HoLEP、TUERP和TURP治療老年BPH的療效及安全性對比

代宏 余志海 郭耀川 余昆

(重慶三峽中心醫院泌尿外科，重慶 404000)

前列腺增生(BPH)臨床較常見，具有較高發病率，多發于老年男性人群，患者臨床表現以尿頻、排尿困難、尿潴留等為主，嚴重影響患者生存質量〔1〕。目前臨床常采用經尿道前列腺電切術(TURP)治療BPH，雖具有一定療效，但術后并發癥較多，影響患者預后〔2,3〕。因此，采用何種方式對BPH進行治療，是目前臨床工作中面臨的棘手問題。近年來，隨著組織粉碎器及高功率鈥激光的開發和應用，經尿道前列腺鈥激光剜除術(HoLEP)、經尿道前列腺等離子剜除術(TUERP)被廣應用于BPH的臨床治療中，不僅可提高臨床療效，還可減少并發癥的發生，顯示獨特的優勢〔4〕。本研究探討HoLEP、TUERP和TURP治療老年BPH的臨床療效及并發癥發生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2019年7月在重慶三峽中心醫院接受治療的110例老年BPH患者，回顧性隨機盲法選擇HoLEP治療患者為HoLEP組(25例)，TUERP治療患者為TUERP組(30例)、TURP治療患者為TURP組(55例)。TURP組年齡62～79歲，平均(68.36±3.12)歲；病程3～9年，平均(6.47±1.67)年；前列腺重量42～103 g，平均(70.68±5.69)g。TUERP組年齡61～77歲，平均(68.58±3.46)歲；病程2～10年，平均(6.42±1.74)年；前列腺重量48～96 g，平均(70.45±5.88)g。HoLEP組年齡60～80歲，平均(67.86±4.12)歲；病程2～11年，平均(6.54±1.85)年；前列腺重量48～100 g，平均(71.21±5.67)g。納入標準：①臨床資料完整；②行直腸指診、經直腸超聲檢查確診及術后病理證實為BPH者；③年齡60～85歲；④自愿簽署知情同意書者；⑤依從性好，配合本次研究。排除標準：①患有神經源性膀胱或前列腺癌；②既往行前列腺手術或經尿道手術；③合并有嚴重內科疾??；④精神異常。3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2主要儀器及設備 愛科凱能大功率鈥激光100 W；德國Storz膀胱鏡、電切鏡；司邁等離子電切系統，電切功率160 W，電凝功率100 W；英國Gyrus公司等離子體電氣化儀。

1.3治療方法 TURP組治療具體措施為：取截石位，全身麻醉，應用石蠟油對尿道進行充分潤滑，采用司邁等離子電切系統，電切功率160 W，電凝功率100 W，將4%甘露醇溶液(紫光古漢集團衡陽制藥有限公司，國藥準字H43020532)作為沖洗液。觀察雙側輸尿管開口、精阜及前列腺各葉情況，于膀胱頸5點、7點位置開始沿精阜切割至外科包膜。對于三葉增生患者，先切除中葉，再從膀胱頸12點開始沿精阜切割至外科包膜，行兩側葉切除。創面徹底止血后，使用沖洗器反復沖洗并清除膀胱內前列腺組織碎片，留置三腔尿管，標記送病理確診。TUERP組治療具體措施為：取截石位，連續硬膜外阻滯麻醉全身麻醉。用生理鹽水連續灌洗，用等離子體切割系統(電切功率160 W，電凝功率100 W)經患者的尿道直視下置入電切鏡，觀察尿道與前列腺中葉及兩側葉增生情況及膀胱情況。在患者前列腺的尖部，在靠近其精阜的水平位置先以電切袢點切切阜旁尿道黏膜及側葉遠端近精阜處黏膜做一個切口，銳性切割外科包膜的平面，用鏡鞘進行鈍性剜除操作，逐漸擴大外科包膜的平面，顯露前列腺外科包膜，可見出血及裸露的腺體供應血管。剝離前列腺中葉，標記其尖部。切斷近精阜端對應的前列腺組織，逆向剝離前列腺的中葉擴大手術的平面，剝離增生腺體。在膀胱頸部12點、5 點、7 點的方向與包膜相連，行無血切割。然后按序將已剝離的腺體快速，由淺入深地切碎、沖出。尖部12點的腺體盡量行電切。對前列腺的前葉進行修整，保留精阜上側的部分尿道黏膜。最后切平修整創面，止血，將鏡鞘逐漸退至精阜處。切除組織送病理檢查。合并膀胱結石患者同時行鈥激光碎石取石術。HoLEP組治療具體措施為：全身麻醉，取截石位，應用石蠟油對尿道進行充分潤滑，置入F26內鏡，插入550 μm鈥激光直射光纖(愛科凱能大功率鈥激光100 W)，將生理鹽水(北京天壇生物制品股份有限公司，國藥準字S10870001)作為沖洗液。若患者合并有膀胱結石，可先行激光碎石，碎石完畢后，使用沖洗液沖洗排出。處理前列腺時，調整鈥激光輸出功率至98 W，使用激光汽化在膀胱頸至精阜間將前列腺切除，先將前列腺中葉剜除，于膀胱頸5點、7點位置開始沿精阜至外科包膜作兩個切口，從前列腺中葉的精阜端沿外科包膜應用鈥激光切割分離前列腺中葉，在內鏡的幫助下推動前列腺中葉至膀胱頸，將整個前列腺中葉沿外科膜切割下并將其推進膀胱，用同樣的方法切除兩側葉。置入組織粉碎器，粉碎吸出增生腺，留置三腔尿管，標記送病理確診。

