舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉用于小兒腺樣體肥大切除術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后躁動(dòng)的影響

白小麗，張立立，陳 蕾，魏利娜，郭春陽(yáng)，李 芳*

(1.河北省邢臺(tái)市眼科醫(yī)院手麻科，河北 邢臺(tái) 054000；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院手麻科，河北 石家莊 050011)

腺樣體肥大癥目前主要以手術(shù)治療為主，雖效果顯著，但由于兒童心理、生理的特殊性，配合性差，常伴有哭鬧現(xiàn)象，加之對(duì)手術(shù)恐懼，易產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)反應(yīng)[1]，對(duì)此需合理選擇麻醉方案，從而穩(wěn)定小兒情緒，保證手術(shù)順利開(kāi)展[2]。七氟醚作為吸入型全身麻醉劑，能夠快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)呼吸道刺激作用，適用于小兒，但單方面運(yùn)用，可受到濃度影響，出現(xiàn)血壓降低、心肌抑制等異常反應(yīng)[3]。舒芬太尼屬于μ阿片受體，消除半衰期較短，更易通過(guò)血腦屏障，提高血漿蛋白結(jié)合率，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛作用[4]。舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉療效雖已得到多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)[5]，但較少學(xué)者將此項(xiàng)復(fù)合麻醉技術(shù)運(yùn)用于腺樣體肥大切除術(shù)患兒中，為了進(jìn)一步探索該項(xiàng)復(fù)合麻醉優(yōu)勢(shì)，本研究以圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后躁動(dòng)率等指標(biāo)作為評(píng)估指標(biāo)，便于更深入了解舒芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉優(yōu)勢(shì)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2018年4月—2021年4月本院收治的171例腺樣體肥大切除術(shù)患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)指征：化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作久治不愈者，腺樣體肥大引起張口呼吸、打躬者，已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者，上呼吸道感染頻繁發(fā)作或腺樣體肥大伴有鼻腔者；②家屬簽署書(shū)面同意書(shū)；③小兒能夠正常交流，年齡5～12歲；④近2周內(nèi)無(wú)呼吸道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)、麻醉禁忌證；②對(duì)麻醉藥過(guò)敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組86例和對(duì)照組85例，2組性別、年齡、疾病類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 所有患兒術(shù)前均保持禁水4 h，禁食6 h。觀察組給予舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)前，將七氟烷(H20070172；上海恒瑞醫(yī)藥)揮發(fā)灌開(kāi)至8%預(yù)充，配合面罩吸入，3次呼吸后減至5%濃度，再次呼吸5次減至2%，60 s后建立靜脈通道，靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼(H20054256；宜昌人福藥業(yè))+0.6 mg/kg苯磺酸阿曲庫(kù)銨(H20061298；上海恒瑞醫(yī)藥)+0.02 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(H20020606；成都力思制藥公司)，約3 min肌肉松弛后實(shí)施氣管插管，行呼吸機(jī)正壓通氣，潮氣量10 mL/kg，術(shù)中吸入2%～3%七氟烷維持麻醉，氧流量2 L，直至手術(shù)結(jié)束。麻醉維持：吸入2%～4%濃度的七氟烷，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整吸入濃度，手術(shù)結(jié)束前6 min，停止輸入七氟烷。對(duì)照組采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，在進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈通道，靜脈滴注2 mg/kg丙泊酚(H20010368；西安力邦制藥)+2 μg/kg瑞芬太尼(H20030197；宜昌人福藥業(yè))進(jìn)行誘導(dǎo)，不采用吸入麻醉，術(shù)中采用6～12 mg/kg丙泊酚+6～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼靜脈泵持續(xù)注入維持麻醉，手術(shù)前10 min靜脈滴注1.5 mg/kg曲馬多，術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組手術(shù)前(T0)、誘導(dǎo)插管后即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)畢即刻(T3)的血流動(dòng)力學(xué)，使用科曼急救轉(zhuǎn)運(yùn)C30多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患兒平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②比較2組術(shù)后警覺(jué)/鎮(zhèn)靜清醒指數(shù)(observer’s assessment of alertness/sedation；OAAS)評(píng)分、面部表情量表法(faces pain scale；FPS)評(píng)分，OAAS評(píng)分[6]：1分，昏睡，輕拍或輕推均無(wú)反應(yīng)；2分，對(duì)輕拍有反應(yīng)，但無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)；3分，語(yǔ)言模糊，僅對(duì)反復(fù)呼喚或大聲呼喚有反應(yīng)；4分，語(yǔ)速慢，對(duì)正常聲音反應(yīng)遲鈍；5分，完全清醒，對(duì)正常聲音有反應(yīng)。FPS評(píng)分[7]：5分，流眼淚，劇烈疼痛；0分，愉快，無(wú)表情。③比較2組術(shù)后6 h、24 h、48 h躁動(dòng)率，判定標(biāo)準(zhǔn)：不斷哭鬧、對(duì)周?chē)h(huán)境關(guān)注度差、行動(dòng)無(wú)目的性、無(wú)法正常交流、不服從指令。④比較2組胃腸道反應(yīng)、心率過(guò)快、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組血流動(dòng)力學(xué)比較 2組SpO2、MAP呈先降低再升高趨勢(shì)，HR呈先升高再降低趨勢(shì)，觀察組SpO2、MAP、HR波動(dòng)幅度大于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)比較Table 2 Comparison of hemodynamics between two groups

