對比靜脈聯合局部氨甲環酸注射與單純靜脈注射對脛骨內側高位截骨術后患者失血量以及炎性因子的影響

劉漢濤,余東洋,趙良虎（攀枝花學院附屬醫院,四川 攀枝花 617000）

脛骨內側高位截骨術（HTO）是一種通過截骨矯形將過度的內側間室應力轉移至外側間室，矯正偏移的機械軸，從而達到延緩KOA進展的目的[1-2]。隨著保膝理念的漸入人心，HTO在治療以內側間室受累為主的KOA患者中的應用也越來越廣泛。但也存在術中和術后出血、切口延遲愈合、術后血栓形成等風險[3-4]。氨甲環酸是在關節置換領域應用很廣的抗纖溶蛋白溶解藥物，其可有效降低關節置換圍手術期出血量以及血栓形成[5-7]。然而氨甲環酸在HTO中應用以及何種方式應用的文章目前較少報道。因此，本文擬探討靜脈聯合局部浸潤注射氨甲環酸與單純靜脈氨甲環酸注射對行脛骨內側高位截骨術（HTO）患者術后出血量以及炎性因子表達的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本文研究對象為2017年1月-2020年3月因單純內側間室KOA于我院行HTO的90例患者，使用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，每組45例。治療組在術中使用靜脈聯合局部浸潤注射氨甲環酸，對照組僅予以單純靜脈注射。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者癥狀、術前體征、影像學資料符合內側間室KOA診斷，并符合HTO手術適應證；②膝關節外側間室及髕股關節無明顯退行性變；③簽署知情同意書，配合醫囑及康復鍛煉，且術后隨訪時間≥6個月。排除標準：①隨訪資料不完整者；②不適合氨甲環酸應用者；③術前存在貧血者，即男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L；④既往存在血栓病史者；⑤患有精神疾病者。

1.3 手術方法 所有患者均由同一高級職稱主刀醫師完成。所有患者術前均拍攝雙下肢全長位片以明確患者術中擬矯正角度。麻醉后將患者置于仰臥位，綁縛止血帶后進行消毒、鋪巾。在距關節表面1cm處的脛骨近端部分做一長約5-8cm的短弧形切口，暴露鵝足腱和內側副韌帶的淺表層，并進行骨膜下剝離。C臂機透視下于脛骨關節表面下方約5cm處打入兩根克氏針，克氏

針遠端離脛骨外側關節面約1cm處。測量導針深度并沿克氏針進行截骨。根據術前計劃使用撐開器逐漸打開角度，C臂機透視下確認力線滿意后使用鎖定板固定。如果內翻畸形的矯正角度太大（＞10°）或者撐開距離太大（大于14mm），則于撐開處放入同種異體骨或自體骨以促進截骨愈合，避免骨不連。沖洗切口后，在截骨部位周圍放置引流管，將切口逐層縫合，彈性繃帶加壓包扎。患者麻醉蘇醒后即告知患者行踝泵鍛煉；術后24小時開始股四頭肌肌力訓練；術后48h后拆除引流，在家屬配合下可進行逐步離床非負重活動以及膝關節活動度訓練；術后6周視骨折愈合情況開始逐步負重活動。

1.4 氨甲環酸應用方式 治療組患者在應用止血帶之前靜脈注射含氨甲環酸的生理鹽水（每100mL生理鹽水含1g的氨甲環酸），術中沖洗傷口使用含氨甲環酸的生理鹽水進行沖洗，并在縫合切口后通過引流管注入20mL含2g氨甲環酸的鹽水。對照組僅在術中予以靜脈注射含氨甲環酸的生理鹽水（每100mL生理鹽水含1g的氨甲環酸）。

1.5 觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者術后引流量，計算總失血量[總失血量=術前血容量（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積）+輸血量]；②觀察并記錄兩組患者術前術后血紅蛋白差值（即術前血紅蛋白值-術后血紅蛋白值）及血清中凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）及血清D-二聚體表達水平；③觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

1.6 炎性因子檢測 使用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者術前12h、術后48h以及術后1周和2周血清中白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α的表達變化。IL-6及TNF-α的ELISA檢測試劑盒均買自中國江蘇酶標生物科技有限公司，所有操作均嚴格按照說明書操作。

1.7 統計學方法 使用SPSS19.0軟件統計分析文章內數據，計量資料使用均數±標準差(x±s)表示，計數資料使用例數表示。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本次研究共收集2017年1月-2020年3月因內側間室KOA于我院行HTO治療的患者90例，其中治療組中男性21例，女性24例；對照組中男性19例，女性26例。兩組患者一般資料詳見表1，治療組平均年齡（56.33±8.52）歲，對照組平均（58.72±7.94）歲，術前兩組患者年齡、BMI、血紅蛋白（HB）、PT、APTT、D-二聚體、IL-6、TNF-α表達均無明顯統計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況(±s)

表1 兩組患者一般情況(±s)

