歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗聯(lián)合切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫42例

宋玉柱 程凱 查舒菁

坐骨直腸窩膿腫是由于肛腺感染形成，膿腫沿外括約肌向坐骨直腸間隙擴(kuò)散，引起的肛提肌下部膿腫。該病起病迅速，進(jìn)展較快，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需盡早進(jìn)行有效治療[1]。坐骨直腸窩膿腫的病變特點(diǎn)為膿腫較大較深，且伴有肛門(mén)持續(xù)性脹痛跳動(dòng)、排便困難、行走疼痛加重、排尿困難等癥狀，若不及時(shí)有效的治療，可發(fā)展為頭痛、惡心、寒顫、發(fā)熱等全身感染性病變[2]。切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)是治療坐骨直腸窩膿腫的常用手術(shù)方式，能減輕手術(shù)引起的大出血等并發(fā)癥，引流暢通，但由于坐骨直腸窩膿腫的部位特殊，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)較緩慢，整體治療效果欠佳[3]。中醫(yī)將坐骨直腸窩膿腫歸為“肛癰”的病癥范疇，其病機(jī)有虛有實(shí)，虛者多因肺脾腎三陰虧虛，濕熱內(nèi)乘，實(shí)者多因過(guò)食肥甘，辛辣刺激，飲食不節(jié)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱毒積聚，浸潤(rùn)于大腸、肛門(mén)，中醫(yī)當(dāng)以清熱消腫，消癰排膿，活血鎮(zhèn)痛為治療原則[4]。中藥熏洗是中醫(yī)外治的特色治療手段，通過(guò)蒸發(fā)的藥氣可直接作用于創(chuàng)面，抑制創(chuàng)面病原菌增殖，還能憑借熱力刺激創(chuàng)面充血，減輕疼痛[5]。本文對(duì)42例坐骨直腸窩膿腫患者在切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)后，運(yùn)用歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗綜合治療，以期獲得更佳治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年9月至2021年8月間，在安徽省廬江縣人民醫(yī)院就診的87例坐骨直腸窩膿腫患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組44例，對(duì)照組43例。治療組中脫落2例，剩余的42例患者中男31例，女11例，年齡23～46歲，平均(38.21±4.30)歲，病程(7.32±2.19)天。對(duì)照組脫落1例，剩余的42例患者中男28例，女14例，年齡24～45歲，平均(38.07±5.01)歲，病程(7.11±2.08)天。兩組的基本資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)經(jīng)安徽省廬江縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：LJ2019080721)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)滿足坐骨直腸窩膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，肛門(mén)持續(xù)性脹痛、跳痛，行走疼痛加劇，里急后重，排尿困難，或伴有乏力、發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、食欲不振，體征肛門(mén)患側(cè)紅腫，初診有波動(dòng)感和深壓痛，內(nèi)口在截石位6時(shí)位，肛管超聲或CT顯示有膿腔。

中醫(yī)滿足火毒蘊(yùn)結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括肛周腫痛、觸痛、質(zhì)硬、表面灼熱，伴有惡寒發(fā)熱、便秘、溲赤、舌紅苔黃，脈弦滑等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足中醫(yī)火毒蘊(yùn)結(jié)證及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合外科手術(shù)適應(yīng)癥；(3)獲取患者的知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他類(lèi)型的肛周膿腫；(2)肛門(mén)直腸、胃腸道的其他病變；(3)未滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；(4)易過(guò)敏體質(zhì)；(5)其他部位合并感染性病變；(6)機(jī)體中腦、肺、心、腎等功能?chē)?yán)重病變；(7)既往肛門(mén)手術(shù)史；(8)哺乳、妊娠過(guò)程中的婦女。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)病情改變或發(fā)生不良反應(yīng)者，需調(diào)整治療方案；(2)自然脫落、失訪者；(3)各種原因主要退出。

