不同卵巢反應預測指標對不孕女性卵巢反應功能的評價效果比較

卜曉萌，牟天伊，崔樂樂，劉艷君，賈嬋維，馬延敏

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院,北京婦幼保健院生殖醫學科，北京 100026)

近年來不孕癥發病率逐年升高，對家庭穩定與社會發展造成重大影響[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)是目前治療不孕癥的重要手段之一。對不孕女性卵巢儲備及反應性進行準確評估，從而明確促排卵方案及用藥劑量，是提高助孕成功率的關鍵所在[2]。卵巢儲備是指女性卵巢中卵子數量和質量，是衡量女性生育能力的重要指標。卵巢反應性是指在IVF治療過程中卵巢對促性腺激素(gonadotropin,Gn)刺激的反應，最主要影響因素為卵巢儲備功能。目前，臨床上常用的預測卵巢儲備功能及反應性的指標有年齡、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、基礎促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、竇卵泡個數(antral follicle count,AFC)、基礎FSH/黃體生成素(luteinizing hormone,LH)[2]。然而，有學者認為盡管預測卵巢反應的指標都有各自的預測能力，但這些指標都有與其估計相關的錯誤，沒有一項可以被認為是預測卵巢中剩余卵母細胞數量/質量和不孕癥治療后懷孕可能性的可靠指標[3-4]。Oliveira等[5]創新性地使用卵巢反應預測指數(ovarian response prediction index，ORPI)評估卵巢反應，發現ORPI具有很好的預測不良或過度卵巢反應的能力。在臨床工作中，對于是使用單一參數還是聯合指標來評價卵巢反應性，ORPI是否為評價卵巢反應性的較好工具，目前還存在爭議。本研究的目的是比較上述參數的評價效果，并確定哪些參數可以更準確的評估卵巢的反應性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年4月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖醫學科首次行體外受精/胞漿內精子注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)的490例不孕女性作為研究對象。

本研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①雙側卵巢完整;②將進行控制性超促排卵和IVF-ET助孕治療。排除標準:①曾有卵巢手術史或放化療史；②婦科腫瘤；③患有內分泌疾?。虎?個月內使用促排卵藥物(如克羅米芬、來曲唑和促性腺激素)；⑤患有自身免疫性和遺傳病史。

1.3方法

1.3.1信息采集和治療經過 患者在促排卵治療前于月經期第2～3天抽取靜脈血4 mL,并于首都醫科大學附屬北京婦產醫院臨床實驗室行血清基礎FSH、LH和AMH的檢測。

由工作人員進行身高和體重的測量，并計算體重指數，即體重(公斤)/身高2(m2)。在周期啟動前，使用陰道超聲檢查竇卵泡個數，并進入促排卵周期，當直徑>18 mm的卵泡超過2個時注射重組人絨毛膜促性腺激素(recombinant human chorionic gonadotropin，rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg，注射后36～38 h后取卵,并在顯微鏡下觀察和記錄卵子情況，體外受精16～18 h后在顯微鏡下觀察受精情況，取卵后3 d顯微鏡下觀察胚胎情況，并評估卵裂期胚胎質量。用基礎FSH、LH、AMH、AFC、年齡分別計算FSH/LH比值和ORPI。ORPI由以下方程定義：ORPI=[AMH(mg/L)×AFC(n)]/患者年齡(歲)。

1.3.2卵巢反應性判定及分組 根據歐洲人類生殖與胚胎學會分類標準[6]卵巢低反應的定義為卵巢刺激方案后收集到的卵母細胞≤3個，卵巢高反應定義為卵巢刺激方案后收集到≥15個卵母細胞，取卵數在4～14個定義為卵巢反應正常組。