1.4觀察指標 比較3組手術相關指標、住院時間、并發癥發生率、手術前后最大尿流率、前列腺癥狀、生存質量(QOL)的變化情況。(1)手術相關指標包括膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術中出血量、手術時間。(2)并發癥包括尿路感染、低鈉血癥、膀胱刺激征、血尿、尿失禁。(3)前列腺癥狀，隨訪6個月，采用國際前列腺癥狀(IPSS)評分進行評價，評分越高表示前列腺癥狀越嚴重〔5〕。(4)QOL，隨訪6個月，采用QOL評分進行評價，評分越高表示QOL越差〔6〕。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術相關指標及住院時間 與TURP組比較，TUERP組、HoLEP組尿管留置時間、膀胱沖洗時間、住院時間及術中出血量均顯著減少(均P<0.05)，手術時間TUERP組顯著減少(P<0.05)，而HoLEP組無顯著變化(P>0.05)；與TUERP組比較，HoLEP組尿管留置時間、膀胱沖洗時間、住院時間、術中出血量顯著減少(P<0.05)，手術時間顯著增加(P<0.05)，見表1。

表1 3組手術相關指標及住院時間比較

2.23組并發癥比較 與TURP組比較，HoLEP組與TUERP組并發癥發生率顯著低(P<0.05)，而HoLEP組與TUERP組并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.33組最大尿流率比較 術前，3組最大尿流率差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，3組術后6個月最大尿流率均明顯上升(P<0.05)，且TUERP組明顯大于TURP組(P<0.05)，HoLEP組明顯大于TUERP組和TURP組(P<0.05)，見表2。

2.43組IPSS、QOL評分比較 術前，3組IPSS、QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，3組術后6個月IPSS、QOL評分均明顯下降，且TUERP組明顯低于TURP組(P<0.05)，HoLEP組明顯低于TUERP組、TURP組(P<0.05)，見表3。

表2 3組并發癥發生率及手術前后最大尿流率比較〔n(%)〕

表3 3組手術前后IPSS、QOL評分比較分)

3 討 論

對于符合手術適應證的BPH患者，應及早就醫并接受治療，恢復排尿通暢，保護膀胱及腎功能，提高患者的生活質量。由于BPH是一種進展性疾病，大多數患者選擇或被迫選擇外科手術切除增生腺體，手術方式包括開放手術及各種微創手術〔7〕。傳統的開放手術主要為前列腺摘除術，需要將腹壁、膀胱壁打開，用手指摳除前列腺增生腺體，存在手術創傷大、恢復周期較長、出血多等缺點，不利于患者身體恢復〔8〕。

