足母僵硬手術治療的現狀與進展

楊鑫權，趙宏謀，張言，王欣文，梁曉軍

(西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科，陜西 西安 710054)

Cotterill于1887年首次提出足母僵硬(hallux rigidus，HR)的概念[1]，其本質是第一跖趾關節退行性改變，臨床特征性表現為關節活動受限和進行性骨贅形成[2]。據統計，50歲以上的人群中第一跖趾關節炎的發生率約為2.5%[3]。第一跖趾關節本身有著復雜的解剖結構，其關節的球窩結構和周圍關節囊、筋膜、韌帶等共同構成了關節的動態穩定，并在整個步態周期中起著重要作用，在每一步中約承載著體重的120%[3]。隨著病情進展，近節趾骨和跖骨頭旋轉中心的正常耦合被破壞，導致近節趾骨在跖骨頭上偏心滑動，使跖骨頭背側骨贅形成，臨床可表現為跖趾關節背屈受限以及活動范圍減少[3]。對于癥狀較輕的早期患者可試行保守治療，而對于有明顯癥狀者，早期多采用保關節手術，改善跖趾關節活動的范圍。對于中晚期嚴重患者，手術方式主要以關節破壞性手術為主。目前還有一些新的技術，如人工軟骨植入、可吸收間置物植入等均報道了不錯的療效[4-5]。本文就目前手術治療現狀和新進展進行綜述，以期為臨床患者的治療提供更多樣更合理的參考。

1 足母僵硬的分級

HR有多種不同的臨床及影像學分級系統，目前使用最多的是Coughlin等[6]提出的HR分級，該分級系統根據患者X線及臨床評估分為五級(見表 1)。對于早期患者可嘗試保守治療，但HR作為退行性疾病，隨著病情進展，保守治療無法獲得癥狀的緩解。在眾多文獻研究中，存在一個共識：從長遠來看，沒有任何保守治療可以逆轉疾病的退行性進展和臨床惡化，所以手術仍是HR治療的重點[7]。目前手術方式大致可分為保關節手術和關節破壞手術，而手術方法的選擇更多取決于病情和畸形的分級。

表1 Coughlin足母僵硬分級

2 保關節手術

2.1 Cheilectomy術 Duvtres[8]于1959年首次提出該術式，術中切除20%～30%的背側跖骨頭以及跖趾關節背側骨贅。主要適用于跖趾關節背側有撞擊癥狀，有明顯背側骨贅，關節間隙輕度狹窄的患者。Sidon等[9]回顧性分析了165例Cheilectomy手術患者資料，平均隨訪時間為6.6年，69.3%的患者表示滿意或非常滿意，9例再次手術。研究認為Cheilectomy術在長期隨訪中，疼痛復發率及翻修率較低，是可靠且效果良好的術式。Teoh等[10]報道了98例微創Cheilectomy術，平均隨訪時間為50個月，12例患者進行了二次手術，結論認為該術式對于中早期HR是一種低并發癥的安全技術。

目前采用經皮和關節鏡方式的微創Cheilectomy術不斷被報道[10-11]，對Ⅰ、Ⅱ期的HR患者表現出不錯的效果，在減輕疼痛的同時保持一定的運動和穩定性。而且手術簡單、并發癥低，為必要時行更高級別手術留有余地。

2.2 Moberg截骨術 1952年，Bonney報道了Moberg截骨術，它是一種近端趾骨背側閉合楔形截骨術，術中通過犧牲跖屈將關節維持到假性背屈狀態，主要適用于跖趾關節跖屈正常但背伸受限制的患者。Kim等[12]的尸體研究表明，大多數HR患者的軟骨損傷主要在背側，而Moberg截骨術除了增加趾骨背屈，還可以在不改變峰值壓力或關節接觸面積的同時，將接觸壓力從跖骨頭背側轉向跖側。此外，Moberg截骨術在實際操作過程中常與其他術式聯合應用。Maes等[13]報道了105例Moberg-Akin截骨術，目的是減壓關節背外側，同時改善背屈、矯正關節一致性，結果療效較好。無論是單獨的Moberg截骨術還是聯合術式，都是針對沒有嚴重退行性改變的Ⅰ、Ⅱ期HR患者，在減輕癥狀的同時顯著增加足母趾背屈度，是一種安全有效且更加靈活多變的術式。

2.3 Watermann截骨術 Watermann在1927年首先報道了第一跖骨遠端的背側閉合楔形截骨術[14]。手術的目的是將足底相對完整的軟骨旋轉到背側，減輕關節壓力并提供一定的足母趾背屈度。但其本身是一種不穩定截骨術，因為截骨的方向是垂直的，固定相對困難。同時會存在一些并發癥，如跖骨頭骨折、轉移性跖痛、跖骨頭壞死等[14]。通常適用于年輕的早期HR患者，但對于跖骨抬高者禁用。

