兩種手術方式治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的療效比較

游小軍，張宇，姬謹威，劉海波，張培培，何舉仁

(華北醫療健康集團邢臺總醫院骨科，河北 邢臺 054000)

肱骨近端骨折占全身所有骨折類型的4%～6%[1]，隨著人口老齡化和骨質疏松患者的增多，其發病率明顯增加。Neer分型將肱骨近端骨折分為6個基本類型，無明顯移位的骨折大多數采取保守治療或內固定治療后可獲得良好效果。對移位明顯、嚴重粉碎和復雜的骨折，保守治療效果較差，多采取手術治療，但手術方式存在爭議[2]。常用的手術方式如鎖定鋼板、假體置換的選擇也存在爭議[3]。尤其對于肱骨近端Neer四部分骨折患者，因其骨折類型復雜、骨質質量差、治療難度增大，極易出現肱骨頭壞死、不愈合、內固定失效、肩關節功能喪失等諸多并發癥，目前也成為治療的熱點、難點問題。鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)和半肩關節置換術(half shoulder replacement，HSR)是治療Neer四部分骨折常用的兩種術式，目前仍以前者臨床應用最為廣泛[4]，但何種方式患者受益更多，臨床尚無統一的標準。筆者采用回顧性病例對照研究分析2017年11月至2019年11月華北醫療邢臺總醫院收治的37例老年肱骨近端Neer四部分骨折患者臨床資料，比較LCP與HSR的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)經影像學檢查確診為肱骨近端骨折(Neer分型四部分骨折)；(2)年齡>60歲；(3)未合并神經損傷；(4)無肩關節神經肌肉疾病病史；(5)無活動性感染或最近有過感染。排除標準：(1)開放性或病理性骨折；(2)行非手術治療；(3)內科疾病重，無法耐受手術；(4)合并其他部位骨折。

共納入老年肱骨近端Neer四部分骨折患者37例，其中男14例，女23例；年齡62～73歲，平均(68.5±5.5)歲。20例行切開復位LCP固定(LCP組)，17例行HSR治療(HSR組)。兩組一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 兩組老年肱骨近端Neer四部分骨折患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后完善常規檢查，攝患肩關節正、側位X線片及患肩CT和三維重建，以充分掌握骨折情況，制訂治療方案。給予患肢三角巾懸吊固定，積極消腫止痛等對癥處理。針對合并內科疾病的患者，請相關科室會診并協助調整專科情況，為手術安全提供保障。術前30 min給予抗生素預防感染，氨甲環酸靜脈滴注。

1.2.2 手術方法 兩組手術由同一術者完成，患者采用全身麻醉或頸部肌間溝阻滯麻醉，取沙灘椅臥位。

LCP組：經三角肌胸大肌間隙入路，逐層切開，避免損傷淺層的頭靜脈及深層的肱二頭肌長頭腱。顯露骨折端后可先復位大小結節使其變成兩部分骨折，再復位肱骨近端及肱骨干，2～3枚克氏針臨時固定。透視確認復位滿意后，于結節間溝外側5 mm處放置肱骨LCP，控制鋼板上緣到肱骨大結節頂點的距離5～10 mm，依次螺釘固定。酌情縫扎固定大小結節后去除克式針并核實骨折穩定及關節活動良好，再次透視確認內固定位置良好后，沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。

