拇短展肌針極肌電圖檢查在輕、中度腕管綜合征中的應用

吳立杰，王寶石，田宇，王維，龐燕，鄒曉瑩，羅健*

(1.秦皇島市第一醫院手足外科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫院神經內科功能檢查室，河北 秦皇島 066000)

對于疑似腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)的患者，電生理診斷(electrophysiological diagnosis，EDX)中的神經傳導檢測(nerve conduction studies，NCS)結果有助于判斷神經損傷的嚴重程度。輕度CTS患者通常表現為局灶性脫髓鞘病變，中、重度或長期神經受壓患者通常表現為軸突損害。已有多種EDX分級量表可評估CTS的嚴重程度[1-2]。這些量表主要依據的是運動和感覺NCS結果，有些量表還包含了大魚際肌肌電圖(electromyography，EMG)檢查結果。存在纖顫電位或神經源性運動單位電位(motorunitpotential，MUP)時，代表軸突損害和神經再支配，并提示更嚴重的神經損傷。但是，拇短展肌EMG對于CTS的診斷價值仍存在爭議，并且在臨床中是否進行該項檢查仍無統一標準[3-4]。本文對2016年1月至2021年12月就診于秦皇島市第一醫院的102例輕、中度腕管綜合征患者進行前瞻性研究，分析輕度和中度CTS患者的拇短展肌EMG異常發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CTS的診斷標準：正中神經感覺神經傳導速度減慢。納入標準：(1)正中神經感覺傳導速度減慢；(2)正中神經運動神經肌肉復合動作電位(compound muscle action potential，CMAP)波幅正常；(3)正中神經運動傳導速度正常或遠端潛伏期(distal latency，DL)延長。排除標準：(1)重度CTS患者，即正中神經運動神經CMAP波幅小于4.0 mV；(2)有其他EMG檢查異常者；(3)合并其他周圍神經系統或神經肌肉疾病(如其他單神經病、神經根病、多發性神經病、肌肉疾病、運動神經元病等)；(4)任何其他肌肉EMG異常。

本研究共納入102例患者，男36例，女66例；平均年齡57歲(32～86歲)。102例根據患者正中神經運動神經DL分為DL正常組(<4.5 ms)和DL異常組(≥4.5 ms)。DL正常組50例，男14例，女36例，平均年齡56.5歲(39～79歲)；DL異常組52例，男22例，女30例，平均年齡57.5歲(32～86歲)。DL異常組根據患者EMG結果又分為EMG正常組和EMG異常組。

1.2 評估方法 患者均由同一位經驗豐富的EMG醫生完成拇短展肌EMG檢查。均使用標準EMG技術，即至少插入肌肉2次，每次插入記錄10個位置結果，然后取平均值。EMG結果包括是否存在纖顫電位、病變嚴重程度、MUP募集和MUP時限。

以半定量方法評估纖顫電位、MUP募集相和時限。纖顫電位按0～4分級，無纖顫電位定義為0級；“±”代表肌肉1個位置僅存在1個或2個纖顫電位；“+”代表在1個以上的肌肉區域記錄了多個顫動電位；“++”、“+++”及“++++”代表肌肉大部分區域的纖顫電位密度較高。MUP時限根據平均值的異常程度分為0～“++++”，0為正常，“++++”表示時限很長，波幅很大；記錄多相MUP的百分比(0、25%、50%、75%、100%)，超過3個轉折的MUP數量分為0(<20%)、+(21%～30%)、++(31%～40%)、+++(41%～50%)、++++(>50%)。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用[例(%)]表示，兩者間的比較采用χ2檢驗；計量資料采用[均值(范圍)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

DL正常組50例患者中，41例進行了順向(手掌)感覺傳導速度檢查，9例進行了反向感覺傳導速度檢查。DL異常組52例患者中，49例進行了反向感覺傳導速度檢查，3例進行了順向(手掌)感覺傳導速度檢查；其中9例患者沒有感覺反應(波幅為0)。與DL正常組相比，DL異常組患者的平均正中神經運動神經DL顯著延長(P<0.05)，而CMAP波幅降低(P<0.05，見表1)。

表1 兩組正中神經感覺和運動傳導檢查結果

DL正常組中6例表現出拇短展肌輕微、疑似異常，異常率12%；1例在1個肌肉中見單一纖顫電位，其他患者中均未發現纖顫電位；5例患者的MUP轉折比例略有增加，但均無表現出異常的MUP募集或時限。DL異常組中17例出現拇短展肌異常，異常率32.7%(見表2)；8例(15.4%)出現纖顫電位，5例為“±”，3例為“+”；13例(25.0%)表現出MUP異常，其中5例時限延長，3例募集輕微減少，5例患者出現多相MUP(25%～50%)。

