退行性腰椎側彎合并腰椎管狹窄引起神經根受壓的特點

潘玉軍 時長江 孫賀

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

退行性腰椎側彎(LDDS)是指原無脊柱側彎病史的患者在骨骼發育成熟之后由于脊柱退行性變化而發生的側彎，判斷標準為冠狀位Cobb 角>10°，是一種多發于老年人的退變性疾病〔1〕。LDDS在人群中的發病率為6%～68%且與年齡增長呈正比，隨著全球人口老齡化加重，其發病率也隨之增加〔2〕，對患者的身心健康造成嚴重影響。由于腰椎的解剖形態發生變化及周圍軟組織增生，臨床表現主要為腰椎管狹窄〔3〕。腰椎管狹窄分為原發性和繼發性兩個類型，按解剖部位分為中央型狹窄和側方型狹窄〔4〕。由于年齡、活動量等多重因素，隨著患者腰椎數個節段小關節突的穩定性逐步衰減，椎管的容積逐漸縮小，導致凹側神經根受壓，凸側神經根受牽張〔5〕，造成患者嚴重的下腰痛及神經性跛行〔6〕。

研究發現，腰椎的退行性病變和關節炎、關節突是LDDS合并腰椎管狹窄的主要誘因，而骨質疏松并非主要誘因〔7〕。Kobayashi等〔8〕研究證明了椎間盤退變是LDDS合并椎管狹窄的主要誘因。LDDS合并腰椎管狹窄腰痛發病率并不高于普通人群，導致疼痛的原因主要與退行性脊柱失穩有關〔9〕，而Glassman等〔10〕通過追蹤752例LDDS合并腰椎管狹窄患者，研究發現腰痛與腰椎矢狀位失平衡程度呈線性相關。

本研究分析有關的神經受壓情況和特點，探究腰椎平衡程度失衡與神經受壓程度的關系、神經受壓的程度和患者疼痛與功能障礙的關系、神經受壓的位置和方式，為臨床醫療實踐提供參考。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取35例2017年1月至2018年12月入住承德醫學院附屬醫院骨科治療的LDDS合并腰椎管狹窄患者的醫學資料進行分析，其中男16例，女19例，年齡62～77歲，平均68.3歲。選取對象的主要臨床癥狀包括腰痛、下肢麻木或放射痛及神經源性間歇性跛行；其中9例患者腰背痛狀況較輕，使用非甾體消炎藥和非麻醉類止痛藥治療；16例患者腰背痛狀況較重，口服激素治療；17例患者出現下肢根性放射痛，使用硬膜外激素注射治療。對于矢狀位失衡小于5 cm的患者予以排除。本研究已經獲得醫院倫理會批準，患者均對于本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2檢查方法 磁共振成像(MRI)掃描：使用Discovery MR750 3.0T核磁共振進行掃描。設置的線圈為8通道全脊柱相控陣靶線圈。使用常規掃描序列(即矢狀位和橫軸位)和腰椎神經根迭代最小=乘法估算法水脂分離(IDEAL)序列冠狀位薄層掃描。設置參數為：6 453 ms的重復時間(TR)和120 ms的回波時間(TE)；回波鏈長度(ETL)設置為16；激勵次數(NEX)設置為3；視野(FOV)為32 cm×32 cm；矩陣320×224；層厚1.2 mm和層間距0 mm；帶寬為83.33。在掃描得到影像后，傳送到ADW4.5 工作站中使用最大信號投影(MIP)和曲面重建(CPR)進行影像重組與分析，在連續追蹤觀察下，顯示到腰椎神經的全程形態結構，判斷神經根是否受壓、受壓位置和受壓形式。其次，轉換參數，采用單次激發回波平面成像，取4 000 ms的TR和80 ms的TE，FOV為36 mm×36 mm，矩陣為128 mm×128 mm，層厚5 mm，層間距0，層數30，設置擴散敏感因子(b)值為800 s/mm2，擴散敏感梯度方向為11；掃描時間為3 min 16 s。然后再在橫軸位置上觀察并確認神經根的Lindblon分級。腰神經根受壓變形的Lindblon分級標準：MRI 脊神經在側隱窩或椎間孔處的表現。0級：神經根未與椎間盤組織接觸，側隱窩脂肪間隙存在；1級：神經根與椎間盤組織接觸，側隱窩脂肪間隙消失，神經根移位<2 mm；2級：神經根與椎間盤組織接觸，神經根被推移，移位≥2 mm；3級：神經根與椎間盤完全接觸，并被遮擋。LDDS合并腰椎管狹窄診斷見圖1。

圖1 LDDS合并腰椎管狹窄癥診斷

1.3Oswestry功能障礙指數(ODI)評分 ODI評分是通常用作評價患者腰部功能障礙的量表，因為其評判范圍包括：疼痛程度(腰背和腿)，日常生活自理(洗漱、穿脫衣服等活動)、行走(距離和是否需要輔助)、坐(坐的姿勢是否加重疼痛)、站立(時間長短和是否疼痛加長)、睡眠(疼痛程度和是否影響睡眠質量)、社交、旅行(時間和距離限制)、性生活和提取重物(疼痛是否加重，能否提起)等內容，問卷設置貼近生活，因此在漢化后，經過重復測試后，置信度高達95%，有很好的診斷穩定性。具體操作是填寫問卷，每一項評分為0～5分，分數越低功能越好，滿分為50分。