HSR組：經三角肌-胸大肌間溝入路，將頭靜脈牽向內側，辨認出肱二頭肌肌腱，于肌腱內、外側找出大小結節，應用聚酯不可吸收縫合線穿過腱-骨交界面標記并牽引，清除骨折斷端血腫，切開肩袖及關節囊，取出肱骨頭，修整肱骨近端，近端預鉆孔并穿過不可吸收縫線用于固定大小結節。擴髓，置入試模柄時調整合適的高度并保持后傾角約30°，安裝合適試模后復位并固定大小結節骨塊，注意調整大結節最高點低于肱骨頭假體最高點6～8 mm，仔細檢查肩關節穩定性及各個方向的活動度。滿意后參照上述步驟置入肱骨假體柄，再次確認假體高度及后傾角，組配半肩關節，復位后Nice結技術縫合固定大小結節包繞假體，修復肩袖，將肩袖縫合線與肱骨近端不可吸收縫線打結，加固肩關節。再次檢查肩關節穩定性、活動度及軟組織張力，C型臂X線機透視確定假體位置滿意后，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后兩組患者均復查血常規、紅細胞沉降率、C-反應蛋白等以便動態觀察患者全身指標，結合手術切口及患者整體情況調整抗生素應用時間，避免感染發生。切口引流管24～48 h視引流情況給予拔除。抗骨質疏松的方案選擇長期口服維D鈣咀嚼片聯合骨化三醇膠囊。拍攝患側肱骨中上段X線片及肩關節CT評估骨折復位、假體位置及穩定情況。LCP組：給予患肢懸吊固定4～6周，早期行肘、腕關節及手指活動，患肩關節可行小范圍被動鐘擺運動，6～8周視情況可行患肩關節主動活動。HSR組：術后第3天至6周即在患者能承受范圍內行被動活動，進行鐘擺練習、患肢被動前屈上舉、內外旋轉、肩關節肌肉等長收縮等鍛煉，7～12周進行肩關節主動活動鍛煉直至逐步恢復正常活動。

1.3 觀察指標 比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率及術后1、3、6、12個月的肩關節功能Neer評分及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。Neer評分對患者疼痛、日常功能、活動度、解剖位置等方面進行綜合評價，總分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結 果

37例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～22個月，平均(16.5±4.5)個月。LCP組手術時間和術中出血量少于HSR組(P<0.01)。兩組切口長度差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及切口長度比較

LCP組4例(20%)發生并發癥，其中螺釘切割后出現肱骨頭壞死1例，內固定取出后疼痛緩解，功能可；切口淺表感染1例，給予靜脈抗感染及局部換藥處理，術后3周切口愈合；肩關節黏連2例，1例行手法松解及物理治療后好轉，另1例非手術治療效果差，后期給予肩關節鏡松解術好轉。HSR組7例(41%)均為肩關節外展時疼痛，因疼痛不能緩解，最終2例行翻修。HSR組術后并發癥高于LCP組(χ2=3.86，P<0.05)

HSR組術后1個月、3個月肩關節Neer評分優于LCP組(P<0.01)，術后6個月兩組差異無統計學意義(P>0.05)，但術后12個月LCP組肩關節Neer評分優于HSR組(P<0.01)。術后12個月Neer評分標準評定：LCP組優6例，良10例，可2例，差2例；HSR組優2例，良6例，可5例，差4例(χ2=2.583，P<0.01)。HSR組術后1個月、3個月VAS優于LCP組(P<0.01)，術后6個月兩組差異無統計學意義(P>0.05)，但術后12個月LCP組VAS優于HSR組(P<0.01，見表3)。

表3 兩組術后不同時間點肩關節功能Neer評分及VAS評分比較分)

HSR組典型病例：65歲女性患者，“摔傷右肩部疼痛、活動受限6 h”入院，入院診斷為右肱骨近端骨折(Neer四部分)。入院后第2天在全麻下行右肱骨近端骨折HSR，術中捆綁大小結節，修復肩袖。術后早期功能鍛煉，早期功能恢復可，術后2年末次隨訪肩關節前屈上舉明顯受限。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片及CT示右側肱骨近端Neer四部分骨折伴脫位

圖2 術后X線片示假體位置及長度適宜，人工肱骨頭位置滿意

圖3 術后6個月X線片示大小結節骨折愈合

圖4 術后2年大體照示患側肩關節前屈上舉明顯較健側差

LCP組典型病例：68歲女性患者，“摔傷致左肩部疼痛、活動受限2 d”入院，入院診斷為左肱骨近端骨折(Neer四部分)。傷后2 d在全麻下行切開復位LCP內固定。術后早期功能鍛煉，肩關節功能逐漸恢復。術后1年末次隨訪左側肩關節功能接近正常，手術前后影像學資料見圖5～9。

