小兒肺炎致死93例回顧性分析

朱佳瑜,胡爾西旦·阿布都米吉提,阿仙姑·哈斯木,2△（.新疆醫科大學基礎醫學院,新疆烏魯木齊 83007;2.新疆醫科大學司法鑒定所,新疆 烏魯木齊 83007）

兒童社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是兒童期尤其是嬰幼兒時期常見的感染性疾病，是導致兒童住院最常見的原因，重癥時可引起呼吸衰竭并累及其他系統出現心力衰竭、缺氧中毒性腦病及腸麻痹造成死亡[1]，是5歲以下兒童死亡的主要原因之一[2]。本文回顧2007-2020年鑒定工作中遇到的93例明確鑒定為小兒肺炎致死的案件，分析致小兒死亡肺炎的常見病理類型、各類型肺炎年齡分段及時間分段，進一步探明其致死的一般特點及規律，為臨床醫師提供該類致死案例的資料，提高其對該類患兒致死的認識，以期盡早采取防治措施或優化診療方案。

1 材料與方法

1.1 案例選擇 在新疆醫科大學司法鑒定所2007-2020 年間受理的案例中篩選出年齡段為出生至5歲（不包括5歲）的小兒肺炎致死案例資料，所有案例資料齊全，均經系統解剖、組織病理學檢查，死亡原因鑒定明確，經法醫病理學鑒定確認主要導致小兒死亡的肺炎類型有羊水吸入性肺炎、間質性肺炎及支氣管肺炎。

1.2 分析方法 將上述收集案例中死亡患兒的年齡、致死肺炎病理類型、死亡年份作為統計對象，對其進行回顧性分析。

2 結果

2.1 一般情況 本文收集的93例小兒肺炎致死案例中，0-28d的新生兒31例（33.3%），≥28d-1歲的嬰兒22例（23.7%），≥1歲-3歲的幼兒18例（19.4%），≥3歲-5歲的學齡前兒童22例（23.7%）。

2.2 各病理類型案例的年齡分布 羊水吸入性肺炎致死患兒共30例（32.3%），均為新生兒。感染性肺炎致死患兒共63例（67.7%），其中間質性肺炎類型40例（43.0%），包括新生兒1例，嬰兒15例，幼兒10例，學齡前兒童14例；支氣管肺炎致死患兒23例（24.7%），包括嬰兒7例，幼兒及學齡前兒童各8例。見表1。

表1 各類小兒肺炎致死案例病理類型及年齡分布

2.3 各年齡段案例的病理類型分布 31例新生兒中，羊水吸入性肺炎致死患兒共30例（96.8%），感染性肺炎（間質性肺炎）致死1例（3.2%）。22例嬰兒均為感染性肺炎致死，其中間質性肺炎致死患兒15例（68.2%），支氣管肺炎致死患兒7例（31.8%）。18例幼兒均為感染性肺炎致死，其中間質性肺炎致死患兒10例（55.6%），支氣管肺炎致死患兒8例（44.4%）。22例學齡前兒童均為感染性肺炎致死，其中間質性肺炎致死患兒14例（63.6%），支氣管肺炎致死患兒8例（36.4%）。見表1。

2.4 各病理類型案例的時間分布 本文收集2007年-2020年間小兒肺炎致死案例共93例，統計該類案例年限分布（見表2）可見：2007-2014年間小兒感染性肺炎致死類型以支氣管肺炎為主，而2015-2020年間小兒感染性肺炎致死類型以間質性肺炎為主。總的來說，小兒感染性肺炎致死主要類型已由2007-2014年間以支氣管肺炎為主轉變為現階段以間質性肺炎為主。

表2 各類小兒肺炎致死案例時間分布

3 討論

小兒肺炎是兒科常見的呼吸系統疾病，具有高發病率和高死亡率的特點，被世界衛生組織列為重要的兒科疾病，主要發病群體是嬰幼兒[3]。兒科臨床一直致力于降低小兒肺炎的致死率，小兒肺炎的治療也一直是科研工作者研究的熱點及重點課題。近年來雖然其防治已獲得了很大的研究進展，但是在法醫鑒定工作中，小兒肺炎致死案件仍時有發生。因此，本文就2007-2020年鑒定工作中遇到的93例小兒肺炎致死案件進行回顧性分析，進一步探明小兒致死的一般特點及規律，為臨床醫師提供該類致死案例的資料，提高其對該類患兒致死的認識，以期盡早采取防治措施或優化診療方案。

本文收集的93例小兒肺炎致死案例中，新生兒31例，占案例總數的33.3%，在所有案例中占比最大，可見降低新生兒死亡依然是防治小兒肺炎致死工作中的重要環節。31例新生兒中，30例為羊水吸入性肺炎致死，1例為間質性肺炎/病毒性肺炎致死，從一定程度上說明了羊水吸入性肺炎是威脅新生兒生命的重要因素，與廣東等省市調查的新生兒首位死因結果相一致[4]，而近年來盡管新生兒肺炎致死率在逐漸下降，但新生兒肺炎仍是一個極大的世界衛生問題[5]。新生兒羊水吸入與產婦本身疾病、產程護理（產婦孕期及產程中發生的異常狀況，如妊娠高血壓等）及胎兒宮內窘迫、胎心異常、羊水污染等狀況密切相關，若家屬能早發現、早就醫，促使臨床醫師早診斷、早治療，則能有效預防此類事件的發生，因此相關衛生部門應加強孕期保健、定期產檢的宣教工作，以提高患兒家屬的孕期保健意識及患兒窒息死亡的危機意識。除此之外，臨床上發生上述情況時，臨床醫師應高度警惕并積極防治，以期杜絕新生兒肺內羊水吸入致死。總的來說，臨床上想要降低新生兒死亡率，關鍵在于如何預防及控制羊水吸入引發的新生兒肺炎，這與江順利[6]等學者得出的結果一致。

