超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的危險因素

李鑫

·臨床論著·

超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的危險因素

李鑫*

（四川省德陽市人民醫院介入科，四川 德陽 618099）

分析超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的危險因素。選取2018年8月-2021年9月本院收治行超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者183例為研究對象。記錄超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者臨床療效及出血情況，分析超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的危險因素。183例超聲引導下經皮微波消融術后共有9例出血，出血率為4.91%。性別、年齡、腫瘤直徑不是影響超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的單因素（P＞0.05）。合并肝硬變、凝血酶原時間延長、Child-PughB/C級、血小板數量減少及再次行微波消融術的原發性肝癌患者術后出血率更高（P＜0.05）。經多元Logistic回歸分析可知，肝硬變、凝血酶原時間、Child-Pugh分級及血小板數量是術后出血的獨立危險因素（P＜0.05）。微波消融次數不是術后出血的因素（P＞0.05）。超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的危險因素為凝血功能障礙、合并肝硬變、血小板減少及Child-PughB/C級；對于出血高危素患者，需慎重行微波消融術。

超聲引導下經皮微波消融；原發性肝癌；術后出血；危險因素

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。據臨床數據統計，男性發病率高于女性，全世界每年新發肝癌患者約60多萬，居惡性腫瘤第五位，嚴重威脅人們生命及健康[1]。

目前針對原發性肝癌的病因尚未完全確定，但可能與病毒性肝炎、代謝因素、遺傳因素、黃曲霉毒素等相關。由于肝癌起病具有隱匿性，早期無明顯癥狀，隨著病情進展，患者可出現肝區疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等癥狀。根據肝癌不同階段酌情進行個體化綜合治療是提高療效的關鍵[2]。手術切除作為原發性首選治療方案，臨床療效良好，但該治療方案僅適用于部分患者。

隨著微創技術的發展，以射頻消融和微波消融為代表肝腫瘤局部熱消融受到臨床青睞，其中后者消融范圍更大，時間更短等優勢，但術后出血是其主要并發癥[3]。基于此，本文旨在分析超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2021年9月本院收治行超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者183例為研究對象，其中男性患者127例，女性患者56例，年齡39-71歲，平均年齡（59.84±6.37）歲，腫瘤直徑：＞3 cm59例，≤3 cm 124例，Child-Pugh 分級：A級119例，B/C級64例。

納入標準：（1）均符合《原發性肝癌診療規范( 2017年版）》中原發性肝細胞肝癌診斷標準[4]，經影像學檢查及病理檢查確診為原發性肝細胞肝癌；（2）無精神或心理疾病等；排除標準：（1）合并其他部位腫瘤者；（2）存在血液或免疫性疾病者；（3）臨床資料缺乏。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前改善血常規和凝血酶原時間和活性、肝腎功能、血糖、心肺功能等。

若凝血功能異常需給予維生素K1進行糾正，肝功能異常給予保護肝臟藥物糾正等，術前一天禁食水8小時，應用彩超確定腫瘤位置、與周圍器官的關系及穿刺部位。

1.2.2 治療方法

由一名具有10年經皮消融經驗的醫師制定微波消融策略，主要包括消融時間、患者評估、麻醉方式（采用利多卡因局麻藥及地左辛止痛鎮靜藥）、最佳穿刺點及路徑等。經皮經肝穿刺插入瘤體中心，病灶≤3 cm時進行1點原位消融，病灶3 cm以上時，由深到淺，由內到外使用多次應用熱場疊加效應單針多次、多針多次，靠近膽管或胃腸道病灶，微波消融針指向膽囊或胃腸道，離膈頂病灶較近時，在進針過程中暫停呼吸機，消融范圍及周圍胃腸蠕動監測、熱凝試驗周長高于腫瘤邊緣0.5 cm以上；操作完成后局部穿刺點按壓10 min，然后穿刺部位患者體位是否有出血、膽囊松弛等情況超聲波檢查。手術過程中均進行心電監護、持續吸氧治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料

記錄和統計患者的基礎資料，包括：性別，年齡，肝硬變，凝血酶原時間，腫瘤直徑，Child-Pugh分級，微波消融次數，血小板數量。

1.3.2 出血情況

統計術后出血發生率。主要包括膽道出血、腹腔出血等。

1.3.3 危險因素分析

采用單因素分析和多元Logistic回歸分析術后出血的危險因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后出血發生率

183例超聲引導下經皮微波消融術后共有9例出血，超聲引導下經皮微波消融術后出血率為4.91%；其中膽道出血3例（1.64%），腹腔出血6例（3.27%）。

2.2 單因素分析

性別、年齡、腫瘤直徑不是影響超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的單因素（P＞0.05）；而合并肝硬變、凝血酶原時間延長、Child-PughB/C級、血小板數量減少及再次行微波消融術的原發性肝癌患者術后出血率更高（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

經多元Logistic回歸分析可知，肝硬變、凝血酶原時間、Child-Pugh分級及血小板數量是術后出血的獨立危險因素（P＜0.05）；微波消融次數不是術后出血的因素（P＞0.05）。見表2、3。

3 討論

手術治療是原發性肝癌的首選治療方案，但其受腫瘤大小、大血管及膽道位置關系等限制，部分患者不適用手術治療。針對該類患者臨床推薦進行微波消融術，其具有消融頻率高，可避免射頻消融的熱沉效應等優勢。隨著微波消融術于臨床的廣泛普及，有研究發現其術后會出現出血、術后血紅蛋白尿、肝膿腫等并發癥[5]。其中出血作為肝癌術后治療后的預后危險因素，可能會對患者生命造成危險，故研究微波消融術后出血的危險因素有重要意義。

