歸銀清創方口服和熏洗聯合切開對口引流術治療坐骨直腸窩膿腫42例

宋玉柱 程凱 查舒菁

坐骨直腸窩膿腫是由于肛腺感染形成，膿腫沿外括約肌向坐骨直腸間隙擴散，引起的肛提肌下部膿腫。該病起病迅速，進展較快，一經發現，需盡早進行有效治療[1]。坐骨直腸窩膿腫的病變特點為膿腫較大較深，且伴有肛門持續性脹痛跳動、排便困難、行走疼痛加重、排尿困難等癥狀，若不及時有效的治療，可發展為頭痛、惡心、寒顫、發熱等全身感染性病變[2]。切開對口引流術是治療坐骨直腸窩膿腫的常用手術方式，能減輕手術引起的大出血等并發癥，引流暢通，但由于坐骨直腸窩膿腫的部位特殊，術后創面恢復較緩慢，整體治療效果欠佳[3]。中醫將坐骨直腸窩膿腫歸為“肛癰”的病癥范疇，其病機有虛有實，虛者多因肺脾腎三陰虧虛，濕熱內乘，實者多因過食肥甘，辛辣刺激，飲食不節，導致濕熱內蘊，熱毒積聚，浸潤于大腸、肛門，中醫當以清熱消腫，消癰排膿，活血鎮痛為治療原則[4]。中藥熏洗是中醫外治的特色治療手段，通過蒸發的藥氣可直接作用于創面，抑制創面病原菌增殖，還能憑借熱力刺激創面充血，減輕疼痛[5]。本文對42例坐骨直腸窩膿腫患者在切開對口引流術后，運用歸銀清創方口服和熏洗綜合治療，以期獲得更佳治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年9月至2021年8月間，在安徽省廬江縣人民醫院就診的87例坐骨直腸窩膿腫患者，根據隨機數字表法分為治療組44例，對照組43例。治療組中脫落2例，剩余的42例患者中男31例，女11例，年齡23～46歲，平均(38.21±4.30)歲，病程(7.32±2.19)天。對照組脫落1例，剩余的42例患者中男28例，女14例，年齡24～45歲，平均(38.07±5.01)歲，病程(7.11±2.08)天。兩組的基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗經安徽省廬江縣人民醫院倫理委員會批準(批準號：LJ2019080721)。

1.2 診斷標準

西醫滿足坐骨直腸窩膿腫診斷標準[6]，肛門持續性脹痛、跳痛，行走疼痛加劇，里急后重，排尿困難，或伴有乏力、發熱、頭痛、乏力、惡心、食欲不振，體征肛門患側紅腫，初診有波動感和深壓痛，內口在截石位6時位，肛管超聲或CT顯示有膿腔。

中醫滿足火毒蘊結證的診斷標準[7]，包括肛周腫痛、觸痛、質硬、表面灼熱，伴有惡寒發熱、便秘、溲赤、舌紅苔黃，脈弦滑等。

1.3 納入標準

(1)滿足中醫火毒蘊結證及西醫的診斷標準；(2)符合外科手術適應癥；(3)獲取患者的知情同意書。

1.4 排除標準

(1)其他類型的肛周膿腫；(2)肛門直腸、胃腸道的其他病變；(3)未滿足納入標準的患者；(4)易過敏體質；(5)其他部位合并感染性病變；(6)機體中腦、肺、心、腎等功能嚴重病變；(7)既往肛門手術史；(8)哺乳、妊娠過程中的婦女。

1.5 脫落標準

(1)病情改變或發生不良反應者，需調整治療方案；(2)自然脫落、失訪者；(3)各種原因主要退出。

1.6 治療方法

對照組：進行切開對口引流術治療，術前常規禁飲食，行腰麻或靜脈復合麻醉，患者取側臥位，肛周消毒鋪巾，探查膿腔內口部位及范圍，選擇內口對應時位最薄弱位置制作梭形切口，撐開內口以排出膿液，使用止血鉗擴張膿腔，盡可能排出膿液防止殘留，右手將探針置入膿腔，左手探入內口拉出探針，切口內口頂端，切口約4～6 cm，可至尾骨端，部分高位內口進行橡皮筋掛線處理。于膿腔側緣制作多個放射性梭形引流口，清除周圍的壞死組織，使用橡膠管將引流切口與主切口進行對口引流，修剪創緣，電凝止血，對周圍組織皮膚進行消毒，創面鋪上紗條，無菌紗布加壓止血，固定包扎，術畢。術后常規靜脈滴注抗生素3天以抗感染，每日便后1∶5000坐浴熏洗，常規消毒換藥。