1.4觀察指標 卵巢反應正常組、卵巢低反應組和卵巢高反應組的患者年齡、血清AMH、基礎FSH、AFC、基礎FSH/LH水平、ORPI水平。

1.5統計學方法 應用Microsoft Excel 2013軟件(Microsoft Corporation，Redmond，WA)和SPSS 23.0統計軟件(IBM公司，紐約)處理數據。計量資料采用單因素方差分析(ANOVA)和多因素方差分析評價各組間各參數差異。采用操作者特征曲線(receiver operating curve，ROC曲線)分析變量的預測精度，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，并計算截斷值及相應的敏感度和特異度。當AUC>0.9提示該指標診斷價值較高，0.7～0.9提示診斷價值中等，0.5～0.7提示診斷價值偏低。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1三組患者一般資料 490例患者平均年齡(33.4±4.2)歲，體重指數23.0(5.3)，血清AMH 3.1(3.4)mg/L，AFC為10(6)個，基礎FSH 6.82(2.52)U/L，基礎FSH/LH 2.2(2.6)，ORPI 0.92(1.69)。其中卵巢低反應61例(12.45%)，卵巢正常反應352例(71.84%)，卵巢高反應77例(15.71%)。

2.2三組患者的預測指標比較 三組患者間的年齡、AFC、基礎FSH、AMH、FSH/LH、ORPI組間差異均有統計學意義(均P<0.05)；正常反應組和高反應的AMH、AFC、ORPI均高于低反應組，高反應組的AMH、AFC、ORPI均高于正常反應組，差異有統計學意義(P<0.05)；正常反應組和高反應組的年齡、基礎FSH、FSH/LH水平均低于低反應組，高反應組的年齡、基礎FSH、FSH/LH水平均低于正常反應組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of patients in each group

2.3卵巢高反應相關影響因素分析 ROC曲線提示年齡、AFC、基礎FSH、AMH、和FSH/LH、ORPI在卵巢高反應組的AUC分別為0.674、0.964、0.674、0.842、0.716、0.915,敏感度分別為93.5%、92.2%、84.4%、79.2%、63.6%、83.1%，特異度分別為60.5%、97.7%、44.1%、77.0%、73.8%、89.5%；截斷值分別為35.5歲、15個、7.75 U/L、4.325 mg/L、1.633、1.985。其中AFC和ORPI為預測卵巢高反應的良好指標，其中以ORPI預測價值更高。AMH、基礎FSH/LH為預測卵巢高反應的中等價值指標，見表2、圖1。

圖1 各項指標對于卵巢高反應預測ROC曲線Figure 1 ROC curve of various indexes in predicting ovarian hyperresponse

表2 各指標預測卵巢高反應性的ROC曲線結果比較Table 2 Comparison of ROC curve of various indexes in predicting ovarian hyperresponse

2.4卵巢低反應相關影響因素分析 ROC曲線提示年齡、AFC、基礎FSH、AMH、和FSH/LH、ORPI在卵巢低反應組的AUC分別為0.616、0.844、0.589、0.789、0.573、0.834，敏感度分別為57.4%、75.4%、44.3%、70.5%、62.3%、78.7%，特異度分別為69.0%、99.8%、55.7%、84.8%、59.2%、85.3%，截斷值分別為35.5歲、4個、8.945 U/L、1.085 mg/L、2.252、0.207。其中AFC、AMH和OPRI為預測卵巢低反應的較好指標，其中以AFC預測價值更高，見表3、圖2。

表3 各指標預測卵巢低應性的ROC曲線結果比較Table 3 Comparison of ROC curve of various indexes in predicting ovarian hyporesponse

圖2 各項指標對卵巢低反應預測ROC曲線Figure 2 ROC curve of various indexes in predicting ovarian hyporesponse

3 討 論

IVF-ET治療的關鍵點在于對卵巢儲備及反應性的準確估計[7-8]，通過評估卵巢儲備和反應性，有助于制定治療方案，評估治療效果，預測助孕預后[6]。臨床上常用的評價卵巢儲備功能的指標有AMH、基礎內分泌、AFC、年齡。一般認為卵巢反應性與卵巢儲備相似，也使用以上指標進行評估，但各個指標都有不同的預測能力，單獨評估價值不是很理想[9]。