項目 治療組 對照組 P患者(n) 45 45 -男/女 21/24 19/26 0.542年齡(年) 56.33±8.52 58.72±7.94 0.891 BMI(kg/m2) 24.81±4.39 26.09±5.23 0.785術前HB(g/L) 139.36±12.85 137.74±11.24 0.598術前PT(S) 11.32±0.58 11.16±0.62 0.816術前APTT(S) 32.61±3.96 31.54±3.28 0.339術前D-二聚體(ng/mL) 0.16±0.12 0.16±0.13 0.398術前IL-6(pg/mL) 3.68±1.22 3.94±1.35 0.625術前TNF-α(pg/mL) 2.43±1.70 2.67±1.39 0.542

2.2 兩組患者術后引流量和總失血量對比 治療組平均術后48h引流量為（119.33±37.58）ml，對照組則為（156.47±49.62）ml，治療組顯著低于對照組（P=0.023）。在術后48h總失血量上，治療組患者的總失血量（430.24±308.29）ml顯著低于對照組的（630.92±217.38）ml，差異具有統計學意義（P=0.036）。

2.3 兩組患者血液學指標變化 如表2所示，治療組患者術前-術后48h血紅蛋白差值為（15.58±6.62）g/L，顯著低于對照組（22.35±9.17）g/L，差異具有統計學以及（P=0.019）。此外，治療組患者術后48h PT、APTT以及D-二聚體均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術后48h血液學指標表達變化(±s)

表2 兩組患者術后48h血液學指標表達變化(±s)

D-二聚體(ng/mL)治療組 45 15.58±6.62 11.46±0.92 34.26±0.51 582.64±42.71對照組 45 22.35±9.17 12.53±1.04 41.92±1.14 768.35±59.63 P - 0.019 0.042 0.027 0.038組別 n 血紅蛋白差值(g/L)PT(S)APTT(S)

2.4 兩組患者血清中炎性因子表達變化 如表3所示，治療組術后48h血清中IL-6、TNF-α的表達量顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；而在術后1周和2周時，兩組間IL-6、TNF-α的表達量無顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者血清中炎性因子表達變化(±s,pg/ml)

表3 兩組患者血清中炎性因子表達變化(±s,pg/ml)

組別 n IL-6 TNF-α術后48h 術后1周 術后2周 術后48h 術后1周 術后2周治療組 45 48.33±21.45 78.58±9.25對照組 45 69.23±28.91 24.68±13.25 9.86±8.31 127.61±31.84 90.08±22.71 80.03±8.79 P- 0.015 0.238 0.471 0.009 0.062 0.386 26.37±12.80 10.69±7.22 168.52±46.48 95.29±17.64

2.5 兩組并發癥比較 兩組患者術后所有傷口均愈合良好，無感染、延遲愈合、內固定松動或者斷裂等不良事件發生。治療組1例患者出現局部感覺異常，予以甲鈷銨治療后好轉；治療組無輸血病例、無深靜脈血栓形成患者。對照組出現2例深靜脈血栓患者、1例局部感覺異常、1例術后關節僵硬，予以抗凝、營養神經以及功能鍛煉等對癥治療后均好轉。治療組并發癥發生率（2.22%）顯著低于對照組（8.88%）。

3 討論

膝關節骨性關節炎（KOA）以持續疼痛，關節僵硬、腫脹為主要特征[8]。全膝關節置換術（TKA）被認為是治療終末期骨關節炎的金方法，但是TKA在治療KOA方面仍然存在翻修、感染、創傷大以及預后不滿意等問題，尤其是對于年輕患者[9]。因此，如何延緩KOA進程，避免早中期KOA患者過早行TKA，一直是骨科醫師研究的重點。HTO可以有效通過截骨將力線轉移至外側間室，減輕內側間室應力，糾正機械軸畸形，從而達到延緩KOA進程的療效[10]。

然而，HTO仍存在一些并發癥，如血腫、血栓、術后關節僵硬、神經感覺異常等，影響其療效。氨甲環酸可有效增加纖維蛋白凝塊的穩定性，從而實現止血、降低手術失血量[11]。但是很少有文章報道氨甲環酸在HTO治療內側間室KOA中應用的影響。本文研究結果顯示治療組患者術后48h引流量和總失血量均顯著低于對照組；在血液學指標上，治療組術前-術后48h血紅蛋白差值，術后48hPT、APTT以及D-二聚體也均較對照組低，且治療組并發癥發生率（2.22%）顯著低于對照組（8.88%）。可能原因是氨甲環酸不導致新纖維蛋白形成，因此不增加血栓并發癥的風險。

炎性因子在KOA發生發展過程中起著重要作用[12]。IL-6廣泛參與多種生物過程如炎癥、免疫反應、造血和癌癥等。TNF-α可刺激軟骨降解因子MMPs以及聚蛋白多糖酶（ADAMTS）的表達，加速軟骨退變。本研究結果顯示在術后48h，治療組血清中IL-6、TNF-α顯著低于對照組，而在術后1周和2周，兩組間無明顯差異，提示靜脈聯合局部浸潤注射氨甲環酸能更快地減輕患者術后炎癥反應，促進早期康復。可能原因是氨甲環酸阻止或減少引起血管滲透性增強、變態反應的激肽及其他活性肽的出現，達到抗炎作用。

綜上所述，HTO患者在圍手術期予以靜脈聯合局部浸潤注射氨甲環酸可以有效減少總失血量，減少靜脈血栓形成，減輕術后炎癥反應，降低并發癥發生率，促進患者早期進行功能康復，恢復患膝功能。