益氣活血消癥方結合溫針灸治療脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關節炎40例

范榮 劉玉金 李暢 王先力

膝骨關節炎是一種慢性炎癥性關節組織疾病，發病率較高，在臨床較為常見，且發病機制較為復雜，目前認為炎癥、肥胖、年齡、遺傳、代謝等因素可誘發或加重膝骨性關節炎[1]。臨床治療需長期進行，一般以藥物聯合康復訓練為主，近年來，中醫治療在臨床上廣泛應用[2]?！拔⑿桶Y瘕”指微小血瘀，指疾病入絡所致血脈瘀滯從而形成微小病變，中醫認為，膝骨關節炎與瘀證密切相關，風寒濕熱致邪氣侵襲，使經絡痹阻、氣運不暢，不通則痛，病情纏綿難愈、病久虛邪未去而致痰凝血瘀阻于脈絡，加劇病情，因此膝骨關節炎病情的不斷發展及纏綿難愈與“微型癥瘕”有重要關系[3]。中藥益氣活血消癥方有益氣活血、消癥通絡的功效，對氣虛血瘀、痰瘀阻滯所致“癥瘕”癥狀有較好作用效果[4]。溫針灸是通過針刺與艾灸相結合，起到溫經通絡、行氣活血的功效以達到治療疾病的目的[5]。本研究以早期膝骨性關節炎患者為研究對象，探究益氣活血消癥方結合溫針灸治療早期膝骨關節炎的臨床研究。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究隨機選取2020年4月至2021年7月間在三亞市中醫院進行治療的早期膝骨關節炎患者85例，其中有5例脫落患者因其自身原因及病情嚴重調整治療方案主動退出研究。將剩余80例患者隨機均分為兩組，每組40例。對照組患者男性21例，女性19例；平均年齡(61.42±12.28)歲；平均病程(6.51±1.30)年；膝骨關節炎位置位于左膝18例，右膝11例，雙膝11例。研究組患者男性18例，女性22例；平均年齡(59.16±11.83)歲；平均病程(6.24±1.25)年；膝骨關節炎位置位于左膝11例，右膝17例，雙膝12例。兩組患者基本資料比較均無統計學差異(P>0.05)。本研究符合三亞市中醫院倫理道德委員會相關規定，并經過倫理道德委員會審核批準(批號：20190521)。

1.2 納入標準

(1)患者經診斷，符合膝骨關節炎西醫和中醫脾虛氣滯血瘀診斷標準[6]；(2)患者意識清晰，依從性良好，能配合完成本次研究；(3)臨床資料完整；(4)所有患者均自愿參與，并與其家屬一同簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)膝關節合并其他疾病如骨折、畸形等；(2)對本研究所用藥物過敏者；(3)參與研究前1個月內進行過相關治療或參與過其他研究者。

1.4 分組與治療

1.4.1 對照組 采用臨床常規西藥治療?；颊唢埡蠓昧蛩岚被咸烟悄z囊(批號：200702，規格：0.25 g×20粒/盒)2粒/次，3次/日。雙氯芬酸鈉緩釋片(批號：200521，規格：0.1 g×12片×2板)1片/次，1次/日。

1.4.2 治療組 采用益氣活血消癥方結合溫針灸治療。(1)益氣活血消癥方：生黃芪30 g，茯苓、桃仁、紅花各15 g，赤芍、白術、川芎各12 g，牛膝、丹參、地龍、鱉甲各10 g，水蛭3 g，使用中藥配方顆粒，北京康仁堂藥業有限公司生產，每日一劑，分早晚兩次飯后半小時服用。(2)溫針灸：選取內外膝眼穴、陽陵泉穴、血海穴、足三里穴進行溫針灸?；颊呷∑脚P位，膝關節下置一棉墊，雙腿伸直。對患者穴位處皮膚及醫師雙手、所用毫針(由廣州康邁醫療器械有限公司提供，規格：0.25 mm×40 mm)進行常規消毒。醫師右手持針迅速刺入穴位，深度為20 mm左右，采用提插捻轉法行針，得氣后(以患者有酸麻脹感為宜)留針。取艾段插在針柄上，底端距皮膚3 cm左右，從下端點燃施灸，在艾柱和皮膚之間放置一厚紙板，將燃燒產生的灰燼撥入裝水的廣口瓶，共灸兩柱艾段。艾灸結束后，醫師緩慢拔出毫針，并仔細檢查，避免漏針，囑咐患者觀察有無異常，如有異常情況及時告知醫師處理。溫針灸1次/日，6次/周。