新生兒中1例較為特殊，該患兒母親為梅毒感染患者，其出生后6小時突發自主呼吸微弱、皮膚發紺發花，經搶救無效后死亡。尸檢鏡下可見病毒包涵體，明確該患兒是母體垂直傳播的梅毒造成的間質性肺炎致死，而從病史中了解到該患兒母親自知患有梅毒，但未進行任何臨床干預治療。由此向臨床醫師提示，梅毒孕產婦的阻斷治療是十分必要的。目前臨床上對于梅毒產婦的治療時機尚無統一標準，但有研究發現孕早期抗梅毒阻斷治療可抑制梅毒垂直傳播，改善新生兒預后[7]。

其余案例中，嬰兒22例，幼兒18例，學齡前兒童22例，以上62例患兒均為感染性肺炎致死。加上新生兒感染性肺炎致死1例，感染性肺炎致死案例共63例，占案例總數的67.7%。可見感染性肺炎是威脅小兒生命健康的重要肺部炎癥疾病。隨后本文將感染性肺炎按照炎癥累及部位進行分類進一步探討。

63例感染性肺炎中，23例系支氣管肺炎，其中嬰兒7例，幼兒及學齡前兒童各占8例，各年齡段無明顯數量差異。支氣管肺炎也稱為小葉性肺炎，是累及細支氣管至肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如異物吸入、長期身體狀況不佳的患兒。23例支氣管肺炎中，5例合并先天性心臟病，2例患兒有食物嗆咳史，3例患兒有消化道感染病史，符合上述規律。近年來，由于抗生素應用的進步以及支氣管鏡技術的普遍應用，使得支氣管肺炎致死率顯著降低[8]，但小兒支氣管肺炎致死仍不容忽視。除此之外，嬰幼兒支氣管壁缺乏彈力組織，纖毛運動差，呼氣時易被受壓造成管腔狹窄及分泌物滯留，引起哮喘和呼吸困難。因此，吸入性激素及支氣管擴張劑應與抗生素合并使用，而何冬梅[9]的研究也證實了這一點。

剩余40例患兒為間質性肺炎致死，其中大部分患兒生前表現為不同程度發熱、干咳、氣促及其他系統非特異性癥狀，死亡前表現為精神差、紫紺、呼吸困難。不難看出間質性肺炎患兒臨床發病癥狀較為隱匿，且呼吸道癥狀不典型。臨床上小兒間質性肺炎常被誤診為上呼吸道感染或ARDS進行治療，效果不佳。40例致死患兒中，新生兒1例，嬰兒15例，幼兒10例，學齡前兒童14例，無明顯年齡段差異，死亡原因均為肺間質炎癥造成氣體彌散功能障礙而引發急性呼吸衰竭致死。除此之外，本文對上述不同病理類型案例的時間分布進行了回顧，結果發現：62例感染性肺炎致死案例中（除新生兒），2014年之前小兒感染性肺炎致死病因主要以支氣管肺炎為主，而2014年之后則以間質性肺炎為主，不難看出，隨著醫療手段的不斷進步以及抗生素的廣泛使用，間質性肺炎已代替支氣管肺炎成為感染性小兒肺炎致死的首位原因。

由此可見，小兒肺炎的疾病譜在發生改變，臨床醫師對細菌性肺炎的診療隨著抗生素應用的進步有了很大的提升，但間質性肺炎臨床癥狀較隱匿，起病癥狀較輕，且該類重癥肺炎進展較快，因此容易被忽視，導致錯過最佳治療時間而造成死亡。除此之外，間質性肺炎病原診斷困難，也是臨床醫師早期診斷的一大困難。因此，及時預測小兒肺炎嚴重程度十分必要，針對該問題，美國感染性疾病學會定義了小兒肺炎的嚴重程度，以幫助醫師資源分配和治療決策制定[10]，但是臨床醫師的重視和經驗也極為重要，經驗判斷不足或初始治療不及時則會嚴重影響患兒的預后，甚至造成患兒的死亡，因此，臨床上懷疑間質性肺炎的患兒應嚴密觀察其病情進展，及早進行抗病毒治療，以期降低小兒間質性肺炎致死率。

綜上所述，小兒肺炎致死案例中，新生兒致死原因多為肺內羊水吸入引發的窒息致死，臨床上想要降低新生兒死亡率，關鍵在于如何預防及控制羊水吸入。嬰幼兒及學齡前兒童的主要死因均為感染因素引發的間質性肺炎及支氣管肺炎，且現階段以間質性肺炎致死為主，改善及研究間質性肺炎的治療將是今后兒科臨床及科研的重要任務。