關節鏡下微創治療與傳統切開手術治療腘窩囊腫的臨床療效比較

韓廷成，祁兆建，陳大志，彭衛兵，顧榮勝，孟慶國，陸 華，范廣峰，董松林，田 敏

1.南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院骨傷科，江蘇 鹽城 224001；

2.河南中醫藥大學一附院骨傷科，河南 鄭州 450000

腘窩囊腫又名Baker囊腫［1］，在腘窩處可觸及質軟的囊性腫物，早期無痛、或輕壓痛，伴有酸脹感，當囊腫過大時屈膝動作受限，呈漸進性加重，影響關節功能。臨床上關于腘窩囊腫的成因有多種說法，更傾向于“單向流通閥門機制”學說，即關節液通過關節囊壁的滲透進入膝關節后方滑囊內，長期單一持續的單向流入，使滑囊內關節液越聚越多，囊腔內壓力越聚越大，從而形成了囊腫［2］。發現后應及早給予手術干預［3］，目前臨床上治療方法有傳統手術摘除和關節鏡下微創手術，單純手術摘除多見于基層醫院，關節鏡微創多見于綜合醫院。切開手術雖可將囊腫切除，但無法對關節腔內的病灶進行清除，后期復發率相對較高，而且手術創傷大，切口長，易造成血管神經的損傷［4］。而關節鏡切口小，僅僅0.5 cm，可以對關節腔內滑膜組織等進行有限的清理，極大地降低后期的復發率。本研究選取2014年1月—2018年1月鹽城市中醫院收治的60例腘窩囊腫患者作為研究對象，旨在探討兩種手術方式的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年1月入住鹽城市中醫院關節病區并診斷為腘窩囊腫的60例患者作為研究對象，其中男性36例，女性24例，年齡48～67歲，平均年齡（56.34±0.56）歲，根據Rauschning-Lindgren標準分級［5］：0級8例，I級16例，II級24例，III級12例；術前檢查發現60例患者中囊腫均合并有關節內疾患，其中膝關節滑膜炎伴軟骨損傷18例，半月板損傷34例，髕骨軟化灶患者6例，高尿酸血癥2例。根據治療方法分為治療組和對照組，，每組各30例。治療組男性20例，女性10例，年齡47～60歲，平均年齡（54.20±4.43）歲，病程40～72個月，平均病程（40.23±3.32）個月，Rauschning-Lindgren分級：0級5例，I級10例，II級9例，III級6例。對照組男性16例，女性14例，年齡44～61歲，平均年齡（52.33±5.21）歲，病程38～75個月，平均病程（43.56±4.21）個月，Rauschning-Lindgren分級：0級3例，I級6例，II級15例，III級6例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病分級等基本情況具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照人教版《外科學》：（1）膝關節有酸脹痛等不適癥狀。（2）膝關節有屈伸功能障礙，尤其屈膝明顯。（3）彩超檢查局部為囊性包塊。磁共振檢查測量局部高信號區域最大直徑≥5 cm。

1.3 入選標準

納入標準：（1）MRI或彩超檢查確診為腘窩囊腫。（2）腘窩部可觸及質軟的包塊。（3）依從性好。排除標準：（1）有明顯手術禁忌。（2）膝關節伴有明顯的內外翻畸形。（3）有嚴重心腦腎血液等內科基礎疾病不耐受麻醉。

1.4 術前準備

磁共振及超聲檢查評估囊腫大小，深淺及周圍組織情況，簡要交代手術操作步驟，緩解患者的焦慮，特別交代囊腫再復發的可能，同時指導股四頭肌肉功能鍛煉，利于術后康復和預防下肢深靜脈血栓的形成。

1.5 手術方法

兩組患者手術均由同一組人員操作完成。

1.5.1 治療組 麻醉滿意后，取仰臥位，患側大腿上1/3處上電動止血帶。消毒、鋪巾，取關節鏡前外側入路，進入關節腔可放出大量黃色關節液，檢查髕股關節面，評估局部滑車和髕骨內面軟骨情況，是否有滑膜皺襞，再進入關節腔，探鉤探查前后交叉韌帶情況，進入內側間隙，查看內側髁的軟骨和檢查內側半月板是否有破損和水平層裂，同時進行清理和修整。然后4字體位，進入外側觀察情況，依次進行滑膜清理和半月板修整，處理完畢后，退出關節鏡頭。更換銳芯，鏡頭在前內，交換棒在前外，交換棒從后交叉、股骨內髁、內側半月板后角根部之間的間隙進入后內側間室，更換鏡頭后觀察內間室，轉換光源，在光影的引導下，右膝關節約9點處，左膝關節3點處，用5 mL注射器針頭垂直刺入，穿刺點雙后側入路，剛好位于返折處，一種方式是盡可能仔細分辨后關節囊壁的顏色，若為淡黃色，此處就是關節腔壁與腘窩囊腫之間通道，將光源對準此處，關閉入水閥門，助手協助在膝關節囊后側用力擠壓囊腫，鏡下可見局部關節囊向關節腔內突出，甚至可見少量淡黃色的液體滲出，再用探鉤試探囊腔的內口后，用專用刨刀深入囊壁口擴大交通口，消除閥門機制。將交通口周圍處軟組織盡量刨除，這時可見到大量的淡黃色黏稠囊液流出，囊腫內的壓力立即下降，從膝關節后方觸及的腘窩處質軟包塊隨即消失，此時再將鏡頭深入囊腫內，刨刀從囊壁內部切除分隔及囊壁的周圍組織，至內側腓腸肌外膜及充滿黃色的脂肪組織內是血管神經鞘。另一種方式是不容易分辨囊腫的顏色時，刨開后內側的關節囊，顯露腓腸肌內側頭和半膜肌，探鉤通過內側頭內側插入囊腫內，可見淡黃色囊液流出，更換交換棒通過后內入路放入囊腔內，切換鏡頭，鏡下可見囊腫全貌，進行囊壁清除，術后放置負壓引流，縫合切口，彈力繃帶固定患肢，術后6～8 h練習膝關節屈伸，術后3 d簡單活動，術后3周正常生活。

