二氧化碳激光預處理聯合光動力療法對光化性角化病和光嫩膚的療效評價

易勤 謝小琴 劉珈言 梅蓉 李二龍 趙文彬 楊禮鳳 韓成龍

(四川大學華西醫院皮膚性病科，四川 成都 610041)

光化性角化病(AK)主要是由慢性紫外線輻射引起的角質形成細胞的非典型癌前增生，有發展為鱗狀細胞癌的風險〔1〕。該病在男性中比較常見，一般是由長時間的日曬造成，好發于臉、手背等外露皮膚，由黃豆大小的塊斑逐漸發展為蠶豆大小，最初為正常膚色，發展為暗褐色，皮膚比較粗糙〔2〕。光動力療法是由光敏劑參與，在特定波長光的作用下產生一系列光反應，產生活性氧分子，尤其是單態活性氧，作用于病變靶組織并產生細胞毒性作用，造成細胞毒性損傷和組織壞死的一種治療方法〔3〕。因為其對腫瘤組織有良好的親和性，可以選擇性地殺傷腫瘤細胞，且不損傷正常的皮膚組織，疼痛感很輕，不會造成瘢痕產生，不會被皮損的數量和部位所限制。二氧化碳激光能夠針對病灶使用較高的能量破壞皮損，加快皮損部位結痂后脫落。本文擬分析二氧化碳激光預處理聯合光動力療法對AK患者光化性角化病和光嫩膚的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月至2021年5月于四川大學華西醫院皮膚病與性病科收治的80例AK患者，根據治療方式隨機分為兩組，觀察組(40例)采用二氧化碳激光治療聯合5-氨基酮戊酸光動力療法治療，對照組(40例)僅采用 5-氨基酮戊酸光動力療法治療。對照組男30例，女10例，平均年齡(66.20±3.26)歲，平均病程(12.25±2.35)個月；皮損分布于鼻部 13例，面頰部12例，外眥部8例，上唇部7例，患者均為單發損害；皮損面積(3.37±2.07)cm2。觀察組男28例，女12例，平均年齡(65.80±3.34)歲，平均病程(11.75±2.55)個月；皮損分布于鼻部 14例，面頰部11例，外眥部9例，上唇部6例，患者均為單發損害；皮損面積(3.50±2.14)cm2。大部分患者都使用過局部外用藥物。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2入選標準 納入標準〔4〕：①經臨床及組織病理檢查確診；②所有患者進行皮膚鏡檢查；③所有患者知情同意并簽署知情同意書，且經過醫院倫理委員會批準；④4 w內沒有使用過激素類、維甲酸類或其他免疫系統藥物。排除標準〔5〕：①患免疫系統疾病者；②有明顯光敏史者；③血糖、血壓控制不佳者；④心、肝、腎功能不全者；⑤患腫瘤者；⑥患卟啉癥或已知對卟啉過敏者；⑦對試驗所用藥物過敏者。

1.3治療方法 對照組：治療前先用生理鹽水將皮膚表面的鱗屑與痂皮擦去，然后外敷20% 5-氨基酮戊酸(上海復旦張江生物醫藥股份有限公司，國藥準字 H20070027，生產批號86900663000020) 溶液(每個部位1支)并避光，3 h后予以照射紅光，波長633 nm左右，能量調節密度100 J/cm2，分多次照射，每次15 min，14 d為一個療程，共3個療程。在治療中發生的皮膚紅腫、疼痛等不適癥狀，一般在7 d左右可以自行消退。觀察組：先進行二氧化碳激光，再進行與對照組同樣的光動力療法。患者術前皮損常規消毒，復方利多卡因乳膏 ( 同方藥業集團有限公司，國藥準字H20063466，生產批號86900107000111 )進行皮損表面麻醉后，將LJL35-CS型二氧化碳激光治療儀(上海市激光技術研究所，國械注準20173244354)的輸出功率調節為12～25 W，波長調節為10 600 nm，對皮損部位進行光斑測試，根據皮損情況適當調整測試指標。在治療過程中，光斑測試要完全覆蓋皮損部位，測試結束后予以間斷冰敷30 min，然后進行光動力療法，14 d為1個療程，共3個療程。兩組術后隨訪1～3個月，共隨訪3次。