表2 兩組患者拇短展肌EMG檢查結果對比

DL異常組中，EMG異常患者的正中神經感覺神經DL、CMAP波幅與正常EMG患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。EMG異常患者的平均年齡明顯大于EMG正常患者(P<0.05)；MG異常患者的正中神經運動神經DL與正常EMG患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，但CMAP波幅低于EMG正常患者(P<0.05，見表3)。

表3 DL異常組拇短展肌EMG正常和EMG異常患者的正中神經運動神經傳導結果對比

3 討 論

在CTS患者中行拇短展肌EMG檢查有利于定位正中神經遠端損傷。但是，在NCS結果已確診CTS的情況下，行拇短展肌EMG檢查是否有價值仍然存在爭議，而且拇短展肌針刺相比其他肌肉更痛[4-5]。在過去，CTS的嚴重程度和治療方案通常根據臨床癥狀來判斷，但無法確定脫髓鞘或軸突損害的嚴重程度。判斷軸突損害程度可能對選擇治療方案有重要價值，并有助于預測治療后的恢復程度。

對僅NCS異常或遠端正中神經運動神經軸突局灶性減慢的輕度神經壓迫者，則不會出現拇短展肌EMG異常。當正中神經長期受壓且出現神經再支配時，可出現運動單位損害，但CMAP波幅表現正常。因此，在這些情況下，EMG仍可能提供NCS未能表現出的軸突損害特征。

多個研究評估了CTS患者中NCS異常與拇短展肌EMG的相關性[6-11]。Kimura等[6]回顧639例有CTS癥狀的患者，發現有纖顫電位患者的平均CMAP波幅(4.32 mV)顯著低于無纖顫電位患者(6.78 mV)。Wee等[7]回顧性研究了84例CTS患者，發現異常的MUP與CMAP波幅相關，CMAP波幅很低(1.9 mV)的患者中只有6%出現纖顫電位；在拇短展肌MUP無改變或輕度改變的患者中，CMAP波幅正常(分別為10.5 mV和8.1 mV)；但研究中沒有提供輕度CTS患者的EMG結果。Murga等[8]分析228例CTS患者發現，EMG顯示的纖顫電位或MUP變化頻率與正中神經運動神經的DL延長程度有關，DL>7 ms時，僅3.9%的患者未表現出EMG輕微異常且DL正常，其余患者均EMG異常，在23例DL輕度延長患者中6例EMG異常。Vennix等[9]回顧性研究了3.5年間在多個EDX實驗室檢查的1 362例CTS患者，發現正中神經運動神經波幅和正中神經運動神經DL是預測CTS患者去神經支配的獨立因素。

Werner和Albers[10]對480例EMG確診CTS的患者進行回顧性研究，發現NCS異常患者中，有48%表現出EMG異常(22%有纖顫電位)；此外，他們發現有纖顫電位和無纖顫電位患者的正中神經運動神經CMAP波幅(分別為9.0 mV、7.5 mV)和DL(分別為4.4 ms、5.1 ms)有顯著差異，纖顫的嚴重程度與CMAP波幅的降低程度相關。Chang等[11]研究了229例CTS患者資料，以判斷是否可用NCS結果預測大魚際肌自發電位活動，結果顯示：(1)96%的患者有運動神經DL異常，43%的患者表現為CMAP波幅較；(2)有纖顫電位患者的DL和CMAP波幅明顯低于無纖顫電位者；(3)CMAP波幅是纖顫電位是否存在的最佳預測指標。

雖然正中神經的DL和CMAP波幅通常與是否存在纖顫電位相關，但這些研究沒有專門評估輕、中度CTS患者。此外，盡管以往研究確定了異常拇短展肌EMG的預測臨界值，但各研究結果差異較大。本研究前瞻性地研究了正中神經CMAP波幅正常的輕、中度CTS患者的拇短展肌EMG檢查結果，以評估纖顫電位和MUP，發現正中神經運動神經DL正常患者的EMG基本沒有明顯異常，EMG正常與運動神經軸突無明顯損傷的證據相符合；約1/3正中神經運動神經DL延長但波幅正常的CTS患者表現出運動軸突損害和神經再支配；此外，還發現單純出現纖顫電位不一定代表神經損傷程度增加。最近一份關于CTS行EDX評估的操作建議指出，如不涉及其他上肢疾病如神經根病或叢性疾病，無需行EMG檢查[12]。

本研究仍有局限性：首先，約1/3的DL異常組患者發現EMG異常，但非常輕微，表明研究的患者中只有少數患者的軸突受損；其次，DL異常組中EMG異常患者的年齡明顯大于EMG正常患者，但并無文獻提及因年齡增加而導致手部肌肉出現纖顫電位。

綜上所述，在正中神經運動神經NCS無異常的CTS患者中，拇短展肌EMG檢查多數無明顯異常，因此無需進行此項檢查；但是對于正中神經運動神經DL延長的CTS患者，即便正中神經CMAP波幅正常，也應考慮行EMG檢查，有助于鑒別軸突損害。