治療組：在對照組基礎上，口服歸銀清創方，方劑使用天江中藥配方顆粒(批號：190812、200107、210316)，每日1劑，分2次沖服。同時取歸銀清創方1袋放入坐浴盆中，加入開水1.5 L，患者便后坐于坐浴盆上，使熱氣熏蒸患處，待水溫降至40℃時，患者進行坐浴，每日1次，每次熏洗30分鐘。歸銀清創方藥物組成：金銀花20 g、當歸尾20 g、赤芍20 g、防風15 g、貝母20 g、白芷15 g、沒藥15 g、乳香15 g、天花粉10 g、炒皂角刺 15 g、甘草15 g、陳皮20 g。隨癥加減：便秘者加枳實10 g、大黃6 g；腫脹者加連翹15g、玄參15 g；瘀斑者加生地20 g、丹參10 g。

兩組患者在治療1個月后統計療效。

1.7 觀察指標

1.7.1 治療效果 (1)痊愈，癥狀、體征完全消失，創面完全愈合；(2)顯效，癥狀、體征明顯減輕，創面縮小至少70%；(3)好轉，癥狀、體征有所好轉，創面縮小至少30%；(4)無效，癥狀、體征、創面無明顯改變[7]。總有效率(%)=(好轉的病例數+顯效的病例數+痊愈的病例數)/總例數×100%。

1.7.2 癥狀消失時間和愈合時間 記錄患者主要癥狀消失的時間，包括水腫消失時間、疼痛消失時間。記錄兩組患者創面完全愈合的時間，完全愈合即肉眼觀察創面完全上皮化。

1.7.3 癥狀評分 在治療前后，對患者的主要體征進行評估，分為：(1)分泌物，無為0分，少量，創面潮濕為1分，較多，浸透1層紗布為2分，大量，浸透2層紗布為3分；(2)切口紅腫，無腫瘤記為0分，輕度紅腫，無需處理為1分，中度紅腫，局部疼痛需藥物為2分，重度紅腫，局部劇烈腫痛為3分；(3)肉芽生長，肉芽生長完好，創面愈合為0分，生長旺盛，創面鮮活為1分，生長旺盛，創面淡紅為2分，生長緩慢，創面灰暗或凹陷為3分[8]。

1.7.4 血清指標 在治療前后，采集患者的晨起時的外周靜脈血3～4 mL，置于真空管內，經離心處理后，采集上層清液，置于-40 ℃保存待測；在萊恩德LD-96A型酶標儀上運用酶聯免疫法測定血清中轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)的水平，試劑盒由上海莼試生物公司提供。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

治療組在治療1個月后的總有效率為95.24%，對照組為80.95%，組間比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組坐骨直腸窩膿腫患者治療效果對比

2.2 兩組癥狀消失時間和愈合時間比較

治療組的水腫消失時間、疼痛消失時間、愈合時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組坐骨直腸窩膿腫患者治療后水腫消失時間、 疼痛消失時間、愈合時間比較天)

2.3 兩組的癥狀評分比較

兩組分泌物、切口紅腫、肉芽生長的評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的分泌物、切口紅腫、肉芽生長的評分明顯低于治療前，且治療組治療后的水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組的血清指標比較

治療前，兩組的TGF-β1、VEGF、IL-6未見明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的TGF-β1、VEGF顯著升高，IL-6顯著降低(P<0.05)；治療組治療后的TGF-β1、VEGF比對照組高，IL-6比對照組低(P<0.05)。見表4。

表3 兩組坐骨直腸窩膿腫患者的分泌物、 切口紅腫、肉芽生長的評分比較分)