1.4療效判定〔6〕完全緩解：皮損完全消失，皮膚僅有色素沉著或消退，沒有復發；部分緩解：皮損縮小范圍在50%～100%；好轉：皮損縮小不超過50%；無效：皮損無明顯變化；復發：原消失皮損處新發皮損。總有效率=(完全緩解例數 + 部分緩解例數)/ 總例數×100%。

1.5皮膚鏡特征分析〔7〕在征得患者同意下，通過皮膚鏡(廣州創弘醫療科技有限公司，粵械注準20182210726)對患者皮損部位取像。

1.6VISIA皮膚檢測 能夠定量評估皮膚的病理學特征，具有專業的皮膚圖像分析系統。VISIA能對皮膚的紫外線斑、日光損傷、色斑、毛孔、卟啉、皺紋及平整度進行評估。潔面后，VISIA 會對面部正左右三面進行檢測。

1.7水通道蛋白(AQP)表達〔8〕收集兩組病理標本用4%甲醛固定，常規石蠟包埋，之后進行免疫組織化學染色。結果分析：細胞膜、細胞質和(或)細胞核顯示有棕黃色或棕褐色顆粒為陽性細胞。根據陽性細胞所占比例進行評分：陽性細胞不超過1/3為1分，1/3～2/3為2分，超過2/3為3分。

1.8不良反應 觀察兩組治療后的不良反應。

1.9統計學分析 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效對比 治療后，觀察組總有效率〔80.00%；其中完全緩解23例(57.50%)、部分緩解9例(22.50%)、好轉6例(15.00%)、無效2例(5.00%)〕高于對照組〔55.00%；其中完全緩解16例(40.00%)、部分緩解6例(15.00%)、好轉6例(15.00%)、無效10例(25.00%)、復發2例(5.00%)〕，差異有統計學意義(χ2=5.70,P=0.02)。

2.2兩組皮膚鏡特征對比 對照組表面有鱗屑10例 (25.00%)，草莓樣結構9 例(22.50%)，有卷曲狀血管(點狀、線狀血管者)11 例(27.50%)，玫瑰花瓣征10例(25.00%)；觀察組粉刺樣開口8例(20.00%)，粟粒樣囊腫7例(17.50%)，有鱗屑13例 (32.50%)，草莓樣結構12例(30.00%)。

2.3兩組VISIA皮膚檢測對比 治療后，兩組VISIA皮膚檢測指標較治療前明顯升高(P<0.01)；且觀察組均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.4兩組AQP在AK中的表達 觀察組AQP1與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組AQP3、AQP9和AQP10明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組VISIA皮膚檢測對比

表2 兩組AQP在AK中的表達分)

2.5兩組治療后不良反應發生情況 觀察組出現2例輕度色素沉著，對照組出現3例，觀察組不良反應發生率(5.00%)與對照組(7.50%)相比差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

AK又稱老年角化病，目前認為其是一種癌前期病變，長期未治療的AK可發展為皮膚鱗狀細胞癌。光動力療法具有較多優點，如不損傷正常的皮膚組織，創傷小，疼痛感輕，不會造成瘢痕產生，美容效果好，能完全清除皮損，且復發率低，是 AK 在臨床上可以廣泛使用的治療方法。二氧化碳激光在臨床上主要治療真皮血管性疾病和痤瘡瘢痕等〔9〕，能夠發揮較高的能量，直達病灶，使皮損破壞并結痂脫落；刺激機體，使機體產生免疫應答，能夠快速消滅病毒，使病毒清除更加徹底；能夠促進藥物深層滲透，藥效完全發揮〔10〕。

AK 的癥狀具有多樣性，與脂溢性角化病(SK)非常容易混淆，為了防止出現誤診，給臨床的診治帶來不必要的麻煩，所以采用皮膚鏡來區分 AK 和 SK。本研究結果表明光動力療法治療AK有明顯的效果，說明二氧化碳激光預處理光動力療法治療AK的臨床效果顯著。有研究顯示〔8〕，AQP的差異表達可能與鱗狀細胞癌的發生、發展相關，AQP1、AQP3、AQP9和AQP10的表達在鱗狀細胞癌中均明顯增高。本研究表明，二氧化碳激光預處理光動力療法能夠降低AK發展為鱗狀細胞癌的發生率。

綜上，二氧化碳激光預處理光動力療法治療AK臨床療效明顯，可有效提升治愈率，同時具有光嫩膚的作用，降低癌變的可能，且有較高的安全性，可在臨床廣泛使用。