老年腦梗死后肩手綜合征患者康復治療效果相關影響因素的調查分析

閆 菁

(陜西省臨潼康復療養中心療養二科，陜西 臨潼 710600)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱為反射性交感神經營養不良，是指腦出血或腦梗死后患側手關節和上肢肩胛帶疼痛、關節活動受限，血管運動性改變，晚期可出現肌肉和皮膚明顯萎縮等表現的一組臨床綜合征[1-2]。SHS是腦梗死常見并發癥，多發于60歲以上老年人群，目前，針對SHS患者，臨床多采用藥物結合物理療法治療，對減輕患者疼痛，恢復關節功能具有重要作用[3-4]。但實踐發現，即使采用同一療法，受多種因素及個體差異影響，康復效果各不相同，部分患者難以達到理想康復效果[5]。鑒于此，本研究選取陜西地區老年腦梗死后SHS患者，分析其康復治療效果的影響因素，旨在為臨床制定康復治療方案提供相關依據，以提高康復效果，改善老年人群生活質量水平。具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取臨潼康復療養中心2018年1月—2020年5月老年腦梗死后SHS患者227例作為調查對象，納入標準：均為在陜西地區醫院治療的腦梗死后SHS患者；年齡≥60歲的老年人群；均接受為期3個月的康復治療；排除標準：阿爾茨海默癥、偏癱者；其他原因所致肩關節疼痛者；合并肩關節病變者；患肢皮膚受損者；不能正常配合康復訓練者。

本研究已經醫院倫理委員會審批通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法 收集患者資料，包括性別、年齡、體重指數(偏低：<18.5，正常：18.5～23.9，超重：24.0～27.9，肥胖：≥28.0)、腦梗死部位、偏癱側別、婚姻狀況、文化水平、主要照顧者、付費類型、合并高血壓、合并高血脂、肩痛程度[輕度：疼痛視覺模擬量表(visual analogue scales，VAS)評分≤3分，中度：VAS評分4～6分，重度：VAS評分≥7分]、康復介入時間、康復參與度(根據康復依從性問卷評估，內容包括運動時間、頻率、項目、強度等內容，總分20分，評分越高，康復參與度越高，可分為低：≤8分，中：9～12分，高：≥13分)、合并認知功能障礙、焦慮(漢密爾頓焦慮量表評分≥7分)、抑郁(漢密頓抑郁量表評分≥7分)、應對方式、醫患關系；

康復治療和康復效果評估，康復治療詳見朱韞鈺等[6]研究方案，治療3個月后，評估康復療效，評估標準[7]：顯效：患側活動功能無明顯受限，關節水腫和疼痛明顯消失，手部小肌肉無萎縮；有效：患側關節活動輕度受限，關節水腫基本消失，疼痛有所緩解，手部無明顯小肌肉萎縮；無效：患側關節活動功能、癥狀和體征無明顯改善，肌肉萎縮逐漸加重。根據患者康復治療效果將顯效、有效患者作為有效組，將治療無效患者作為無效組。

1.3統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料用率或構成比進行描述，采用Ridit分析。影響因素分析以以老年腦梗死后SHS患者康復治療效果作為因變量，以年齡、文化水平、肩痛程度、康復介入時間、康復參與度、合并認知功能障礙、焦慮、抑郁、應對方式作為自變量，進入多因素回歸分析模型，再采用逐步后退法多因素Logistic回歸分析進行鑒別。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1老年腦梗死后SHS患者康復治療效果 康復治療3個月后，227例老年腦梗死后肩手綜合征患者顯效86例，有效98例，無效43例，總有效率為81.06%(184/227)。

2.2老年腦梗死后SHS患者康復治療效果的單因素分析 兩組性別、體重指數、腦梗死部位、偏癱側別、付費類型、婚姻狀況、主要照顧者、合并高血壓、合并高血脂、醫患關系差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、文化水平、肩痛程度、康復介入時間、康復參與度、合并認知功能障礙、焦慮、抑郁、應對方式差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年腦梗死后SHS患者康復治療效果的單因素分析 (例數，%)

2.3老年腦梗死后SHS患者康復治療效果的多因素Logistic回歸方程 以老年腦梗死后SHS患者康復治療效果作為因變量(有效=0，無效=1)，以年齡、文化水平、肩痛程度、康復介入時間、康復參與度、合并認知功能障礙、焦慮、抑郁、應對方式作為自變量(具體賦值方法見表2)，構建Logistic回歸模型。且經多重共線性檢驗顯示VIF=3，提示該Logistic回歸模型多重共線性較弱。

表2 自變量賦值方法

2.4多因素Logistic回歸分析結果 Logistic回歸模型分析，與60～69歲患者相比，年齡70～79歲患者康復治療無效風險可能增加3.788倍；與小學及以下文化水平患者相比，中學文化水平患者康復治療無效風險可能增加0.422倍，大學文化水平患者康復治療無效風險可能增加0.599倍；與輕度肩痛患者相比，中度肩痛患者康復治療無效風險可能增加4.698倍，重度肩痛患者康復治療無效風險可能增加6.300倍；與康復介入時間<14 d患者相比，康復介入時間≥14 d患者康復治療無效風險可能增加5.687倍；與低康復參與度患者相比，中康復參與度患者康復治療無效風險可能增加0.476倍，高康復參與度患者康復治療無效風險可能增加0.616倍；與無認知功能障礙患者相比，合并認知功能障礙患者康復治療無效風險可能增加5.726倍；與無焦慮患者相比，有焦慮患者康復治療無效風險可能增加3.896倍；與無抑郁患者相比，有抑郁患者康復治療無效風險可能增加6.435倍；與積極患者相比，消極患者康復治療無效風險可能增加7.398倍，見表3。