微波消融術與射頻消融術在局部療效、遠期生存及術后并發癥發生率比較無差異，其中射頻消融術術后出血率約為3.85%[6]。本次研究顯示183例超聲引導下經皮微波消融術后共有9例出血，超聲引導下經皮微波消融術后出血率為4.91%，提示微波消融術術后出血率稍高于射頻消融術，原因可能與本次研究數量、開展消融術時間有關；同時微波消融術后出血多為穿刺或消融所致，在該過程中極易損傷肝內血管，此與操作者熟悉手術程度有關。為此排除外來因素及人為因素，本次研究經多元回歸分析可知，微波消融次數不是術后出血的因素。有研究曾提出凝血功能障礙可影響出血，是由于血液中的凝血因子缺乏或者功能異常，引發出血的血管無法自行凝固，導致出血持續增多[7]。

表1 影響聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的單因素分析[n（%）]

注：因素之間相比較，aP＜0.05。

表2 待分析因素的意義及賦值

表3 影響超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的多因素分析

另外，肝癌合并肝硬變患者易導致凝血功能障礙，從而加大出血概率，因為肝臟合成的肝素酶會減少，可造成血液中肝素增多，血液無法凝固，易出現出血癥狀；同時肝硬變患者肝臟纖維化引起肝組織彈性降低，肝臟自限性止血能力差，且原發性肝癌的血供豐富[8-9]。本次研究顯示合并肝硬變、凝血酶原時間延長的原發性肝癌患者術后出血率更高，說明肝功能障礙、凝血功能異常均是引發微波消融術肝癌術后出血的危險因素。另外，人體血小板對于止血有著顯著功能和作用，若其發生功能性障礙或數量減少時均會影響機體止血過程[10]。

本次研究顯示血小板減少是術后出血的獨立危險因素，對此，我們認為對于血小板數量減少者，必須輸送血小板，且數量達到40×109L-1及以上。本次研究亦從肝功能角度分析，認為Child-Pugh分級是術后出血的危險因素，Child-PughB/C級術后出血發生率高于Child-PughA級，但既往未有研究可證實本次研究結論，且本次研究數量有效，具有一定局限性。

綜上，超聲引導下經皮微波消融治療原發性肝癌患者術后出血的危險因素為凝血功能障礙、合并肝硬變、血小板減少及Child-PughB/C級；對于出血高危素患者，需慎重行微波消融術。

1 董天嬌, 唐少珊. 超聲引導下原發性肝癌微波消融術后復發風險因素初步分析[J]. 生物醫學工程與臨床, 2019,23(02):147-151.

2 卞志方. 微波消融術聯合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發的危險因素[J]. 肝臟,2019,24(9):1065-1068.

3 徐明奎. 兩種消融方案輔助TACE對原發性肝癌患者近期療效、生存率及肝功能的影響[J]. 河北醫藥,2018,40(1):117-119,123.

4 張志偉,陳孝平. 《原發性肝癌診療規范》(2017版)解讀[J]. 臨床外科雜志,2018,26(1):5-8.

5 白滿靈,馬小云,李基壽,等. 超聲引導下經皮微波消融對原發性小肝癌患者的生存率和肝功能的影響[J]. 解放軍預防醫學雜志,2019,37(9):19-21.

6 肖蓉,田虹,胡曉丹,等. 微波消融治療老年原發性肝癌患者的無瘤生存影響因素分析[J]. 河北醫藥,2018,40(2):277-279,284.

7 陳姍姍,白潔. 超聲引導下微波消融術聯合TACE 治療特殊部位中晚期原發性肝癌的療效及安全性探討[J]. 山西醫藥雜志,2020,49(8):995-997.

8 干霞,許濤,杜敏,等. B超引導下肝癌微波消融治療原發性肝癌的療效及不良反應[J]. 實用癌癥雜志,2020,35(2):237-240.

9 楊智,陳穎,周彬. 超聲引導下經皮射頻消融治療原發性肝癌患者的前瞻性隨機對照研究[J]. 中國藥物與臨床,2021,21(22):3708-3710.

10 冉江林,袁春旺,尹小勇,等. CT引導下微波消融對肝癌術后復發應用價值及術后復發危險因素分析[J]. 現代腫瘤醫學,2019,27(23):4222-4226.

Risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation

Li Xin*

(Department of Interventional Surgery, Deyang People's Hospital,Deyang 618099, Sichuan, China)

To analyze the risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation.From August 2018 to September 2021, 183 patients with primary liver cancer treated by ultrasour-guided percutaneous microwave ablation were selected as the research subjects. The clinical efficacy and bleeding of patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation were recorded, and the risk factors of postoperative bleeding in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation were analyzed.There were 9 cases of bleeding after 183 cases of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation, the bleeding rate was 4.91%. Gender, age and tumor diameter were not single factors influencing postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation (P > 0.05). The postoperative bleeding rate of HCC patients complicated with cirrhosis, prothrombin time, child-pughb /C grade, reduced platelet count and microwave ablation was higher (P < 0.05). Multiple Logistic regression analysis showed that cirrhosis, prothrombin time, child-pugh grade and platelet count were independent risk factors for postoperative bleeding (P < 0.05). The frequency of microwave ablation was not a factor of postoperative bleeding (P > 0.05).The risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation are coagulation dysfunction, cirrhosis, thrombocytopenia and Child-pughb /C grade. For bleeding patients with high risk factors, microwave ablation should be carefully performed.

Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation; Primary liver cancer; Postoperative bleeding; Risk factors for

李鑫，男，主治醫師，主要從事外周介入治療，Email：389568085@qq.com。

（2022-2-23）