1.5.2 對照組 麻醉滿意后，取俯臥位，患側大腿中上1/3處系電動止血帶。消毒，鋪巾，在腘窩部位腘橫紋上下做6～8 cm長的“S”形或“L”形手術切口，依次切開皮膚，皮下組織，淺筋膜，深筋膜，助手屈曲膝關節使腘繩肌和腓腸肌放松，使半膜肌和腓腸肌內側頭的囊腫容易顯露，盡可能不弄破囊壁，鈍性分離囊腫壁與膝關節囊周圍組織至蒂部，用縫線牢固縫扎，斷蒂后送病理，動作輕緩以防傷及血管神經，松止血帶，判斷無活動性出血，放置負壓引流管后逐層縫合，外用彈力繃帶加壓包扎，必要時患肢支具伸直位或石膏固定制動2周。

1.5.3 術后處理 兩組患者均為I類手術切口，不需使用抗生素，手術切口疼痛難忍時予以雙氯芬酸鈉栓肛塞止痛。術后48 h內拔出負壓引流管，治療組術后當天督促患者進行踝泵鍛煉，術后2 d可扶拐下地，術后2周拆線。切開手術組需防止囊腫與關節腔相連處的交通口縫合禁不住肌肉的牽拉，過度過早的活動時有可能再次將關節囊縫合內口撕開，所以術后膝關節康復鍛煉相對晚一些。

1.6 觀察指標

比較兩組患者視覺模擬評分法（VAS）評分、Lysholm評分［6］、切口長度、手術時間、術中出血量、術后負壓引流量、術后疼痛時間、住院時間、住院總費用、復發率及手術成功率。

1.7 評價標準

1.7.1 VAS疼痛評分標準（0～10分） 0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.7.2 Lysholm評分 應用Lysholm評分標準對患者膝關節進行功能評價，包括跛行（5分）、支撐（5分）、交鎖（15分）、不穩定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、爬樓梯（10分）及下蹲（5分），共100分，得分越高，關節功能越好。

1.7.3 復發率及成功率 術后隨訪出現膝關節屈膝障礙、可觸及質軟的包塊；彩超、磁共振檢查：局部為囊性包塊≥2 cm以上為復發。

1.8 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分情況

治療后，兩組患者VAS評分均降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s） 分

組別治療組（n=30）對照組（n=30）治療后0.782±0.883 0.823±0.764 t值P值治療前5.461±0.663 5.562±0.681 27.445 28.033 00

2.2 兩組患者術前、術后12個月Lysholm評分情況

兩組患者Lysholm評分情況包括跛行、交鎖、疼痛、腫脹及下蹲等比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后12個月Lysholm評分情況（±s） 分

表2 兩組患者術前、術后12個月Lysholm評分情況（±s） 分

組別治療組（n=30）對照組（n=30）跛行交鎖疼痛t值P值術前2.51±1.42 2.04±1.64 0.602 0.073術后12個月4.07±1.64 3.16±1.64 0.602 0術前8.53±1.65 8.73±1.48 3.061 0.062術后12個月9.72±1.48 9.12±1.49 3.061 0術前17.53±1.51 17.47±1.45 3.763 0.064術后12個月20.47±1.45 19.47±1.45 3.763 0組別治療組（n=30）對照組（n=30）腫脹下蹲總分t值P值術前5.25±0.66 6.63±0.83 0.602 0.073術后12個月7.63±0.84 7.63±0.84 0.602 0術前4.22±1.59 2.22±1.59 3.061 0.054術后12個月5.25±0.66 3.41±1.59 3.061 0術前45.24±9.11 43.78±8.58 3.763 0.067術后12個月90.11±6.70 81.24±7.49 3.763 0

2.3 兩組患者手術相關指標情況

治療組切口長度、出血量、引流量、術后疼痛持續時間、住院時間低于對照組，手術時間、住院總費用高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術相關指標情況（±s）

