76,P=0.000)的表達明顯下調。caspase-3和survivin在銀屑病皮損處的表達明顯上調，導致局部細胞快速增殖、凋亡，使細胞快速變化，銀屑病患者體內陰陽失衡，陽過盛。經過治療后皮損緩解，此時皮損中caspase-3及survivin明顯下調。

Adi?en等[10]應用卡泊三醇治療銀屑病6周后發現皮損中Bcl-2陽性表達率明顯升高。秦蘭英等[9]也得出相似的結論，研究表明尋常型銀屑病皮損中Bcl-2表達明顯降低(T=39.884，P=0.000)，且通過阿維A聯合窄譜中波紫外線治療后，皮損處Bcl-2表達明顯上調(T=14.39，P=0.000)。Bcl-2在銀屑病皮損處的表達明顯下調，導致局部細胞生存周期縮短，無法維持穩定狀態，即為陰虛。

治療疾病的根本是“陰平陽秘，以平為期”，對應于抑制caspase-3、survivin基因的過度表達(抑陽)，提高Bcl-2基因的表達(助陰)，以此達到caspase-3、survivin/Bcl-2穩態，即陰陽平衡的穩定狀態。

3 陰陽平衡理論與銀屑病高炎癥反應有理論上的相關性、相似性

除細胞調控異常外，局部高炎癥反應也是導致銀屑病皮損維持的重要原因之一。炎癥反應可導致局部皮損顏色鮮紅、皮溫升高，促炎因子過度分泌及炎癥細胞聚集是銀屑病皮損形成的重要原因。促炎反應是溫熱的、運動的、彌散的、亢進的，屬陽；抑炎反應是寒冷的、靜止的、凝集的、抑制的，屬陰。促炎反應明顯高于抑炎反應是銀屑病陰陽失衡的關鍵，即陽盛陰虛。促炎通路包括白細胞介素(interleukin,IL)-12/輔助性T細胞(helper T cell,Th)1軸和IL-23/Th 17軸，屬于陽。抑炎通路包括IL-4/Th-2軸和轉化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)/調節性T細胞 (regulatory T cell, Treg)軸，屬于陰。其中Th1/Th2、Th17/Treg兩組抗炎抑炎的穩態平衡均符合陰陽平衡理論。

3.1 Th1/Th2穩態失衡與銀屑病陽盛陰虛相對應

Th1細胞具有很強的促炎作用，其分泌的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ)促使角質形成細胞過度增殖，導致局部皮損肥厚，并且進一步促進其他促炎細胞因子釋放，形成高炎癥放大級聯反應[11]。Th1細胞的促炎作用屬陽，具有運動、亢進的特征。Th2細胞通過分泌IL-4、IL-10起到抑制局部炎癥的作用，因其具有靜止、抑制的特征故屬陰。Th1/Th2穩態平衡符合中醫陰陽平衡理論，多項研究證實銀屑病患者體內存在Th1/Th2失衡，Th1細胞的促炎高表達與Th2細胞的抑炎低表達是銀屑病發生發展的重要環節[12-13]，即陽盛陰虛。

3.2 Th1和Th2細胞之間存在同根同源、相互轉化、對立制約的陰陽特性

Th1和Th2細胞同源于CD4+T細胞(Th0)，CD4+T細胞在IL-12的誘導下分化成Th1細胞，在IL-4的誘導下分化成Th2細胞[14]，符合同根同源理論的陰陽特性。Th1和Th2細胞均從CD4+T細胞極化而來，但在不同信號轉導和轉錄激活因子可實現相互轉化，即符合相互轉化必須具備一定的條件方能發生的陰陽特性。Th2細胞分泌的IL-4和IL-10一方面可以抑制CD4+T細胞分化為Th1細胞，另一方面可以抑制TNF-α、IFN-γ等促炎因子生成[15]，同時，Th1細胞通過分泌多種細胞因子抑制Th2細胞的分化進程，符合對立制約的陰陽特性。銀屑病患者陰陽消長失衡超出生理限度，具體表現為Th1細胞促炎作用遠高于Th2細胞抑炎作用，陽盛陰虛從而導致銀屑病的發生發展。