近年來，隨著內鏡晶柱質量的提高，各種微創式手術成為治療BPH的主流，其中TURP一直被認為是治療BPH的標準術式，與傳統開放手術相比，TURP具有創傷小、出血少、患者恢復快等特點，但由于電切手術的特點，仍存在低鈉血癥、尿路感染等并發癥，而且不能與傳統開放手術一樣完全切除前列腺增生腺體，殘留增生腺體有可能在數年后造成嚴重的排尿困難〔9～11〕。近年來，激光技術在外科系統得到廣泛應用，具有出血量少、安全等特點，鈥激光是常見的一種類型，其組織穿透淺，比較適合精確止血及組織切割。本研究結果顯示，TUERP與HoLEP的并發癥發生率、除手術時間外剩余各項手術指標及住院時間均低于TURP治療BPH患者，而HoLEP以上指標綜合情況也優于TUERP術。分析原因為在TURP治療BPH的過程中，由于手術手法的緣故需將前列腺血管反復切開，使甘露醇溶液可通過被切開的血管斷端進入體循環，或通過被切穿的前列腺外科包膜進入腹膜，導致大量低滲溶液入血，造成低鈉血癥發生〔12〕。而在HoLEP治療BPH過程中，一方面，鈥激光良好的切割、止血功能及沿前列腺外科包膜的杠桿推剝手法減少術中多次切開靜脈的機會；另一方面，因鈥激光不產生電流，可使用生理鹽水(不導電)作為沖洗液，即使吸收較多的生理鹽水，也不會造成低鈉血癥的發生〔13〕。TURP環形電極接觸組織后，形成3～5 mm的組織汽化與1～3 mm凝固層，導致結痂過厚，從而造成患者恢復速度慢。而鈥激光的切割形成0.5～1.0 mm的組織汽化，使切割更精準，而因熱損失形成的凝固層厚度僅為0.5～1.0 mm，不僅止血效果更好，還可顯著減少結痂層厚度，有效縮短患者恢復速度〔14〕。TUERP利用電切鏡鏡鞘充當手指，沿外科包膜將增生腺體完整逆行剝離，尋找外科包膜有切割法和撕裂法，在國內得到了逐步推廣。與傳統TURP相比，TUERP提高了內腔鏡手術的精準性，具有可徹底切除病灶、對尿道的損傷小、術中出血少、術后恢復快、手術步驟標準等優點，原因是TUERP采等離子滾筒電極汽化、止血效果更優，電極面積大、推力強，不需利用鏡鞘，做到了直視下剜除，提高了手術安全性，減少了包膜穿孔機會，同時電凝止血效果較單極電凝好，術中出血量明顯減少。此外，術中由于沿前列腺外科包膜與增生的腺體已經分離，增生腺體血供中斷，最后行無血切割前列腺組織，縮短了術中電凝止血的時間與次數，減少了出血量，術后輸血機會也減少。

本研究結果表明與TURP術相比，采用TUERP與HoLEP治療老年BPH，均可顯著改善患者前列腺癥狀，提高生存質量，但HoLEP改善效果更明顯。本研究發現，與TURP相比，采用HoLEP治療老年BPH，在操作中多了組織粉碎的步驟，組織粉碎器由腎鏡組裝而成，而腎鏡用于灌洗的進水口較小，導致以沖洗來保持視野清晰度的效果不佳，故術中止血必須徹底。在粉碎時保持膀胱充盈是避免膀胱損傷的關鍵，可在患者恥骨上區觸診對膀胱的充盈程度進行確定。由于HoLEP的手術技巧與TURP不同，在處理體積較小的前列腺時，外科包膜的尋找難度較大，可能會延長手術時間；反之，在處理體積較大的前列腺時，很難確保內鏡視野清晰及操作〔15，16〕。此外，由于鈥激光設備較為昂貴，不利于基層推廣。而TUERP術中最先剜除尖部，剝離前列腺尖部的腺體與括約肌及外科包膜，同時術中可見大部分增生的前列腺尖部超過精阜，減少撬剜動作，故不僅避免了損傷尿道外括約肌，還可明顯減少術后尿失禁的發生。

綜上，與TURP相比，采用TUERP與HoLEP治療老年BPH，均可顯著改善患者前列腺癥狀，減少并發癥發生，提高QOL，促進患者身體恢復，但HoLEP術改善效果更優，可作為老年BPH患者的一種安全有效的治療方式。