2.22組評(píng)分值比較 2組OAAS評(píng)分呈先降低再升高趨勢(shì)，F(xiàn)PS評(píng)分呈先升高再降低趨勢(shì)，觀察組OAAS評(píng)分高于對(duì)照組，F(xiàn)PS評(píng)分低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組評(píng)分值比較Table 3 Comparison of the score values between two groups 分)

2.32組躁動(dòng)率比較 觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h躁動(dòng)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組躁動(dòng)率比較Table 4 Comparison of agitation rate between two groups (例數(shù)，%)

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例，心率過(guò)快1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%(2/86)；對(duì)照組出現(xiàn)呼吸抑制1例，心率過(guò)快3例，胃腸道反應(yīng)5例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.94%(11/85)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.858，P=0.009)。

3 討 論

腺樣體肥大是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，也是誘發(fā)鼻竇炎、鼻炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的主要誘因，若未及時(shí)治療，可引起遺尿、胸廓畸形、硬腭高拱、上頜骨變長(zhǎng)、聽(tīng)力下降、智力減退等病狀，故需盡早實(shí)施腺樣體切除術(shù)治療[8]。由于咽喉部是手術(shù)主要部位，存在豐富神經(jīng)組織和血管，術(shù)后極易并發(fā)喉痙攣、誤吸、創(chuàng)面出血等并發(fā)癥，若此時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧，還可引起局部組織水腫，致使切口滲血，造成呼吸道梗阻，因此對(duì)于腺樣體切除術(shù)需合理選擇麻醉方案，從而穩(wěn)定患兒情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率[9]。

七氟烷是發(fā)達(dá)國(guó)家首選吸入型麻醉劑，擁有獨(dú)特的芳香味，目前廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)、肝臟手術(shù)、婦科手術(shù)中，能夠擴(kuò)張支氣管平滑肌，減輕對(duì)呼吸道刺激性[10]。冉艷等[11]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，七氟烷可通過(guò)誘導(dǎo)SIRT1蛋白依賴(lài)性自噬，減輕腦缺血再灌注損傷。即便七氟烷具有一定推廣價(jià)值，但單方面使用，可因劑量濃度控制不佳，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。而與鎮(zhèn)痛藥復(fù)合麻醉可發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用。舒芬太尼是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，具有鎮(zhèn)痛作用長(zhǎng)、半衰期長(zhǎng)、呼吸抑制時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在給藥后3 min便可起效，對(duì)心血管穩(wěn)定性較好[12]，與七氟烷復(fù)合麻醉后，能夠更好維持麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)性，減少術(shù)后躁動(dòng)率。本研究結(jié)果顯示，2組SpO2、MAP、HR水平在誘導(dǎo)插管后即刻變化幅度最大，多是因患兒過(guò)度緊張，導(dǎo)致HR加快，血壓、血氧減慢，隨著麻醉藥物輸注可逐漸穩(wěn)定，且觀察組各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明七氟烷復(fù)合舒芬太尼麻醉能更好地穩(wěn)定圍術(shù)期生命體征，最大程度滿(mǎn)足手術(shù)要求。推測(cè)是因七氟烷、舒芬太尼復(fù)合后可發(fā)揮協(xié)同作用，減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，作用大腦藍(lán)斑受體，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，抑制去甲腎上腺素分泌，有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[13-14]。由于咽喉部神經(jīng)末梢豐富，腺樣體切除術(shù)可直接刺激咽喉部，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響，即便順利度過(guò)手術(shù)，術(shù)后還可因清醒程度不足，出現(xiàn)躁動(dòng)、嘔吐、嗆咳等意外事件，故需合理選用麻醉方案，從而穩(wěn)定心血管功能，降低術(shù)后意外事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組各時(shí)間段OAAS評(píng)分高于對(duì)照組，躁動(dòng)率以及FPS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉具有顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛功效，有效降低術(shù)后躁動(dòng)率。推測(cè)是因舒芬太尼作為強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，脂溶性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，與阿片類(lèi)藥物比較，能夠保證足夠的心肌氧供應(yīng)，且與受體親和力強(qiáng)，作用效應(yīng)也強(qiáng)，與七氟烷聯(lián)合使用，不僅能夠作用于腎上腺素受體，調(diào)節(jié)小兒覺(jué)醒、睡眠功能，產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效，還可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)興奮性，阻滯疼痛傳導(dǎo)，從而緩解術(shù)后疼痛感，且通過(guò)盡快恢復(fù)正常呼吸功能和保護(hù)性反射，可降低術(shù)后躁動(dòng)率[15-16]。從安全性角度分析，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明七氟烷聯(lián)合舒芬太尼安全性也較高，更值得推廣。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，運(yùn)用于腺樣體肥大切除術(shù)，能夠降低術(shù)后躁動(dòng)率和不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究也存在不足之處，首先樣本量較少，且未進(jìn)行隨訪探索復(fù)合麻醉對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)期的影響；其次本次作為前瞻性研究，受到納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的影響，研究人群并不全面，故關(guān)于舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉近遠(yuǎn)期療效，還需待日后擴(kuò)大樣本量、范圍深入探索。