纖維支氣管鏡肺泡灌洗術聯合振動排痰法對重癥肺炎機械通氣患兒氧合指數、動態順應性、動脈二氧化碳分壓及PCT、CRP、WBC的影響

張憶美（南華大學附屬長沙中心醫院,湖南 長沙 410000）

重癥肺炎在兒科較為多見，受細菌、真菌和病毒感染影響較大，通常是由致病性較強的病菌或致病菌混合感染所致，病情急、發展迅速，予以抗生素治療，血藥濃度并不十分理想，疾病治療效果不佳，無法從根本上控制疾病發展進程，對患兒生命安全構成威脅[1]。疾病可導致患兒出現不同程度通換氣功能障礙，無法自主呼吸，需行機械通氣，但該方式在輔助呼吸的同時，可對咳嗽反射產生抑制，影響纖毛運動，使得分泌物潴留于支氣管深處，阻塞呼吸道，需及時排痰，以改善預后[2]。纖維支氣管肺泡灌洗術是治療塵肺病的重要手段，對呼吸道分泌物清除作用明顯，可控制病情發展，但由于部分患者痰液過于黏稠，僅行灌洗術效果不佳，應與振動排痰方式聯合應用[3]。從目前的發展形勢看，在重癥肺炎機械通氣中聯合應用纖維支氣管肺泡灌洗術和振動排痰的報道較少，其臨床療效和對患者血氣指標的改善作用尚未明確[4]。為獲得更具推廣價值的結論，本文將二者聯合在重癥肺炎機械通氣患兒治療中的作用分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入84例重癥肺炎患兒，均行機械通氣治療，診治時間為2018年2月-2020年12月，按照投擲骰子這一手段均分。對照組42例，男性23例，女性19例，年齡0.5-12歲，均值（7.32±1.18）歲，病程5-15d，均值（9.12±1.44）d，機械通氣時間3-10d，均值（6.92±1.21）d；觀察組42例，男性20例，女性22例，年齡1-10歲，均值（7.12±1.24）歲，病程6-14d，均值（9.21±1.48）d，機械通氣時間3-10d，均值（6.78±1.32）d。納入標準：①均為重癥肺炎患兒[5]；②呼吸困難，需經機械通氣輔助呼吸（時間≥2d）；③年齡不超過12歲。排除標準：①伴隨嚴重器質性病變者；②合并其他肺部疾病者；③近期用過免疫抑制劑者；④現行其他治療者。兩組資料無差異（P＞0.05），有對比價值。

1.2 方法 兩組均接受基礎治療，包括抗感染、退熱、止咳、化痰、平喘、氣道濕化和體位引流等，注意觀察患兒病情變化，予以人工叩背。對照組用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，完善術前檢查，禁食水4-6h，進入手術室后迅速搭建靜脈通路，并與心電監護儀連接，實時監測血壓與心率等生命體征，若監測到患兒血氧飽和度不足90%，應適當增加吸入氧的濃度，將該指標維持在90%以上。鎮靜和鎮痛藥物分別為咪達唑侖和舒芬太尼，效果不佳者（年齡＞3歲），予以丙泊酚靜脈推注、將奧布卡因凝膠涂抹于纖維支氣管鏡外部，獲得滿意鎮靜效果后進行治療。使用電子支氣管鏡（生產廠家：日本0lympus，型號：CV290），纖維支氣管鏡型號的選擇應符合患兒年齡和體重，通過氣管導管置入氣道，動作小心，控制速度；經X線明確痰栓位置和分泌物狀態，予以生理鹽水（溫度為37℃），按照1mL（kg·次）的速度對病變部位予以灌洗，各個肺段、肺葉和支氣管亞段灌洗2-3次，肺不張或炎癥明顯處可增加灌洗次數，灌洗時間可根據患兒耐受性和分泌物黏稠度進行調整；用一次性硅化收集容器留取灌洗液標本，行藥敏和細菌培養試驗；觀察到病變肺段支氣管開口位置灌洗液清亮后，撤出纖維支氣管鏡。整個灌洗治療過程中，予以機械通氣，注意監測生命體征，血壓與心率波動明顯者，需停止灌洗操作，直至生命體征穩定后，方可繼續；完成治療后，禁食水3h，并加強生命體征監測。

觀察組在對照組基礎上與振動排痰聯合應用，振動排痰在灌洗治療前20min進行，使用多頻振動排痰機（生產廠家：南京華偉醫療設備有限公司，型號：HW-2002TX，注冊證編號：蘇械注準20182260669），安撫患兒，使得患兒平靜呼吸，保持良好狀態，幫助患兒調整為健側臥位，選擇合適型號的叩擊治療頭，調整儀器為自動模式，頻率為15-30Hz，振動排痰自下而上，由外到內進行，叩擊柄箭頭標識應平行氣管，每分鐘振動排痰8-10次，每天治療3次；每次治療后休息5min后，按照對照組同樣的方式實施纖維支氣管鏡肺泡灌洗術。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效對比 判定依據：經治療，患兒咳嗽、咳痰、發熱和呼吸困難癥狀消失，體溫降至正常水平，實驗室檢查結果顯示各項指標正常，經X線檢查可見炎性病灶完全吸收和肺復張為痊愈；各項癥狀與治療前比較得到明顯緩解，體溫和實驗室檢查結果基本正常，X線檢查結果顯示炎性病灶吸收在85%以上，肺部基本復張為顯效；患兒臨床癥狀、實驗室指標均有改善，X線檢查結果顯示炎性病灶吸收幅度在65%-85%范圍內，肺葉小部分復張為有效；臨床癥狀、體溫、實驗室檢查和X線檢查結果均無明顯變化，或病情朝著更為嚴重的方向發展。總有效率=（1-無效例數/總例數）×100%。

