頸神經在keyhole入路后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術中的尸體解剖研究

許崧杰，陳學明*，趙鵬，景鵬，劉麗，高艷

(1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院脊柱外科，北京 101149；2.首都醫科大學基礎醫學院人體解剖學教研室，北京 100069)

頸椎間盤突出是神經根型頸椎病的常見病因之一。前路頸椎減壓融合手術被認為是治療神經根型頸椎病的金標準。已有研究顯示前路頸椎間盤切除融合術能有效減壓和達到較高的融合率[1]。然而，前路頸椎間盤切除融合術與一些并發癥相關，比如鄰近節段退變率增加、內植物移位、不融合、手術入路相關并發癥、椎間高度丟失和假關節形成[2-5]。與前路手術相比，后路手術有以下優點：直視下進行頸神經根的直接減壓，避免前路頸前區域重要結構潛在損傷的可能，保留未手術節段頸椎活動度的較高融合率(93%～96%)[5-8]，可早期活動，較好的收益花費比等[9-10]。

隨著內鏡引導下脊柱微創手術的快速發展，后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術，尤其是keyhole入路技術發展迅速。與傳統后路手術相比，內鏡手術可以在保持手術效果不變的前提下減少出血量、縮短手術時間并降低住院時長[11]。然而，由于頸神經的復雜結構和實施后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術的有限空間，手術可能導致較高的并發癥發生率，包括頸神經根損傷、脊髓損傷、硬膜撕裂和脊柱不穩定[4-5，11]。了解頸神經根和周圍組織的解剖細節，對初學者提高后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術熟練度、減少并發癥發生有很大幫助，到目前為止只有少數研究涉及[12-14]。本研究通過模擬keyhole入路后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術，研究頸神經根在keyhole范圍內與周圍重要組織結構的局部解剖關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 成人尸體標本6具，男4例，女2例；標本死亡年齡50～78歲，平均年齡(71.0±7.6)歲。標本來自于首都醫科大學基礎醫學院人體解剖學教研室，既往無頸椎畸形，無頸椎損傷或手術史。

1.2 方法 標本俯臥位，取下包括7個椎體的完整標本。解剖步驟遵循標準的keyhole入路的后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術，即在椎板間隙外緣和關節突內緣交界處的“V”點行“鑰匙孔”(keyhole)樣開窗，顯露硬膜外緣和神經根，沿神經根減壓松解、摘除突出或游離的髓核[15]。小心去除椎旁肌及其他軟組織，以便顯露頸椎后方的骨性解剖結構。確認C3～4、C4～5、C5～6、C6～7雙側“V”點，keyhole定義為以“V”點為中心、5 mm半徑的區域，“V”點周圍骨質通過磨鉆和椎板咬骨鉗去除(見圖1)，骨質范圍包括上位椎體椎板、上關節突、下位椎體椎板和下關節突(見圖2)。操作過程避免損傷神經根、脊髓。頸椎標本通過術后CT掃描確認去除骨質范圍。每個標本從CT軸位和矢狀位測量雙側C3～4到C6～7切除上下骨質厚度范圍。CT矢狀位上測量雙側C3～4到C6～7上位椎板下緣骨質厚度和下位椎板上緣骨質厚度，CT軸位上測量雙側C3～4到C6～7keyhole外緣關節突骨質厚度(見圖3)。CT掃描后應用精度為0.01 mm的游標卡尺測量每個標本雙側C4～7神經根。keyhole范圍內測量顯露的神經根長度、顯露的硬膜長度及顯露神經根到硬膜邊緣的垂直距離(見圖4)。應用椎板咬骨鉗進一步去除周圍骨質，顯露硬膜及雙側C4～7神經根，應用大頭針將定位“V”點投影到脊髓和神經根同一平面，設為“V”點投影。測量“V”點投影到硬膜邊緣距離，“V”點投影到神經根下緣及延長線的垂直距離(見圖5)。每個參數測量3次，取平均值進行統計學分析。