3.3 Th17/Treg穩態失衡與銀屑病陽盛陰虛相對應

Th17細胞分泌IL-17、IL-6、IL-22等促炎因子[16]，促進局部炎癥發生，屬陽。Treg細胞具有顯著的免疫抑制作用，通過分泌IL-4、IL-10、TGF-β等抑制自身炎癥反應，屬陰。Th17/Treg失衡是近期銀屑病病理機制的研究熱點，該穩態失衡已被證實在自身免疫性疾病、感染性疾病等炎癥性疾病中發揮重要作用[17]。研究表明銀屑病患者體內Th17細胞促炎高表達，而Treg細胞抑炎低表達，且銀屑病血熱證患者體內Th17/Treg失衡最為嚴重，即陽盛陰虛最為嚴重[18]。血熱證對比其他血瘀證和血燥證具有明確的皮損顏色鮮紅、皮疹快速擴大、鱗屑生長活躍的陽的屬性，這與中醫辨證銀屑病3證分型中血熱證陰陽失衡最為吻合[19]。近期有研究表明陰陽失衡可以準確對應與Th17/Treg穩態失衡[20]。

3.4 Th17和Treg細胞之間存在同根同源、相互轉化、對立制約的陰陽特性

Th17和Treg細胞均源自于Th0細胞，在不同的細胞因子誘導下分化而成[21]，符合同根同源理論的陰陽特性。Treg 細胞在IL-6、IL-1β、IL-23或者只有IL-6信號的環境中很容易分化為Th17細胞[22]。同時，Th17細胞在TGF-β的環境下，能通過Smad 3途徑向調節性1型T細胞(regulatory T cell 1,TR1)轉化[23]。Th17和Treg細胞在細胞因子的作用下具有互相轉化的陰陽特性。Treg細胞的聚集釋放大量IL-4和IL-10以限制 Th17 細胞過度活化，同時Th17細胞釋放的促炎因子也會抑制Treg細胞的分化[24]，符合對立制約的陰陽特性。

3.5 治療前后Th1/Th2、Th17/Treg平衡的變化符合陰陽平衡理論

銀屑病患者體內存在Th1、Th17細胞的促炎高表達(陽盛)，Th2、Treg細胞抑炎低表達(陰虛)，經過涼血活血中藥“熱者寒之”治療后，有效緩解患者體內陽盛陰虛的病理狀態，用寒涼藥以治其陽熱可以明顯抑制Th1、Th17細胞分化，從而恢復Th1/Th2、Th17/Treg平衡。

趙京霞等[25]研究發現,涼血活血類中藥通過降低IL-23/IL-17軸相關細胞因子蛋白和mRNA表達水平,并抑制Th17細胞分化轉錄因子RORγt mRNA的表達改善銀屑病模型小鼠皮損情況。孫少馨等[26]研究發現經過涼血解毒治療后，銀屑病患者體內Th2水平均顯著升高，Th1水平顯著降低。通過熱者寒之的治法治則恢復陰平陽秘的陰陽動態平衡狀態。治療后Th1/Th2和Th17/Treg也歸于平衡，可見治療前后Th1/Th2、Th17/Treg平衡的變化符合陰陽平衡理論。

4 小結與展望

陰陽平衡理論提出，在正常的生理活動中，興奮和抑制、亢進和減退等都是互相拮抗的，并保持著相對的動態平衡。銀屑病臨床分以熱證、陽證最為常見。目前對其復雜病理機制的研究多聚焦于caspase-3、survivin/Bcl-2、Th1/Th2及Th17/Treg三組穩態失衡，總以運動的、溫熱的、亢進的陽證為主導以致陽盛陰虛，臨床多種涼血活血潤燥中藥通過調整人體陰陽達到治療銀屑病的目的，其內在的作用靶點可能是恢復caspase-3、survivin/Bcl-2、Th1/Th2及Th17/Treg三組穩態平衡。本文為研究中醫藥治療銀屑病的機理提供創新思路，從而擴充臨床應用范圍，為中醫藥防治銀屑病提供借鑒。