兩組患者在治療的同時均進行常規肌肉訓練，關節部位注意保暖，充分休息，不要過度勞累，對其他合并癥進行對癥治療，患者均連續治療四周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 采用Lequesne膝骨關節炎嚴重程度指數評分評估患者臨床療效，Lequesne指數分值為1～24分，得分越高，患者病情和功能狀態越嚴重。療效積分=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床療效：顯效：患者相關臨床癥狀消失或有顯著改善，療效積分≥70%；有效：臨床癥狀有好轉現象，療效積分在30%～70%之間；無效：患者癥狀無改善或加重，療效積分≤30%[7]?？傆行?%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5.2 膝關節功能 在治療前后，采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評估患者膝關節功能，量表共24個條目，3個方面的內容，包括日?；顒与y度(17個條目)、疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)，每個條目分值均為0～4分，分數越高，則代表關節功能越差[8]。

1.5.3 血清因子水平 在治療前后抽取患者空腹靜脈血6 mL，靜置一段時間后離心，取上層血清溶液，采用ELISA法測定患者血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、基質金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、內皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平。

1.5.4 軟骨代謝標志物水平 在治療前后抽取患者空腹靜脈血6 mL離心得血清，采用ELISA法測定患者血清中軟骨寡聚基質蛋白(cartilage oligomeric matrix protein，COMP)、Ⅱ型膠原蛋白羧基端端肽(C-telopeptide of typeⅡcollagen，CTX-Ⅱ)水平。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關節炎患者臨床療效比較

治療組療效顯著優于對照組，差異比較有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關節炎患者膝關節功能比較

治療前，兩組患者WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常生活難度各項評分比較均無統計學差異(P>0.05)，治療后，兩組患者WOMAC量表中各項評分均下降，且治療組顯著低于對照組，結果比較均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關節炎患者血清因子水平比較

治療前，兩組患者血清中TNF-α、MMP-3、NO、ET-1水平比較均無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者NO水平升高，TNF-α、MMP-3、ET-1水平下降，且治療組顯著低于對照組，結果比較均有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關節炎患者TNF-α、MMP-3、NO、ET-1水平比較

2.4 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關節炎患者軟骨代謝指標比較

治療前，兩組患者COMP、CTX-Ⅱ水平比較均無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者COMP、CTX-Ⅱ水平均下降，且治療組顯著低于對照組，結果比較均有統計學差異(P<0.05。見表4。

表4 兩組脾虛氣滯血瘀型早期膝骨關節炎患者 COMP、CTX-Ⅱ水平比較

3 討論

早期膝骨關節炎患者臨床表現為關節疼痛、僵硬、腫脹等，患者關節活動受限，病情發展嚴重可能會導致患者關節畸形，不能行走，還可能引起殘疾等，嚴重影響其日常生活[9]。臨床常用消炎鎮痛、軟骨保護劑等西藥治療，硫酸氨基葡萄糖能提升軟骨修復功能，抑制軟骨和損組織酶的產生，緩解關節疼痛癥狀，促進關節功能的改善；雙氯芬酸鈉緩釋片屬于非甾體鎮痛消炎藥，能緩解患者關節疼痛和水腫癥狀[10]。但長期服用此類藥物患者會出現胃出血、胃潰瘍穿孔等嚴重不良事件，增加患者痛苦及治療難度等[11]。

中醫認為膝骨關節炎屬“骨痹”范疇，瘀血阻絡、不通則痛是主要病機，因此，該病與瘀證關系密切。癥瘕是外邪侵襲氣郁于內引起氣血瘀滯所致，“微型癥瘕”理論是呂仁和教授在糖尿病并發癥中提出的，他認為患者久治不愈、久病入絡而致瘀阻于絡形成“微型癥瘕”膝，因此治療時應以活血化瘀消散“微型癥瘕”為主。膝骨關節炎患者也存在久病不愈、久病入絡的特點，同樣適用于“微型癥瘕”理論。