圖1 Keyhole范圍示意圖(半徑5 mm) 圖2 keyhole骨質范圍示意圖

a CT矢狀位片 b CT軸位片

注：紅線為神經根長度，黃線為硬膜長度，藍線為神經根至硬膜邊緣距離

注：黑點為“V”點投影，大頭針為神經根下緣，藍線為“V”點距硬膜的距離，紅線為“V”點距神經根下緣的距離

2 結 果

C3～4到C6～7上位椎板下緣的骨質厚度為5.11～5.69 mm，上位椎板下緣去除骨質最薄的節段在C5～6(5.11±0.47)mm，最厚的節段在C3～4(5.69±0.82)mm；C3～4到C6～7下位椎板上緣的骨質厚度為5.09～5.42 mm，下位椎板上緣去除骨質最薄的節段在C5～6(5.09±0.51)mm，最厚的節段在C6～7(5.42±0.49)mm；C3～4到C6～7關節突骨質厚度為7.15～8.81 mm，關節突外緣去除骨質最薄的節段在C3～4(7.15±0.45)mm，最厚的節段在C6～7(8.81±0.65)mm(見表1)。

表1 C3～4到C6～7切除骨質的厚度

keyhole范圍內測量顯露的神經根長度最短在C3～4(5.07±0.29)mm，最長在C6～7(5.38±0.58)mm，差異無統計學意義(P>0.05)；顯露的硬膜長度最短在C3～4(5.29±0.68)mm，最長在C6～7(7.02±0.66)mm，C5～6和C6～7節段硬膜顯露的長度明顯高于C3～4和C4～5節段，差異具有統計學意義(P<0.05)；神經根到硬膜距離最短在C3～4(4.94±0.55)mm，最長在C6～7(6.41±0.61)mm，C6和C7神經根到硬膜間距離明顯高于C4和C5，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 keyhole范圍內神經根、硬膜的長度及神經根距硬膜的距離

“V”點距硬膜距離最短在C3～4(1.75±0.18)mm，最長在C6～7(3.45±0.24)mm，C3～4至C6～7各節段距離逐漸增加，差異具有統計學意義(P<0.05)；“V”點距神經根距離最短在C3～4(0.24±0.14)mm，最長在C6～7(1.95±0.19)mm，C5～6和C6～7距離明顯高于C3～4和C4～5，差異具有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 “V”點投影距硬膜和神經根的距離

3 討 論

前路頸椎間盤切除融合手術被認為是治療神經根型頸椎病的金標準，但存在入路相關并發癥，如鄰近節段退變率增加、內植物移位、不融合、手術入路相關并發癥、椎間高度丟失和假關節形成。keyhole入路后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術在治療神經根型頸椎病方面療效確切[8]，能避免上述并發癥，在花費、早期活動和花費收益比較前路更有優勢。

有研究表明[10]，為顯露硬膜從上位椎板下緣和下位椎板上緣去除4～5 mm骨質是必要的。為顯露神經根并獲得有效減壓，既往研究[13-14，16]已證實需去除4～5 mm側塊骨質。因此，本研究設定keyhole范圍為以“V”點為中心，5 mm為半徑，模擬標準的后路keyhole入路。骨質去除厚度對于初學者行keyhole入路的后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術減少并發癥概率是至關重要的。內鏡下單純全椎板切除顯露的神經根長度對于內鏡手術中神經根牽拉和減壓是不夠的[14，17]。Bayoumi等[12]測量不同骨質去除范圍下的CT軸位椎板厚度、椎板長度和椎弓根與椎板角度、CT矢狀位椎板長度，同時測量keyhole范圍內顯露神經根長度，得出結論去除上位椎板下緣、下位椎板上緣、上下關節突骨質可更好地顯露神經根。本研究中，不同節段上位椎板下緣去除的骨質厚度范圍、下位椎板上緣去除的骨質厚度范圍及關節突骨質去除厚度范圍不同。結果顯示，椎板上下緣去除骨質厚度均為5 mm左右，而關節突側去除骨質最多接近9 mm。這意味著對于初學者，為得到相對理想的keyhole范圍并避免頸神經根損傷，去除上位椎板下緣及下位椎板上緣骨質要比去除關節突骨質更容易。