圖5 術前X線片示肱骨近端Neer四部分骨折

圖7 術后X線片示內固定長度合適，位置滿意

圖8 術后6個月X線片示骨折愈合

圖9 術后1年大體照示患側肩關節功能前屈上舉，較健側稍差

3 討 論

隨著人口老齡化進程加速，老年肱骨近端骨折呈逐年增加趨勢[5-6]。老年肱骨近端Neer四部分骨折因骨量的丟失致使脆性增高，給治療帶來很大的挑戰。明顯移位或粉碎性肱骨近端骨折患者應首選外科手術治療[7]。切開復位LCP內固定術與HSR為經常選用治療方式，但何種手術方式對肱骨近端骨折療效及術后并發癥仍存在爭議。本研究結果表明，對于老年肱骨近端Neer四部分骨折，切開復位LCP內固定治療較HSR療效更佳。

3.1 肱骨近端LCP治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的優勢 結合臨床特點，LCP治療肱骨近端骨折具有以下優點：(1)LCP組手術時間和術中出血量少于HSR組。考慮HSR組需要切開肩袖，擴髓，注入骨水泥，調整人工肱骨頭高度，重建肩袖、肱二頭肌肌腱及牢固固定大小結節；而LCP組入路與HSR組相同，復位后應用LCP固定，LCP具有鎖定孔、普通加壓孔、縫合孔共存的結合體鎖定鋼板，術中不用預折，解剖貼服骨面，便于手術操作，創傷小[8]，便于大小結節復位。(2)HSR組術后并發癥發生率顯著高于LCP組。相比LCP組，HSR組為充分顯露肱骨近端骨折端并取出肱骨頭，術中使用拉鉤對三角肌等處牽拉，可能造成三角肌周圍的神經組織損傷(如腋神經)，導致肩關節在術后活動時出現不穩定的現象、肩袖損傷及肩關節功能嚴重受限[9]。HSR在肩功能恢復方面并未表現出明顯優勢，反而具有較高的再手術率[10]。Cai等[11]報告并發癥發生率為35%，并認為并發癥部分原因是不正確的手術技術。由于復雜的肱骨近端骨折治療學習曲線長，建議手術應該由有經驗的外科醫生進行，LCP做到解剖復位，有助于恢復肱骨頭血運及降低肱骨頭壞死率[12-13]，從而減少并發癥。(3)LCP組術后長期隨訪肩關節功能明顯優于HSR組。Duralde等[14]在肱骨近端不穩定骨折切開復位LCP內固定臨床應用的前瞻性研究表明，82%的患者采用切開復位LCP內固定治療后可以向前抬高156°，LCP內固定可恢復肱骨近端的解剖結構，并允許肩關節的早期運動，所獲臨床結果良好。費凱等[8]的研究表明，老年復雜肱骨近端骨折后盡早行手術內固定，術后早期行肩關節功能鍛煉和抗骨質疏松治療，不僅能獲得較好的肩關節功能，而且有利于骨折良好愈合，臨床療效較為滿意。本研究LCP組較HSR組相比，LCP術后肩關節功能Neer評分在1、3個月復查時均較HSR組差，但6個月復查時兩組肩關節功能無明顯差別，12個月復查時LCP組肩關節功能明顯好于HSR組，說明LCP組患者隨著骨折愈合，肩關節功能逐漸接近正常。(4)LCP組術后VAS遠期隨訪明顯優于HSR組。HSR組術后1、3個月VAS優于LCP組(P<0.01)，術后6個月兩組差異無統計學意義，但術后12個月LCP組VAS優于HSR組(P<0.01)。說明隨著骨折愈合，肩關節功能改善明顯，疼痛逐漸消失。