1.3.2 兩組血氣指標對比 采集患兒治療前和治療3d后5mL動脈血，使用血氣分析儀對氧合指數、動態順應性、動脈二氧化碳分壓進行測量。

1.3.3 兩組炎癥因子水平對比 分別在患兒治療前和治療3d后，各抽取空腹靜脈血5mL，使用醫用離心機離心處理，每分鐘轉速為3000轉，時間為10min，采集分離所得上層清液，使用全自動醫用離心機對降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、白細胞計數（White Blood Cell Count，WBC）和C反應蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平進行測定，所用檢測方法為酶聯免疫吸附試驗。

1.4 統計學處理 用統計軟件SPSS25.0分析數據，采用百分數（%）表示計數資料，χ2檢驗，血氣指標和炎癥因子為計量資料，采用±s表示和t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疾病治療效果對比 觀察組總有效率高于對照組，兩組對比有差異（P＜0.05），結果見表1。

表1 兩組療效對比[n(%)]

2.2 兩組血氣指標對比 患兒接受治療前，各項血氣指標對比無差異（P＞0.05），經治療，兩組患兒氧合指數、動態順應性水平上升，動脈二氧化碳分壓水平下降，比較兩組治療后血氣指標，組間對比有差異（P＜0.05），結果見表2。

表2 兩組血氣指標對比(±s)

表2 兩組血氣指標對比(±s)

組別 例數 氧合指數（mmHg） 動態順應性（mL/cmH2O） 動脈二氧化碳分壓（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 272.18±20.24 332.16±18.72 20.32±2.18 27.54±3.12 52.76±8.12 44.27±6.16觀察組 42 270.12±22.16 344.56±24.42 19.78±1.96 30.18±3.78 51.72±7.45 40.56±5.80 t 0.445 2.612 1.194 3.491 0.612 2.842 P 0.658 0.011 0.236 0.001 0.542 0.006

2.3 兩組炎癥因子水平比較 對照組和觀察組治療前炎癥因子水平無差異（P＞0.05），患兒治療后PCT、WBC和CRP水平下降，觀察組指標水平更低，組間差異明顯（P＜0.05），結果見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組炎癥因子水平比較(±s)

組別 例數 PCT（μg/L） WBC（×109/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 5.48±1.12 2.32±0.54 15.18±3.72 11.16±3.12 31.18±7.45 16.24±3.48觀察組 42 5.56±1.18 2.08±0.32 14.72±3.54 9.56±2.78 30.80±7.92 13.72±3.16 t 0.319 2.478 0.581 2.481 0.226 3.474 P 0.751 0.015 0.563 0.015 0.821 0.001

3 討論

重癥肺炎是小兒常見的呼吸系統疾病，與呼吸系統與免疫系統未成熟發育相關，與成年人比較，抵抗力和免疫力不足，感染肺炎后，在病原體（包括其代謝產物）和炎癥遞質的共同作用下，可導致全身炎癥反應，病情迅速發展，引起嚴重應激反應。患兒自主排痰能力差，呼吸道內分泌物難以順利外排，可堵塞氣道，增加肺功能損傷程度，在此基礎上可發展為重癥肺炎[6]。患兒支氣管深處常有大量分泌物集聚，機械通氣治療效果并不十分理想，影響預后，甚至會增加死亡風險。因此在重癥肺炎患兒機械通氣治療中，應注重分泌物清除，保障通氣效果。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術操作過程中使用纖維支氣管鏡在直視狀態下灌洗，清除分泌物，使得患者保持通暢呼吸，予以生理鹽水沖洗，可降低炎性物質濃度，利于病灶愈合，同時進行藥敏試驗和細菌培養試驗，為藥物使用提供依據[7]。但僅通過該方式對分泌物黏稠度高的患兒進行治療時，效果一般，痰液無法順利外排。振動排痰法可為氣道管理提供新思路，所用機械振動儀工作原理為物理定向叩擊，與傳統物理排痰手段比較，該方式傳統性強、力度平衡，背部均勻受力，可促進排痰效果的提升，也對局部血液循環狀態有明顯的改善作用，可放松肌肉，提高患兒配合度。研究發現，通過振動排痰法進行叩擊時，可往患者體表施加兩個不同方向的力，垂直方向的力可使得依附于支氣管黏膜表面的黏液松動，與平行方向的力聯合發生作用，更利于痰液外排[8-9]。文中對比結果顯示，觀察組的氧合指數、動態順應性水平更高，動脈二氧化碳分壓和炎癥因子（PCT、CRP、WBC）水平更低，可見在纖維支氣管鏡肺泡灌洗術的基礎上加用振動排痰法，可提高動脈順應性，幫助組織器官獲得足夠氧氣，降低二氧化碳潴留風險，對患兒血氣指標予以改善，也可減少炎癥因子釋放。觀察組總有效率高于對照組，組間差異明顯（P＜0.05），表明兩種方式聯合應用，可改善患兒呼吸狀態，對機體炎癥狀態有緩解作用，可控制病情發生發展，促進病灶吸收，提高疾病治療效果。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術和振動排痰法可提高重癥肺炎機械通氣患兒疾病治療效果，改善血氣指標，也能減少炎癥反應，有廣泛應用價值。