益氣活血消癥方中生黃芪益肺脾腎、補氣血虧虛，川芎辛溫行散、活血止痛，地龍清熱熄風，為君藥；赤芍、丹參祛瘀止痛，茯苓、白術健脾益氣，為臣藥，君臣合用可補氣虛；配伍水蛭、鱉甲消癥通絡，水蛭通絡散結、鱉甲滋腎潛陽，桃仁、紅花活血化瘀，為佐藥；牛膝補肝腎、強筋骨，為使藥，全方可共行益氣活血、消癥通絡的功效。溫針灸所選內外膝眼穴主治膝腫痛，配足三里穴針灸可有效緩解膝關節疼痛，陽陵泉穴活血通絡、理氣止痛，血海穴活血化瘀、補血養血，可治膝關節炎，足三里穴補中益氣、扶正祛邪。汪亞蘭等[12]研究表明，益氣活血通絡法結合穴位帖敷能顯著提升輕中度老年膝骨關節炎患者的臨床療效。本研究結果顯示，益氣活血消癥方結合溫針灸治療能顯著改善患者臨床癥狀，提升療效。益氣活血消癥方有益氣活血、消癥通絡的功效可改善患者中醫癥狀；溫針灸溫經通絡，暢行氣血，能改善局部微循環，二者具有協同作用，能有效改善患者瘀血阻絡的癥狀，從而控制病情。李浩明等[13]研究表明，膝骨關節炎患者采用補腎活血法聯合溫針灸治療能顯著改善其膝關節功能。本研究顯示，益氣活血消癥方結合溫針灸治療能顯著促進患者膝關節功能恢復?？赡苁且驗榉街挟敋w、赤芍等活血祛瘀，能改善血液循環，抗血栓，鱉甲、水蛭消癥止痛等，有效改善患者膝關節功能。通過溫針灸相關穴位，可以通經活絡、理氣止痛，改善關節局部毛細血管通透性，調節機體代謝，促進下肢靜脈血液循環，從而減輕消除患者患肢僵硬疼痛感，促進關節功能恢復，改善患者日常生活[14]。

TNF-α、MMP-3是誘發骨性關節炎發生的關鍵性炎癥因子，參與骨關節的發生及進展[15]。NO、ET-1是由微血管內皮細胞分泌的，參與調控微血管功能，維持機體內環境穩態，可引起血管內皮損傷[16]。駱勁超等[17]研究顯示，溫針灸聯合中藥湯劑能有效下調膝骨關節炎患者炎癥水平。本研究顯示，益氣活血消癥方結合溫針灸治療能顯著下調患者炎癥水平，促進血管內皮損傷的修復。可能是因為益氣活血消癥方中茯苓、鱉甲、丹參等中藥有抑菌抗炎的作用，同時能增強機體免疫力，抑制血管損傷，結合溫針灸能改善或消除機體炎癥，下調炎癥水平。COMP是一種糖蛋白，對軟骨細胞外基質合成和穩定具有一定的調控作用，能減少軟骨細胞死亡；CTX-Ⅱ是Ⅱ型膠原蛋白分解產物之一，Ⅱ型膠原蛋白是關節軟骨基質主要構成物質；而軟骨細胞破壞也在膝骨關節炎中發揮關鍵作用[18]。本研究顯示，益氣活血消癥方結合溫針灸治療能顯著改善患者軟骨代謝異常?？赡芘c關節炎患者體內炎癥水平升高，體內炎癥因子可作用于軟骨細胞，加速軟骨細胞外基質降解，破壞軟骨細胞代謝平衡，加劇骨關節炎病情有關。益氣活血消癥方與溫針灸可以顯著下調患者體內炎癥水平，從而改善軟骨細胞代謝異常。

綜上所述，益氣活血消癥方結合溫針灸治療能顯著提升早期膝骨關節炎患者的臨床療效，促進患者膝關節功能恢復，下調炎癥水平，改善炎癥反應及血管內皮損傷、軟骨代謝異常。但本研究所選樣本量偏少、樣本范圍偏小，結果可能存在偏差，且缺少遠期療效評估，因此后續還需進行長期隨訪，同時加大樣本量，擴大樣本范圍，驗證結果準確性。