1.6 治療方法

對(duì)照組：進(jìn)行切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁飲食，行腰麻或靜脈復(fù)合麻醉，患者取側(cè)臥位，肛周消毒鋪巾，探查膿腔內(nèi)口部位及范圍，選擇內(nèi)口對(duì)應(yīng)時(shí)位最薄弱位置制作梭形切口，撐開(kāi)內(nèi)口以排出膿液，使用止血鉗擴(kuò)張膿腔，盡可能排出膿液防止殘留，右手將探針置入膿腔，左手探入內(nèi)口拉出探針，切口內(nèi)口頂端，切口約4～6 cm，可至尾骨端，部分高位內(nèi)口進(jìn)行橡皮筋掛線處理。于膿腔側(cè)緣制作多個(gè)放射性梭形引流口，清除周?chē)膲乃澜M織，使用橡膠管將引流切口與主切口進(jìn)行對(duì)口引流，修剪創(chuàng)緣，電凝止血，對(duì)周?chē)M織皮膚進(jìn)行消毒，創(chuàng)面鋪上紗條，無(wú)菌紗布加壓止血，固定包扎，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3天以抗感染，每日便后1∶5000坐浴熏洗，常規(guī)消毒換藥。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，口服歸銀清創(chuàng)方，方劑使用天江中藥配方顆粒(批號(hào)：190812、200107、210316)，每日1劑，分2次沖服。同時(shí)取歸銀清創(chuàng)方1袋放入坐浴盆中，加入開(kāi)水1.5 L，患者便后坐于坐浴盆上，使熱氣熏蒸患處，待水溫降至40℃時(shí)，患者進(jìn)行坐浴，每日1次，每次熏洗30分鐘。歸銀清創(chuàng)方藥物組成：金銀花20 g、當(dāng)歸尾20 g、赤芍20 g、防風(fēng)15 g、貝母20 g、白芷15 g、沒(méi)藥15 g、乳香15 g、天花粉10 g、炒皂角刺 15 g、甘草15 g、陳皮20 g。隨癥加減：便秘者加枳實(shí)10 g、大黃6 g；腫脹者加連翹15g、玄參15 g；瘀斑者加生地20 g、丹參10 g。

兩組患者在治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 治療效果 (1)痊愈，癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合；(2)顯效，癥狀、體征明顯減輕，創(chuàng)面縮小至少70%；(3)好轉(zhuǎn)，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面縮小至少30%；(4)無(wú)效，癥狀、體征、創(chuàng)面無(wú)明顯改變[7]。總有效率(%)=(好轉(zhuǎn)的病例數(shù)+顯效的病例數(shù)+痊愈的病例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.2 癥狀消失時(shí)間和愈合時(shí)間 記錄患者主要癥狀消失的時(shí)間，包括水腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間。記錄兩組患者創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間，完全愈合即肉眼觀察創(chuàng)面完全上皮化。

1.7.3 癥狀評(píng)分 在治療前后，對(duì)患者的主要體征進(jìn)行評(píng)估，分為：(1)分泌物，無(wú)為0分，少量，創(chuàng)面潮濕為1分，較多，浸透1層紗布為2分，大量，浸透2層紗布為3分；(2)切口紅腫，無(wú)腫瘤記為0分，輕度紅腫，無(wú)需處理為1分，中度紅腫，局部疼痛需藥物為2分，重度紅腫，局部劇烈腫痛為3分；(3)肉芽生長(zhǎng)，肉芽生長(zhǎng)完好，創(chuàng)面愈合為0分，生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面鮮活為1分，生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面淡紅為2分，生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面灰暗或凹陷為3分[8]。

1.7.4 血清指標(biāo) 在治療前后，采集患者的晨起時(shí)的外周靜脈血3～4 mL，置于真空管內(nèi)，經(jīng)離心處理后，采集上層清液，置于-40 ℃保存待測(cè)；在萊恩德LD-96A型酶標(biāo)儀上運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)的水平，試劑盒由上海莼試生物公司提供。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

治療組在治療1個(gè)月后的總有效率為95.24%，對(duì)照組為80.95%，組間比較有明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組坐骨直腸窩膿腫患者治療效果對(duì)比

2.2 兩組癥狀消失時(shí)間和愈合時(shí)間比較

治療組的水腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組坐骨直腸窩膿腫患者治療后水腫消失時(shí)間、 疼痛消失時(shí)間、愈合時(shí)間比較天)

2.3 兩組的癥狀評(píng)分比較

兩組分泌物、切口紅腫、肉芽生長(zhǎng)的評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的分泌物、切口紅腫、肉芽生長(zhǎng)的評(píng)分明顯低于治療前，且治療組治療后的水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組的血清指標(biāo)比較

治療前，兩組的TGF-β1、VEGF、IL-6未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的TGF-β1、VEGF顯著升高，IL-6顯著降低(P<0.05)；治療組治療后的TGF-β1、VEGF比對(duì)照組高，IL-6比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組坐骨直腸窩膿腫患者的分泌物、 切口紅腫、肉芽生長(zhǎng)的評(píng)分比較分)