Barakat等[14]測量C3～7全椎板切除術后顯露的關節突中點頸神經根的長度、高度和角度，顯露神經根長度為6.5～8.8 mm，到側塊中點的水平距離為5.1～7.1 mm。本研究結果顯示，在設定的keyhole范圍內，從C3～4到C6～7顯露的神經根長度、硬膜長度、神經根到硬膜邊緣的垂直距離的數值范圍與既往研究結果不同，可能是由于測量方法和骨質去除的范圍不同。

keyhole入路的后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術，主要目的是去除突出的椎間盤以達到神經減壓。第一步是去除部分骨質，包括上位椎板下緣、下位椎板上緣和關節突關節，以顯露頸神經根和硬膜。本研究中，C5～6和C6～7減壓范圍內硬膜的長度及神經根距硬膜距離明顯大于其上方兩節段，說明在這兩個節段神經根腋下區域更容易被顯露，更有利于對腋下型間盤突出的處理。對于初學者來說，“V”點是相對恒定的解剖標志，便于在鏡下辨認。本研究中去除骨質達到keyhole范圍時，“V”點通過大頭針投影到與硬膜和神經根同一平面，設為“V”點投影。本研究結果，“V”點投影到硬膜邊緣距離從C3～4至C6～7逐漸增加，且差異有統計學意義(P<0.05)，C6～7的“V”點投影更是落在了硬膜邊緣內側3.45 mm處，說明隨著頸椎節段的下降“V”點相對于硬膜邊緣是在不斷內移的。這意味著手術操作中如果以“V”點為中心進行keyhole減壓，越靠下的節段越應該多去除外側的骨質，而少去除內側的骨質，否則減壓窗口會過多的面對硬膜，既不利于對神經根的減壓，又容易出現硬膜及頸髓的損傷。C3～4和C4～5“V”點到神經根下緣的垂直距離分別為0.2 mm和0.3 mm，說明減壓窗口正對硬膜囊神經根分叉處，神經根更容易被完整顯露，但如果出現墜鏡或手術器械滑落的情況，更容易損傷神經根。C5～6和C6～7“V”點到神經根下緣的垂直距離分別為0.9 mm和1.9 mm，同樣說明在這兩個節段減壓窗口更多面對的是神經跟腋下區域，也說明C3～4至C6～7“V”點的投影位置逐步從神經根表面下移至神經根腋下區域。這恰巧和頸椎間盤突出的特點相一致。以往研究表明[18]，C4～5椎間盤約67%位于C5神經根前方，而C6神經根與椎間盤關系為腋下型比例為72%，C7神經根為89%。這說明“V”點投影在頸椎各節段與椎間盤突出的位置是基本一致的，也說明“V”點對于手術操作具有重要的指導意義。

綜上所述，本研究所描述的keyhole入路對于頸椎神經根減壓是適合的。C5～6和C6～7應適當多去除“V”點外側關節突骨質，以便更好避開硬膜及顯露神經根。由于“V”點和間盤突出的位置基本一致，所以去除其上下5 mm椎板骨質即可。當然keyhole入路的準確位置還要依據椎間盤突出具體位置來確定。參照以前的研究[12，14，18-20]和本研究結果，實施keyhole入路的后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術可以有效地進行頸神經根減壓，但術者應在術前謹慎考慮頸椎節段和突出的椎間盤位置，以確保得到良好的手術效果。

本研究存在如下不足：樣本量小，需要更大樣本量來進一步驗證；同時由于福爾馬林浸泡之后尸體的僵硬，無法完全模擬手術體位，導致尸體測量結果與實際操作時測量數值可能存在差異。