補腎益氣除濕方治療免疫球蛋白A腎病氣陰兩虛夾濕熱證36例

王湘 陳麗華 陳仁銘

免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)腎病的主要病理特征為以IgA為主要免疫復合物在腎小球系膜部位沉積，導致腎小球系膜增生[1]。IgA腎病是我國常見的原發性腎小球病變，對腎病的發病機制、臨床治療進行深入研究，制定及時有效的治療方案，已成為迫在眉睫的研究熱點[2]。中醫認為IgA腎病早期的實證多以風熱毒邪、瘀血阻滯、濕濁化熱為主，日久耗傷正氣，出現氣虛，正虛無力固攝，耗損陰液，出現陰虛，氣陰虧虛則濕濁、熱毒更重，逐漸導致患者氣陰兩虛，日久虛實錯雜[3]。而現代人常過食肥甘之品，濕熱內生，與環境濕熱相結合，導致患者濕熱內蘊。濕熱重濁黏膩，導致三焦阻滯，三焦氣化失常可引起水氣不化，停滯蓄積，氣機郁滯，水火無法循環周流，腎絡壅滯，迫血妄行，出現血尿、蛋白尿等癥狀。日久血瘀熱壅，腎絡瘀滯，息以成積，出現腎小球硬化等癥狀[4]。IgA腎病的多種表現符合氣陰兩虛夾濕熱證的特點，故本研究運用補腎益氣除濕方治療IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證，以期獲得滿意療效，結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年3月至2020年3月恩施土家苗族自治州中心醫院收治的75例IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者。按照隨機數字表法將所有患者分為2組。治療組37例，脫離1例，剩余36例，其中男23例，女13例，年齡23～71歲，平均(40.28±9.13)歲，病程0.5～4年，平均(1.93±0.42)年，LEE分級分為Ⅱ級10例、Ⅲ級15例、Ⅳ級11例。對照組38例，脫離2例，剩余36例，其中男21例，女15例，年齡24～70歲，平均(40.03±9.41)歲，病程0.5～4年，平均(1.81±0.48)年，LEE分級分為Ⅱ級13例、Ⅲ級13例、Ⅳ級10例。兩組資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施均經恩施土家苗族自治州中心醫院倫理委員會批準(備案號：ES20170109)。

1.2 診斷標準

西醫滿足《IgA腎病的診斷、辨證分型和療效評定(試行方案)》的IgA腎病診斷標準[5]，腎活檢結果顯示系膜基質增多、彌漫性系膜細胞增生，局灶性、節段性分布，有免疫復合物沉積。

中醫符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中的氣陰兩虛夾濕熱證的診斷標準[6]，主癥為腰膝酸軟、全身浮腫、神疲乏力，水腫，胸腹水、腕悶納呆；次癥為自汗盜汗、咽部紅腫、大便干澀、小便赤黃，舌紅苔黃膩，脈濡數。

1.3 納入標準

(1)均符合中醫及西醫的診斷標準；(2)獲得患者簽訂的知情同意書；(3)臨床資料完整。

1.4 排除標準

(1)近1個月內有過激素、抗生素等相關治療；(2)病毒相關性腎炎、狼瘡性、紫癜性腎炎等繼發性IgA腎病；(3)全身主要的器官組織功能不全；(4)合并其他部位的感染性病變；(5)易過敏體質；(6)自身免疫系統、內分泌系統病變；(7)加入其他藥物試驗。

1.5 脫落標準

(1)多種原因導致失訪者；(2)治療期間發生不良反應需改變治療方案；(3)主動要求退出本試驗；(4)未按規定用藥影響療效判定。

1.6 治療方法

對照組：進行西醫常規藥物治療，口服貝那普利(鹽酸貝那普利片，5 mg/片，北京諾華制藥有限公司，批號：20170118、20180727、20190516、20200324)，每日1次，每次20 mg；口服潑尼松片(醋酸潑尼松片，5 mg/片，浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：20170201、20180614、20190730、20200219)，每日0.5 mg/kg，每日3次，連續治療3個月

治療組：患者在上述治療的基礎上，加用補腎益氣除濕方治療，方藥組成：黃芪30 g、黨參15 g、熟地黃15 g、女貞子15 g、白茅根20 g、墨旱蓮10 g、積雪草15 g、白花蛇舌草15 g、白術10 g、杏仁6 g、桔梗6 g、陳皮10 g、枳實10 g、車前子10 g、大黃6 g。隨癥加減，浮腫者加豬苓10 g、冬瓜皮15 g；夜寐者加夜交藤30 g、酸棗仁3 g；尿血者加三七6 g、墨旱蓮10 g；腰酸痛嚴重者加杜仲6 g、川斷10 g。水煎劑，由中藥房統一煎制，每劑濃縮取汁200 mL，早晚兩次溫服，連續治療3個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中的臨床療效標準擬定[6]，(1)完全緩解：癥狀、體征完全消退，24小時尿蛋白定量<0.2 g，血肌酐恢復正常；(2)部分緩解：癥狀、體征顯著改善，24小時尿蛋白定量降低>50%，血肌酐顯著降低；(3)有效：癥狀、體征好轉，24小時尿蛋白定量降低25%～50%，血肌酐保持穩定；(4)無效：癥狀、體征無改變，24小時尿蛋白定量、血肌酐無明顯變化，甚至加重。總有效率(%)=(總例數-無效例數)/總例數×100%。