Bernbach[15]在1988年提出了Watermann-Green術。它是一種與Watermann術不同的術式，術中需進行2次截骨，背側截骨線垂直于跖骨長軸，平行于關節面，跖側截骨線與背側相交成135°角，平行于跖骨頭負重面。2次截骨斷離跖骨頭后將其向足底推移。Dickerson等[16]報告了32例接受該術式的患者，平均隨訪4年，其中94%的患者表示該手術明顯減輕了他們的疼痛。

與Watermann截骨術相比，Watermann-Green術無法旋轉足底關節軟骨至背側，但可以避免損傷籽骨復合體，截骨面更穩定、固定更容易，同時獲得更大的減壓和近端關節面固有角的矯正。

2.4 Youngswick術 最早由Youngswick在1982年提出[17]，是對Chevron截骨術的改良。術中先進行“V”形截骨術，背側和跖側截骨線成60°角指向遠端，且術中進行背側截骨的同時根據第一跖骨的長度再去除部分骨片。Xu等[18]回顧性分析了12例接受了該術式的患者，平均隨訪29個月，術后第一跖趾關節背伸活動度和關節間隙明顯改善，認為可延緩3～4期的HR病情進展。Slullitel等[19]回顧性報道了61例接受Youngswick截骨術的HR患者，平均隨訪時間54.8個月，結果顯示在功能、疼痛緩解和患者滿意度方面，Youngswick截骨術在Ⅱ、Ⅲ期HR中取得了令人滿意的長期結果。Youngswick術與Watermann-Green術類似，但其截骨有著更好的穩定性，更適合于跖骨抬高或第一跖骨過長的患者。其術后可縮短跖骨、下沉跖骨頭，減少疼痛、增加關節間隙和活動能力，現已成為HR最常用的術式之一[14]。

2.5 Weil截骨術 Lundeen等[20]首先報道了這項技術并用來治療足母外翻，但現在多被用于HR的治療。Weil截骨術的特點是進行一個背側遠端向跖側近端的定向截骨，截骨角度為35°～45°。孫超等[21]報道了15例Weil截骨術患者，術后無患者出現嚴重并發癥，結論認為對于存在第1跖骨過長或抬高的HR患者，Weil術有著不錯的療效，且術后并發癥較少。Cancilleri等[22]回顧性分析24例行Weil截骨術的Ⅲ期HR患者，經2年隨訪患者的臨床和影像學結果得到了明顯改善，術后關節間隙及背屈能力均得到了一定恢復，認為Weil截骨術對晚期HR患者的治療是有益的。Weil截骨術操作簡單、固定方便，是目前臨床治療跖趾關節病常用的術式之一，也是減緩HR病情變化、改善患者功能及癥狀的有效手術。

3 關節破壞性手術

3.1 Valenti關節成形術 1987年Valenti描述了一種在第一跖趾關節矢狀面上進行的“V”形關節切除術[23]。術后保留了第一跖骨長度，維持足母短屈肌和籽骨功能，獲得了更大的關節活動度。Colo等[24]報道了一篇系統性綜述，納入了347例Valenti術后患者，平均隨訪6年左右。結論認為與關節融合或置換術相比，Valenti術是一種相對安全、并發癥少且具有良好長期效果的術式，更推薦用于Ⅱ、Ⅲ期無跖骨抬高的HR患者。Saxena等[25]報道了100例用足母伸肌腱作為關節間置物的改良Valenti術的前瞻性研究結果，平均隨訪49.17個月，94%的患者恢復預期活動水平。研究認為對于關節活動需求大的患者，改良Valenti術是一種安全且高效的術式。

3.2 間置關節成形術 Keller成形術是一種第一近節趾骨基底切除術。雖然一些研究已經證明該術式能有效緩解疼痛，但術后足趾無力、轉移跖骨疼痛以及趾畸形等并發癥發生率較高。這種術式對于多數患者并不合適，因此它更多適用于低需求的老年患者[26]。當傳統的Keller術與關節間置物結合時，稱為間置關節成形術，其基本原理是減緩對跖骨頭的沖擊，改善關節穩定性和運動能力。目前報道使用的間置物包括筋膜、自體肌腱、再生組織基質等。Partio等[4]報道了18例采用生物可吸收間置植入物治療HR的患者，此項研究長達9年，只有2例患者因并發癥進行了二次手術。Sansone等[27]報道了30例患者使用臨時金屬間置器治療HR患者的結果，術后5年內美國足踝外科協會評分呈進行性上升，術后1年內活動度(range of motion，ROM)嚴重受限的患者數量減少了近90%，僅出現兩種輕微并發癥。目前臨床有許多不同間置物的報道，但缺乏更多長期的研究。對于有活動需求的患者來說，此類術式雖然可能出現疼痛、趾畸形等并發癥，但仍不失為一種好的方法。