3.2 肱骨近端LCP治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的并發癥防治 本研究LCP組4例患者術后出現并發癥，發生率為20%，基本符合Clavert等[15]和Doursounian等[16]報告的術后并發癥發生率。其中因螺釘切割后出現肱骨頭壞死1例，切口淺表感染1例，肩關節軟組織黏連2例。螺釘切割肱骨壞死原因為肱骨頭內翻，鎖定螺釘不易退釘導致肱骨頭被切割，最終發生肱骨頭壞死。肩關節軟組織黏連原因是患者術后因懼怕疼痛，患肩長期處于制動狀態，造成關節黏連，導致肩關節功能康復不到位。而淺表感染與術中操作牽拉有關。為避免肱骨近端骨折相關并發癥，需采取以下措施：(1)為避免螺釘切割及肱骨壞死，采用取自體髂骨結構性骨塊植骨內固定[17]、內側支撐鋼板、異體腓骨植入等，增加即時穩定性的同時減少肱骨頭被切割的機會[18]。王鐵男等[19]取自體長髂骨條髓內植骨來恢復肱骨距內側骨皮質的完整性。肱骨距螺釘通過植入長髂骨條增加螺釘把持力，減少內固定松動、螺釘切出的風險，增加骨折端愈合。鎖定鋼板內固定聯合骨移植的治療效果已在生物力學實驗和臨床研究中得到證實[20-21]，筆者傾向植入自體髂骨。另外，術中保護軟組織、減少骨折塊軟組織剝離也是預防肱骨頭壞死的重要方法[22]。(2)對于淺表感染，經驗不豐富者為顯露肱骨近端骨折往暴力牽拉三角肌，導致局部牽拉損傷軟組織。手術要點是肩關節外展45°時肱骨近端顯露完全，對局部皮膚牽拉影響較小。(3)對于肩關節軟組織黏連，肱骨近端鎖定鋼板固定穩定，可早期行關節功能鍛煉，更離不開早期的康復訓練和物理治療[23]。為避免肩關節黏連，應制訂早期康復訓練計劃并告知患者，關節功能不滿意要盡早康復治療。

3.3 肱骨近端LCP治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的操作要點 (1)三角肌與胸大肌間隙進入時需保護頭靜脈，減少出血；(2)外展45°可充分顯露肱骨近端骨折端；(3)確認大小結節及腱骨交界處；(4)復位頭干關系并透視下確認位置，糾正內翻畸形及旋轉移位，觸摸肱骨距復位并無缺損，如內側柱缺損需植入自體髂骨；(5)鋼板放置位置低于肱骨大結節5～8 mm、肱二頭肌肌腱外側5 mm，避免肩峰撞擊；(6)將大小結節牢牢捆綁在鋼板上，避免術后移位。肩袖縫線固定技術能有效降低鋼板內固定術后復位丟失的發生率[24]。

3.4 基礎疾病對LCP組骨折愈合的影響 老年患者多伴有基礎疾病，包括糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、肺部疾病、消化道疾病。圍手術期需嚴格控制血糖，術前長期服用的抗凝藥需更換為短效抗凝藥，避免術中出血增多，預防如高血壓、心腦血管疾病及消化道基礎疾病并發癥的發生。其中糖尿病會多方面對老年肱骨近端手術治療患者的骨折愈合及功能恢復造成影響[25]。李琪等[26]認為糖尿病患者骨折術后早期(胰島素樣生長因子IGF-1)降低、(神經肽YNPY)升高幅度較低和(骨源性堿性磷酸酶BAP)持續升高可能與骨折延遲愈合相關，故伴有糖尿病肱骨近端骨折患者術后需長期有效控制血糖。

綜上所述，對于老年肱骨近端Neer四部分骨折，與HRS相比，切開復位LCP內固定治療具有手術時間短、術中出血量少、遠期功能恢復更好、疼痛緩解更明顯等優點。本研究為回顧性研究，無長期隨訪結果，今后需大樣本、多中心并長期隨訪研究來進一步驗證LCP治療肱骨近端四部分骨折的療效。