1.4視覺模擬評分法(VAS) 使用長度為10 cm的一條游動標尺，在上面分標有10個刻度，左右兩端的刻度分別為0和10兩個分端，表示其評分范圍為0～10分，0分表示痛楚為0，10分表示患者自身感覺極其難移承受的劇烈疼痛。分數越高表示疼痛越嚴重。

1.5統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行Spearman相關分析、獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。

2 結 果

2.1神經根受壓程度與退行性側彎冠狀面Cobb角平均角度的相關性 各級神經根對應的Cobb角差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。Spearman分析證明神經受壓等級和Cobb角呈正相關(r=0.967，P<0.01)。

2.2神經根受壓程度與VAS評分和ODI評分相關性 不同神經根受壓分級VAS評分和ODI評分差異均具有統計學意義(均P<0.01)，見表1。Spearman分析證明神經受壓等級和VAS評分、ODI評分呈正相關(r=0.967、0.925，均P<0.01)。

表1 不同神經根受壓分級Cobb角、VAS、ODI評分比較

2.3神經根受壓位置的分布 椎管內段神經受壓有14例，單側為9例，雙側為5例，各占總數的25.71%和14.29%，而側隱窩段神經受壓有21例，單側11例，雙側10例，各占總數的31.43%和28.57%。

3 討 論

LDDS合并腰椎管狹窄引起神經根受壓會導致一系列癥候群，嚴重影響患者的生活質量。由于大多數患者年齡較大，保守治療的效果往往不佳，經過多次保守治療無效后，最終選擇手術治療。LDDS始于椎間盤退行性改變、不對稱關節突關節炎等〔11〕，與骨質疏松無直接關聯。LDDS患者往往伴有椎管狹窄，椎管狹窄是指由于多重因素導致的椎管骨質增生或椎管軟組織病理性增厚，造成椎管或神經管的面積縮小，壓迫神經根導致一系列癥狀。退行性腰椎管狹窄的病理演變過程較長，可引起中央椎管、側方椎管及椎間孔狹窄〔12〕，LDDS患者往往中央椎管、側方椎管及椎間孔狹窄并存。一般認為，LDDS普遍多發于60歲以上且年輕時活動量較大者，因此，從事體力勞動的人群為高發人群，而女性又高于男性，可能與女性從事家務勞動有關。LDDS患者中，神經根受壓的概率最高，約為68%〔13，14〕。

3.1神經根受壓位置的特點 腰間神經解剖具有特殊性，受壓的主要位置就在腰神經通道。脊神經在硬膜囊到椎間管外有一段骨性的纖維管道，該管道包含了神經根管和椎間管，神經根管中包含了盤黃間隙和惻隱窩，而神經根遠段落主要位于側隱窩。當腰椎發生退行性改變(則骨質增生、黃韌帶增厚、腰椎間盤突出等病變時)會引起腰神經通道的結構改變，腰神經就會收到直接和間接的壓迫，從而導致神經走行的改變和局部炎癥，從而神經根和神經節發生腫脹。本研究發現，側隱窩段神經受壓較多，單側和雙側受壓的例數相近；而椎管內段神經受壓較少，單側比雙側受壓例數較多。側隱窩的神經受壓較多估計是因為多處神經根的遠處都處于側隱窩，故當腰間神經退行性改變時，大多數神經的反應都會引起側隱窩處的神經根受壓；椎管內段神經受壓較少，估計是因為退行性改變并且合并椎管狹窄引起的，整條椎管的通道結構變化而影響神經根和通道比容，單側的例子比起雙側多也從側面證明這一個推論(單方面狹窄而不對稱)。

3.2神經根受壓級別的變化特點 當Cobb角發生較為嚴重的上升，整個神經纖維的走行方向會產生越來越大的扭曲程度變化。本研究發現神經根受壓1級和2級的數量較多，0級和3級的病例較少，腰椎的退行性側彎及合并椎管狹窄均會產生神經根受壓，而且1級和2級的情況很多，3級也存在較多的數量，整個神經根受壓的情況較為嚴重。在對LDDS合并椎管狹窄的診斷后，可以輔助推測評估神經根的受壓級別。

3.3神經根受壓級別對應的疼痛和功能障礙特點 神經根受壓對于患者最直觀的感受就是生活質量的下降，具體來說，就是疼痛程度和日常生活功能是否正常。因為神經根受壓下，會導致人體的疼痛和活動能力的下降。本研究VAS評分和ODI評分結合Cobb角的診斷，可以輔助評估神經根的受壓情況。

綜上所述，神經根受壓的范圍和位置多位于側隱窩，醫療技術和醫學診斷的著重點可以放在該處，同時對于相關的醫療技術進行發展，同時對于有關的手術設計進行一定的指導。而椎管內段的神經受壓，在合并腰椎管狹窄后，則單側較為多，在診斷神經根受壓時需要同時關注腰椎管。在診斷LDDS合并腰椎管狹窄癥中，通過測定Cobb角及VAS評分與ODI評分可以綜合進行診斷評估神經受壓的程度，來進行有關的診斷和醫療指導。