3.3 關節融合術 跖趾關節融合術是治療晚期HR的主要術式，其融合方式有多種，包括加壓螺釘、髓內釘、外固定器、背側鋼板等。Carlucci等[28]報道了微創髓內釘結合交叉螺釘進行關節融合的一項回顧性研究，術前美國足踝外科協會評分從平均49分提高到90分，術后融合率達到93.3%。Challagundla等[29]回顧了50例患者使用門型記憶釘進行關節融合術的臨床和功能結果，平均隨訪38個月，總愈合率為98.2%，其中3例(5.5%)延遲愈合；術后患者的愈合率和滿意度高，并發癥發生率較低。目前從眾多融合方式中如何選擇仍有爭議，但有文獻報道了5種常用融合方法的生物力學研究，結論認為斜拉力螺釘和背側鋼板的組合是最穩定的融合技術[30]。

第一跖趾關節融合術主要用于終末期患者或者有較高需求的年輕患者，是目前治療HR的“金標準”術式[26]。盡管在目前的研究報道中一直表現出良好的手術效果，但術后關節僵硬、活動能力喪失等并發癥仍然無法避免。

3.4 關節置換術 第一個跖趾關節的關節置換始于1950年，早期采用簡單的丙烯酸或者硅橡膠假體，其最大問題是容易導致骨溶解和假體松動[26]。隨后第3、4代的金屬、聚乙烯和陶瓷等材質的假體陸續投入使用，并在原基礎上進行了一些新的設計，旨在最大限度地減少前幾代產品中出現的無菌性松動。ToeFit-Plus金屬假體曾被廣泛使用，其短期研究得到了不錯的結果。但Barták等[31]報道了21例該假體的長期結果，平均隨訪時間超10年，最終因為較高的失敗率建議停止使用，并提出假體錨定表面被長期施加多向應力、表面涂層缺乏足夠骨整合力可能是假體松動的主要原因。Tunstall等[32]報道了33例Roto-glide假體的多中心研究，這是一種具有生物表面涂層和聚乙烯半月板的組合假體，平均隨訪時間是16.9個月，只報告了少量并發癥，且都無需翻修手術。Richter等[33]也報道了25例相同假體，平均隨訪6年，顯示出100%的存活率。這些結果表明，骨誘導性表面涂層可能導致植入物存活率的增加，具有良好的臨床效果。

目前各種假體的研究結果報道不一，很難找到一個完美假體。雖然一些新材料新技術將并發癥進一步降低，但依然難以避免。一旦假體植入失敗，由于骨質的缺損，再次翻修手術將會更困難。不過對于希望恢復第一跖趾關節活動且無法接受關節融合的HR患者，關節置換仍是一個不錯的選擇。

3.5 骨軟骨移植 HR的移植軟骨通常從非承重區域采集，并將取出的骨栓植入壞死區域。缺點是需要從正常軟骨面取骨，造成人為損傷。近期一種水凝膠人工軟骨移植物治療HR逐漸成為熱點[34]，其具有與正常人類軟骨相似的生物力學特性，且含水量相近不會產生類似有機硅引起的炎癥，術中植入物放入后高出關節面2 mm，可作為關節間隙的緩沖器[5]。Eble等[5]回顧性分析了103例植入水凝膠人工軟骨移植物的HR患者，平均隨訪26.2個月，植入物在術后2年內顯示出良好的存活率，僅有2例患者進行了翻修。Baumhaue等[35]報道了一項多中心前瞻性研究，152例患者在植入組，50例患者在關節融合組，研究顯示兩組術后具有相似的疼痛緩解和功能結果，認為水凝膠人工軟骨移植物可較好的替代關節融合術。此外，Drobnic等[36]報道了一種新型、可生物降解的文石生物支架治療HR。這是一項為期2年的多中心研究，在末次隨訪時MRI顯示種植體逐漸生物降解并伴有關節軟骨和軟骨下骨再生，82%的患者骨缺損填充率為75%～100%，2例患者進行了翻修手術。結論認為該植入物具有積極的臨床效果和良好的安全性，且有可能恢復跖骨頭的整個骨軟骨單元。目前此類新方法研究報道較少，缺乏更多長期的、高水平的研究，但其報道的結果十分令人期待，也為HR治療提供了更多新的方向。

4 小 結

HR是足部常見的退行性疾病，手術的目的以減輕疼痛、恢復關節功能和提高生活質量為主。為了達到最佳效果，應根據患者病因、癥狀、分期及需求制定個性化的手術方案。早、中期HR的治療可采用骨贅切除或聯合截骨術，在保留關節的同時改善癥狀并延緩病情進展。對于晚期嚴重HR患者，有研究者認為關節置換比融合手術更有優勢[37]，但這仍缺少更多的研究來證實。目前關節融合術仍是治療的金標準，而關節置換或者關節成形術雖然存在一定的并發癥，但對于有活動需求的患者仍是不錯的術式。目前新型植入物及技術的進一步發展，為患者提供了更多新的選擇。特別是人工軟骨植入物在保留了運動的同時，表現出與關節融合術相似的良好結果。HR術式多種多樣，無論是哪一種術式都各有利弊。新技術的發展也許能彌補目前的不足，但仍需要更多的研究去證實，所以根據患者的病情和需求選擇合適的治療方式，才是最好的選擇。