表4 兩組坐骨直腸窩膿腫患者的TGF-β1、 VEGF、IL-6比較

3 討論

坐骨直腸窩膿腫是肛腸外科肛周膿腫的常見病變類型，多由于肛管直腸周圍感染導致膿腫形成，經過一段時期后可發生破潰，繼而出現劇烈疼痛，給患者的身心健康造成嚴重影響[9]。切開對口引流術是臨床治療坐骨直腸窩膿腫的主要外科治療手段，具有創面小、引流良好、創口環境清潔等優勢[10]。由于坐骨直腸窩膿腫的特殊解剖結構，膿腔可深至外括約肌深部，具有較高的成瘺率及發病率，且外科手術后創面愈合較為緩慢。

坐骨直腸窩膿腫的病機復雜多樣，主要為外感六淫、內傷七情、飲食不節、久病體虛等因素，邪毒內傾入里，熱毒灼傷脈絡，飲食不節或憂思過度可導致脾胃損傷，痰濕內蘊，繼而濕熱搏結，下浸于大腸，迫于肛門，腐肉成膿，加之先天稟賦不足，肺脾腎三陰虧虛，加重濕熱積聚，下注于肛門，發為本病[11]。歸銀清創方是由《婦人大全良方》中仙方活命飲化裁而成，方中選用金銀花、當歸尾作為君藥。金銀花能清熱消腫，解毒抗炎，主要用于癰腫疔瘡，溫病發熱等癥狀； 當歸尾具有活血養血，補血生肌，祛腫止痛的作用。選用陳皮、沒藥、乳香、赤芍作為臣藥，其中陳皮能行氣止痛；沒藥、乳香相須為用，能消腫止痛，活血生肌；赤芍能散瘀止痛，涼血止血。同時選用穿山甲、皂角刺、天花粉、貝母、防風、白芷作為佐使藥。其中皂角刺能托里排膿，祛風拔毒，疏經活絡；穿山甲能活血排膿，消癰；天花粉能清熱瀉火，消腫排膿，止渴生津，常用于癰腫的治療；貝母能消癰散結，清熱祛痰；防風能解表祛風，止痛勝濕；白芷能散結通治，清熱祛邪，還能排膿止痛，消腫行氣。全方合用，共同發揮清熱解毒，消腫止痛，活血散瘀，化腐生肌的作用，符合坐骨直腸窩膿腫的病機。同時，運用歸銀清創方熏洗能通過藥物與熱量的協同作用，促使創面皮膚血管擴張，增強組織能量代謝，加快血液循環，進一步促進創面愈合。熏洗還能抑制局部細菌繁殖，減輕炎癥反應，發揮疏經通絡，調氣活血，消腫止痛的作用[12]。本文顯示，治療組總有效率明顯比對照組高，水腫消失時間、疼痛消失時間、愈合時間明顯低于對照組，且分泌物、切口紅腫、肉芽生長的評分也顯著低于對照組治療后。結果表明，歸銀清創方口服和熏洗能進一步提高切開對口引流術治療坐骨直腸窩膿腫的臨床療效，有助于減輕臨床癥狀，促進創面愈合和肉芽生長。

VEGF是強效的血管生長促進因子，能有效促使血管內皮細胞增殖和分化，促使新生血管形成，參與肛周膿腫術后創面組織的修復，促使創面肉芽組織生長，加快創面愈合[13]。TGF-β1能促使成纖維細胞增殖，加快創面修復，還能抑制炎癥細胞聚集，刺激細胞外基質沉積，從而加快創面愈合[14]。IL-6是重要炎癥因子，與機體炎癥反應程度成正比，還能加重肛周膿腫的癥狀[15]。本文顯示，治療組治療后的TGF-β1、VEGF比對照組高，IL-6比對照組低。進一步提示，歸銀清創方口服和熏洗能促進坐骨直腸窩膿腫患者血清TGF-β1、VEGF的分泌，有助于降低組織炎癥反應，減輕水腫癥狀。

綜上所述，歸銀清創方口服和熏洗有助于提高坐骨直腸窩膿腫患者術后的治療效果，進一步促進創面愈合，減輕臨床癥狀，具有較好的臨床應用價值。