表4 兩組坐骨直腸窩膿腫患者的TGF-β1、 VEGF、IL-6比較

3 討論

坐骨直腸窩膿腫是肛腸外科肛周膿腫的常見(jiàn)病變類(lèi)型，多由于肛管直腸周?chē)腥緦?dǎo)致膿腫形成，經(jīng)過(guò)一段時(shí)期后可發(fā)生破潰，繼而出現(xiàn)劇烈疼痛，給患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[9]。切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)是臨床治療坐骨直腸窩膿腫的主要外科治療手段，具有創(chuàng)面小、引流良好、創(chuàng)口環(huán)境清潔等優(yōu)勢(shì)[10]。由于坐骨直腸窩膿腫的特殊解剖結(jié)構(gòu)，膿腔可深至外括約肌深部，具有較高的成瘺率及發(fā)病率，且外科手術(shù)后創(chuàng)面愈合較為緩慢。

坐骨直腸窩膿腫的病機(jī)復(fù)雜多樣，主要為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、久病體虛等因素，邪毒內(nèi)傾入里，熱毒灼傷脈絡(luò)，飲食不節(jié)或憂思過(guò)度可導(dǎo)致脾胃損傷，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，繼而濕熱搏結(jié)，下浸于大腸，迫于肛門(mén)，腐肉成膿，加之先天稟賦不足，肺脾腎三陰虧虛，加重濕熱積聚，下注于肛門(mén)，發(fā)為本病[11]。歸銀清創(chuàng)方是由《婦人大全良方》中仙方活命飲化裁而成，方中選用金銀花、當(dāng)歸尾作為君藥。金銀花能清熱消腫，解毒抗炎，主要用于癰腫疔瘡，溫病發(fā)熱等癥狀； 當(dāng)歸尾具有活血養(yǎng)血，補(bǔ)血生肌，祛腫止痛的作用。選用陳皮、沒(méi)藥、乳香、赤芍作為臣藥，其中陳皮能行氣止痛；沒(méi)藥、乳香相須為用，能消腫止痛，活血生肌；赤芍能散瘀止痛，涼血止血。同時(shí)選用穿山甲、皂角刺、天花粉、貝母、防風(fēng)、白芷作為佐使藥。其中皂角刺能托里排膿，祛風(fēng)拔毒，疏經(jīng)活絡(luò)；穿山甲能活血排膿，消癰；天花粉能清熱瀉火，消腫排膿，止渴生津，常用于癰腫的治療；貝母能消癰散結(jié)，清熱祛痰；防風(fēng)能解表祛風(fēng)，止痛勝濕；白芷能散結(jié)通治，清熱祛邪，還能排膿止痛，消腫行氣。全方合用，共同發(fā)揮清熱解毒，消腫止痛，活血散瘀，化腐生肌的作用，符合坐骨直腸窩膿腫的病機(jī)。同時(shí)，運(yùn)用歸銀清創(chuàng)方熏洗能通過(guò)藥物與熱量的協(xié)同作用，促使創(chuàng)面皮膚血管擴(kuò)張，增強(qiáng)組織能量代謝，加快血液循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合。熏洗還能抑制局部細(xì)菌繁殖，減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)氣活血，消腫止痛的作用[12]。本文顯示，治療組總有效率明顯比對(duì)照組高，水腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組，且分泌物、切口紅腫、肉芽生長(zhǎng)的評(píng)分也顯著低于對(duì)照組治療后。結(jié)果表明，歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗能進(jìn)一步提高切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫的臨床療效，有助于減輕臨床癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和肉芽生長(zhǎng)。

VEGF是強(qiáng)效的血管生長(zhǎng)促進(jìn)因子，能有效促使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和分化，促使新生血管形成，參與肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面組織的修復(fù)，促使創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合[13]。TGF-β1能促使成纖維細(xì)胞增殖，加快創(chuàng)面修復(fù)，還能抑制炎癥細(xì)胞聚集，刺激細(xì)胞外基質(zhì)沉積，從而加快創(chuàng)面愈合[14]。IL-6是重要炎癥因子，與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度成正比，還能加重肛周膿腫的癥狀[15]。本文顯示，治療組治療后的TGF-β1、VEGF比對(duì)照組高，IL-6比對(duì)照組低。進(jìn)一步提示，歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗能促進(jìn)坐骨直腸窩膿腫患者血清TGF-β1、VEGF的分泌，有助于降低組織炎癥反應(yīng)，減輕水腫癥狀。

綜上所述，歸銀清創(chuàng)方口服和熏洗有助于提高坐骨直腸窩膿腫患者術(shù)后的治療效果，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕臨床癥狀，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。