1.7.2 腎功能指標 采集患者在治療前后于晨起空腹條件下的外周靜脈血4～5 mL，置于真空采血管內，經離心處理后，置于-70℃的恒溫箱中待測，運用全自動生化分析儀(博科BK-1200型)測定血清中腎功能指標(24小時尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C)的水平。

1.7.3 血清指標 在雷杜RT-6100型酶標儀上使用雙抗體酶聯免疫法測定血清轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)、白細胞介素17(interleukin 17, IL-17)、結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)水平。

1.7.4 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀量化分級標準擬定[6]，病情按照輕中重主癥分為26分，次癥為13分，癥狀評分總和為中醫證候積分。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

治療3個月后，治療組的總有效率為94.44%，對照組為77.78%，組間比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者治療效果對比

2.2 兩組腎功能指標比較

治療前，兩組的24小時尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的24小時尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C水平均低于治療前，且治療后治療組顯著低于對照組治療后的水平(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的24小時 尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C水平對比

2.3 兩組血清指標對比

兩組患者在治療前的TGF-β1、IL-17、CTGF顯著降低(P>0.05)；兩組患者治療后的TGF-β1、IL-17、CTGF明顯低于本組治療前(P<0.05)；治療組治療后的TGF-β1、IL-17、CTGF比對照組治療后低(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組中醫證候積分比較

治療后，兩組中醫證候積分均明顯低于治療前，且治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表3 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證 患者的TGF-β1、IL-17、CTGF水平對比

表4 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證 患者的中醫證候積分對比

3 討論

IgA腎病的發病率占原發性腎小球病變的30%以上，在我國約占40%以上，若不及時進行有效的救治，可導致終末期腎臟病的發生，嚴重危及患者的生命健康[7]。IgA腎病的主要臨床表現為大量蛋白尿、腎小管萎縮、間質纖維化、腎小球硬化、血肌酐升高或高血壓[8]。目前臨床對IgA腎病主要以降壓、激素等對癥治療為主，臨床療效并不滿意[9]。

IgA腎病屬于中醫的“尿血”“水腫”“尿濁”的病癥范疇，該病的根本病因為以氣陰兩虛為本，以濕熱證為主要實證，患者先天稟賦不足，脾腎肺氣虛，衛外不固，易外感風熱，入里化熱，耗傷陰津，熱毒循經下行，邪阻三焦，濕熱蘊結，腎絡受損，運化水液失司，水液內停，外溢肌膚，腎虛封藏失職，精微下泄，發為此癥[10]。本文選用補腎益氣除濕方治療，方中黃芪、熟地黃用作君藥，黃芪能健脾益氣，扶正固本，收斂固澀，熟地黃能滋陰補腎，填精益髓；黨參、女貞子用作臣藥，黨參能健脾益氣，生津補血，女貞子能補肝益腎，滋腎填髓。墨旱蓮、白茅根、白花蛇舌草、積雪草、白術、杏仁、桔梗、陳皮、枳實、車前子、大黃用作佐使藥；墨旱蓮能滋補肝腎，涼血止血，入腎補陰；白茅根能涼血止血，清肺胃濕熱，清熱利尿；白花蛇舌草能清熱解毒，通淋利尿，活血鎮痛；積雪草能清熱利濕，消腫解毒；白術能燥濕利水，養胃健脾，消食除痞；杏仁、桔梗歸肺經，能清熱潤肺，祛痰排膿；陳皮能燥濕祛痰，健脾理氣；枳實能消積破氣，祛痰散痞；車前子能清熱利尿，通淋滲濕；大黃能瀉熱解毒，涼血通便，通經逐瘀；全方合用，共同發揮健脾益氣，滋陰補腎，清熱解毒，涼血止血，通淋利尿，活血鎮痛。本文顯示，經治療治療組的總有效率明顯比對照組高，中醫證候積分比對照組低。提示補腎益氣除濕方可提高IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的總有效率，進一步減輕患者的中醫癥狀。

免疫應激反應是IgA腎病的主要病理機制，參與病變的發生與發展[11]。IL-17是機體重要的促炎性細胞因子，能促使炎癥細胞聚集，促進炎癥因子及趨化因子的分泌，擴大局部炎性病變進程[12]。TGF-β1是促細胞生長因子，可促進腎小球間質纖維化，促使腎小球重塑進程，加重腎組織結構和功能改變[13]。CTGF在機體中多組織細胞中均有表達，尤其是在腎臟組織中含量最高，能調節細胞增殖與分化，促進細胞外基質合成，促使細胞粘附及增生[14]。本文顯示，治療組治療后的TGF-β1、IL-17、CTGF、24小時尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C比對照組低。提示補腎益氣除濕方有助于減輕IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的免疫應激反應，抑制腎小球重塑進程，有效改善患者的腎功能。

綜上所述，補腎益氣除濕方可提高IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的治療效果，能有效減輕臨床癥狀，有助于改善腎功能，抑制異常增生，具有一定的臨床研究價值。