表3 兩組患者手術相關指標情況（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）t值P值切口長度（cm）1.25±0.58 9.53±2.42 11.302 0.041手術時間（min)60.49±5.62 49.45±6.59 3.962 0.033出血量（mL）10.05±7.42 50.12±4.58 3.000 0.021引流量（mL）20.05±6.34 60.34±5.47 3.000 0.023術后疼痛持續時間（d）1.05±1.42 3.41±1.31 3.412 0.041住院時間（d）7.67±1.54 10.47±1.62 3.440 0.030住院總費用（元）9 786.57±526.67 6 885.29±264.51 11.250 0.020

2.4 兩組患者術后復發率情況

治療組術后復發率（3.33%）低于對照組（10.00%），成功率（96.67%）高于對照組（90.00%），差異有統計學意義（χ2=3.120、3.220，P＜0.05）。

3 討論

腘窩囊腫是腘窩滑液囊腫的總稱，位于膝關節后內側腓腸肌與半膜肌之間的滑囊內或其位于腓腸肌內側頭附近和腘窩筋膜之間［7］。隨著醫學影像學的發展，對本病的診斷更加準確，據相關文獻［8］報道，腘窩囊腫多數并非原發性疾病，常繼發于慢性膝關節內病變。臨床上約有26%的內側半月板后角水平撕裂傷常常伴有后內側關節囊的裂口［9］，關節腔內的關節液可通過損傷的微裂孔“泵入”膝關節后側的滑囊內，泵入的關節液“只進不出，單向瓣膜機制”［10］，即像一個閥門一樣只出不進，是囊腫形成的機制，當滑囊內液體越聚越多，囊腔越來越大，所以膝關節腔內的原發病是造成囊腫重要的病理基礎。

針對囊腫的處理原則，傾向于有癥狀才處理，如果是青年患者，或囊腫較小且無明顯臨床癥狀的情況下，一般不需手術治療；成年人有癥狀早期可在超聲的引導下，用長的穿刺針頭抽出淡黃色囊內液體后再局部打入醋酸曲氨奈德2 mg，此方法近期效果尚可，遠期效果不佳，尤其合并關節內病變的極易復發［11］。較嚴重的腘窩囊腫患者采用保守治療無效，據Rauschning-Lindgren腘窩囊腫分級標準，凡是診斷為2級以上的，一旦臨床癥狀明顯，均建議手術治療，手術治療分為關節鏡下囊腫切除和單純傳統的手術切開摘除，各種手術方式的臨床療效報道不一，但具體選擇哪種手術方法，需首先確定是否滿足手術的指征。腘窩囊腫治療的目的是解決患者的病痛，開放手術和關節鏡手術各有特點。Papadakis等［12］研究發現，腘窩囊腫患者中90%以上伴隨半月板后角損傷，同時存在不同程度的關節內病變，傳統切開手術治療無法解決關節腔內的病變，目前國內外均有學者采用關節鏡治療腘窩囊腫的報道［13］，關節鏡下手術方式也多樣，均取得了較好的臨床療效。關節鏡下可以對關節腔內進行全面探查，關節內的原發病灶清理，修整破損的半月板，清除增生的滑膜，改善膝關節腔內的環境，減少滑液的滲出。本治療組通過4字位體位雙后內側入路關節鏡下采用囊腫—關節腔的交通口擴大和囊壁清除術和切除囊腫內壁及纖維隔膜，同時擴大內引流及清理關節腔病變取得了很好的效果［14］。優點是微創直視下手術，切口僅僅3～5個0.5 cm的手術切口，4字位囊腫擠壓向前，操作方便安全，降低復發、關節腔感染等并發癥發生率。直達病所，療效確切，術后康復快，復發率相對低。但缺點為手術操作技術要求高，首先是能夠熟練關節鏡器械的操作，學習周期長，其次要求購置關節鏡一套器械設備，術中所需要的一次性使用的刨刀、打魔頭，低溫等離子射頻刀頭等輔助器械，單次手術費用相對較高。再次，術中操作不當灌注水容易滲透后側的腓腸肌內引起骨筋膜室綜合征的可能，這需要醫護人員及早做出判斷和防治。最后，擴大后側交通口時需要分辨血管神經，易損傷血管神經。

開放手術相對關節鏡治療的優點為操作難度低，易學、學習曲線短，不受有無關節鏡器械的限制等，缺點是手術創傷大，疤痕體質的影響美觀，關節腔病變不能夠得到有效處理，囊壁的交通口不易完全關閉，術中暴露時間長，極易伴發感染，腘窩后方血管神經豐富，術中操作不當，拉鉤過度牽拉，極易損傷神經，康復時間相對關節鏡組長，本研究觀察到，治療組的切口長度較對照組短，手術時間較對照組長，術中出血量及引流量較對照組少，術后患處疼痛持續時間及住院時間短，治療組的住院總費用較對照組多，術后總的療效關節鏡治療腘窩囊腫較對照組膝關節功能改善明顯，李冀等［15］研究也報道關節鏡下腘窩囊腫切除與膝關節腔清理術臨床療效滿意。

綜上所述，關節鏡下清理結合囊腫壁的清除和雙后內側入路關節腔的交通口擴大術，療效優于傳統開放手術，術后效果顯著，患者更易于接受。