表3 老年腦梗死后肩手綜合征患者康復治療效果多因素分析

3 討 論

腦梗死后SHS除伴隨明顯的肢體功能障礙外，還存在情感、語言及認知功能障礙，日常生活難以自理，需他人協助生活，影響身心健康發展，并給家庭及社會帶來沉重負擔[8-9]。近年來，臨床主要采用藥物、物理療法治療SHS患者，在改善患者肢體功能、認知功能方面取得顯著效果[10-11]。本研究對227例老年腦梗死后SHS患者展開為期3個月的康復治療，結果顯示，總有效率達81.06%，康復效果與以往研究相近[12]，部分患者康復療效未達到預期效果，甚至存在加重傾向。因此，在康復方案和康復治療時間相同情況下，患者康復效果不盡相同，積極分析其影響因素，對于相關因素給予針對性干預措施，減少對康復效果的影響作用，有望提高臨床康復效果。

本研究結果顯示，在184例康復有效患者中，60～69年齡段人群占85.87%，其余均為≥70歲患者，由此可知，高齡對康復效果具有不利影響，經Logistic回歸發現，年齡是腦梗死后SHS康復效果的影響因素，推測老年化加速了各系統功能衰退，出現神經元減少、腦組織萎縮、疾病耐受性降低、理解力降低、易疲勞等一系列問題，導致隨年齡增加康復效果相對較差[13]。有研究報道，患者介入康復的時間越早，后期患者肢體功能明顯提升，日常生活能力增強，生活質量相對較高[14-15]。本研究也發現，隨康復介入開始時間延長，預后不佳風險增加，康復效果較差，分析其原因主要是康復治療越晚，機體出現代償動作及異常模式會反復被強化，肌肉會將錯誤的動作記憶通過神經再學習傳遞給大腦組織，形成異常記憶習慣，致使后期康復時要打破原有的錯誤模式重新學習，康復效果會大打折扣。SHS主要表現為上肢腫脹、疼痛、關節靈活度下降、畸形等[16]，其中肩痛程度是本研究發現的影響康復效果重要因素之一，與輕度肩痛患者相比，重度肩痛患者康復治療無效風險可能增加6.300倍，考慮可能受以下因素影響，一方面患者功能康復訓練依從性與疼痛密切相關，隨疼痛程度增加，患者依從性下降，對康復效果造成不良影響；另一方面，肩痛程度與病情呈一定相關性，病情直接影響康復效果。認知功能主要包括注意、感覺、想象、知覺、記憶、思維等基本的心理過程，而認知功能障礙人群是指上述心理、生理過程出現障礙，影響對事件作出正確判斷和評估，尤其是需長期康復治療患者，康復參與度受到一定影響，難以做到遵醫囑科學、規律性訓練。劉施言等[17]研究報道，增強患者的積極性和參與度，對促進肢體功能恢復至關重要。本研究結果顯示，合并認知功能障礙、康復參與度是影響SHS患者康復治療效果重要因素，提示臨床工作中，加強認知功能干預，提高康復訓練和治療的積極性，發揮其主觀能動性至關重要。楊永等[18]指出，面對與依從性呈正相關，而回避和屈服與服藥依從性呈負相關。可見，個體應對方式與依從性、疾病治療參與度密切相關，在一定程度上影響遵醫性。本研究結果顯示，應對方式是康復效果的影響因素，與積極患者相比，消極患者康復治療無效風險可能增加7.398倍，提示加強健康宣教，調動患者積極性，協助其樹立康復信心，提高康復參與度，遵醫囑科學訓練，成為臨床亟待解決問題。此外，心理狀態同樣影響患者的應對態度，焦慮、抑郁等不良情緒，造成情緒低落，消極應對，不利于康復參與度，對康復效果造成不良影響[19-20]。另外，本研究結果顯示，文化程度升高，腦梗死后SHS患者康復無效占比逐漸降低，文化程度下降，患者康復治療無效風險遞增，表明患者文化程度越高，患者對疾病相關知識的接受、理解、掌握能力越強，能通過多種渠道獲取疾病相關康復知識，隨康復時間延長康復效果越好。由此提示，衛生事業單位和各醫療機構可采取多形式進行宣傳，通過講座進社區形式增強人們的健康理念，提高居民對腦梗死的風險意識，了解腦梗死后遺癥及康復對腦梗死患者的醫療作用，強化康復意識；同時也可通過宣傳冊、知識問卷、媒體等加大知識普及力度，使人們更加了解康復治療的內涵和意義，從而增強康復信念和康復治療依從性，積極配合，做好自我保健和康復訓練。

綜上所述，老年腦梗死后SHS患者經綜合康復治療后，表現出良好康復效果，但受多種主客觀因素影響，部分患者療效受限，加強有關因素干預，有望促進康復治療效果的提升。由于該課題研究時間較短、病例數量也十分有限，在研究與分析能力上受到一定限制，不能完全反映疾病人群的整體情況，以期臨床擴大病例搜集，延長研究時間，為腦梗死后遺癥康復提供更加全面的信息。