本研究結果表明：AFC、血清AMH、ORPI水平與卵巢反應呈正相關，年齡、基礎FSH、基礎FSH/LH與卵巢反應呈負相關。

AMH是竇前和小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌的一種轉化生長因子，能夠調節卵泡生長發育，幫助進行始基卵泡的發育選擇，其水平不隨月經周期的變化而波動[10]。臨床實踐中，多將AMH看作評估卵巢儲備較好的指標之一。但本研究發現AMH作為單一變量評估卵巢反應準確性有限。有研究發現AMH預測卵巢反應性的截斷值在不同促排卵方案中存在一定差異[11-12]。例如，有學者的研究報告顯示在黃體中期長方案促排治療中，AMH預測卵巢低反應和高反應的截斷值分別為1.5 μg/L、4.3 μg/L；在卵泡早期長方案中，AMH預測卵巢低反應、高反應的截斷值分別為1 μg/L、2.75 μg/L[11]。在拮抗劑方案的表現也不同，有報道認為在拮抗劑方案中，AMH預測卵巢低反應、高反應截斷界值分別為1.65、6.95 μg/L[12]。在本研究中，AMH對卵巢高反應的預測價值(AUC=0.842)與卵巢低反應的預測價值(AUC=0.848)相似，預測性均較好。與其他研究結果稍有不同的是本研究中AMH預測卵巢低反應、高反應的截斷值分別為1.085、4.325 μg/L。一方面可能與研究對象的納入標準和排除標準不同有關；另一方面，AMH的檢測方法及試劑盒敏感度差異也會導致血清AMH有所差異[13]。

AFC是指月經初期行陰道超聲測量雙側卵巢中直徑2～9 mm竇卵泡個數總和，代表的是本周期促排所得卵泡個數相關的卵泡簇，對本周期獲卵數具有很好的預測性。有研究顯示AFC對于卵巢反應性的預測價值可能較AMH更高[14-15]。國內學者發現AFC預測卵巢低反應、高反應的截斷值分別8個和15個[16]。國外研究認為AFC預測卵巢低反應的截斷值為5～7個，預測卵巢高反應的截斷值為16個[17]。在本研究中，AFC對卵巢高反應的預測價值(AUC=0.964)優于卵巢低反應(AUC=0.844)，預測性均較好，且在預測卵巢高反應時較AMH更好。其預測卵巢低反應、高反應的截點值分別為4個和15個。本文與既往研究在各預測指標的截斷值有輕微差異，因超聲檢查的主觀性及超聲儀器分辨率差異，考慮存在合理誤差。

目前常用評價卵巢功能的兩項聯合指標是ORPI和基礎FSH/LH。ORPI的定義是基于既往研究發現卵巢的反應性與AMH和AFC呈正相關，與患者年齡呈負相關，其關聯可以增強每個個體變量對卵巢反應性的預測，同時彌補可能的單個指標缺陷。ORPI由以下方程定義：ORPI=(AMH × AFC)/患者年齡[6]。Oliveira等[18]報道，ORPI對不孕婦女卵巢反應性預測價值較好，其中卵巢低反應的預測價值(AUC=0.84)稍遜于卵巢高反應(AUC=0.89)，低反應和高反應的截斷值分別為0.3、0.9。在本研究中，ORPI對于卵巢反應性的預測價值與其他研究相似，對卵巢低反應的預測價值(AUC=0.853)也稍遜于卵巢高反應(AUC=0.915)，截斷值分別為0.207、1.985。其中高反應截斷值較高，可能與本研究沒有將多囊卵巢綜合征患者剔除研究隊列有關。

本研究還存在一些不足。首先，沒有對生育女性和不孕女性的卵巢功能進行比較。其次，沒有關注周期取消對預測指標評估的影響。最后，沒有收集有關胚胎質量和妊娠結局相關參數的數據。

綜上所述，本研究比較了年齡、AFC、基礎FSH、AMH、基礎FSH/LH比值和ORPI對卵巢反應的預測效果，發現對于不孕婦女，AFC和ORPI在評估卵巢反應方面優于其他指標，且在預測卵巢過度反應方面表現出更好的效果。在預測卵巢反應不良方面還需要進一步探索更有預測價值的指標。