全膝關節置換術中膝內翻患者脛骨髓外定位方法的準確性研究

程呂，陳心星，馬濟民，吳程鵬，王強*

(1.馬鞍山市人民醫院關節骨科，安徽 馬鞍山 243000；2.皖南醫學院附屬弋磯山醫院骨科，安徽 蕪湖 241000)

隨著我國社會人口老齡化問題不斷凸顯，各種類型的炎癥、腫瘤等導致了關節腫痛，嚴重者可有畸形并伴活動障礙，它侵害著很多中老年人的膝關節，在藥物、理療等保守治療無效時，全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)作為一種解決辦法越來越被認可，已經是目前最成功的關節置換手術之一[1-3]。TKA臨床效果以及使用年限除了與假體本身設計及患者自身的因素相關以外，手術的因素也很重要，尤其是下肢力線[4]。進行人工全膝關節置換時，必須重建或者保持正常的下肢力線，以使假體表面應力分布均勻并恢復膝關節軟組織的平衡。

雖然計算機導航已經開始應用在關節置換中，但對于大多數沒有計算機導航的醫院來說，髓外定位仍是脛骨截骨的首選定位方法。怎樣更好地提高髓外定位的精確度是值得進一步探討的問題。手術中進行脛骨髓外定位時，其冠狀位力線，脛骨近端參照脛骨結節內側中內1/3以及髁間棘，在脛骨遠端側參照踝關節中點，兩者之間的直線連線為脛骨冠狀位力線。有報道指出[5]，TKA術后當假體冠狀位力線偏離正常達到3°以上時，假體早期失敗率以及膝關節術后功能欠佳的風險就會增加；偏離10°以上就會造成災難性后果，脛骨假體冠狀位力線被認為是膝關節置換術能否取得長期療效的最關鍵因素[6]。在髓外定位過程中，應該使用距骨中心而非踝關節皮膚表面的中點來進行定位。踝關節的力學中心很難從體表被觀察定位，而到目前為止，仍然缺乏最可靠的體表定位解剖標志，國內外文獻報道很多，但是標準不一樣。為此本研究選取皖南醫學院附屬弋磯山醫院2019年7月至2020年9月行TKA治療的32例膝內翻患者，探究哪一種髓外定位的方法更準確，為臨床醫生提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：根據患者雙下肢全長片，測量膝內翻的角度；按照膝內翻脛骨長軸與脛骨平臺的夾角分為以下四種：85°～90°，75°～84°，65°～74°，小于64°。將75°～84°第二檔作為納入標準，研究方式充分尊重患者意愿，每個患者均知情同意。排除標準：排除踝關節疾病、畸形，以及有脛腓骨骨折病史的患者。

共納入32例膝內翻患者，其中男15例，女17例；年齡48～72歲，平均(63.66±4.24)歲；身高1.50～1.78 m，平均(1.62±0.08)m；體重50～85 kg，平均(65.63±10.56)kg；身體質量指數22.22～26.83 kg/m2，平均(25.01±0.98)kg/m2。

1.2 測量方法 (1)體位：患者取仰臥位，使用側臥位擋板將踝關節置于中立位，沒有內外旋，膝關節保持伸直0°，踝關節跖屈120°；(2)體表標記：始終由同一操作者進行體表解剖標志的標記，分別在脛骨前嵴、脛前肌肌腱外側緣、足背動脈和第2跖骨干軸線方向用記號筆在體表做標記，然后助手使用膠帶將顯影線固定在相應的體表位置上，在體表做標記A′、B′、C′、D′。(3)拍攝：始終使用同一機器的同一參數，要求所有X線片呈倒U型，踝穴均勻等寬，距骨位于踝穴中央，拍攝踝關節標準AP位X線片，并在電腦上測量距骨頂中點Z點到A、B、C、D以上4個標記點的投影在距骨頂水平線的距離，把Z點作為參考中心，和它重疊在一起為0，在Z點內側為正值，在Z點外側為負值，使用1元錢硬幣作為比例尺參照物；(4)記錄：用刻度尺軟件測量距離并記錄結果，登記到Excel軟件中。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。各組內計量資料數據采取t檢驗，各組間的計數資料采取秩和檢驗或者χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

各體表解剖標志投影到踝關節中心的偏離值見表1，各個體表標志在距骨上的投影點到距骨頂中心的平均偏離值：脛骨前嵴投影點A點(5.03±3.11)mm、脛前肌肌腱外側緣投影點B點(7.38±4.30)mm，足背動脈投影點C點(-4.30±2.78)mm，第2跖骨干軸線投影點D點(6.07±3.53)mm。其中足背動脈及脛骨前嵴距離踝關節中心較近，且兩組數據的差異具有統計學意義(P<0.05)；脛前肌肌腱外側緣及第2跖骨干軸線較踝關節中心較遠，兩組數據的差異(P<0.05)也具有統計學意義。足背動脈與踝關節橫紋交點的位置，距離踝關節中心的差異較小，在樣本統計分析上顯示平均距離僅為(-4.30±2.78)mm，考慮到足背動脈的走行較為恒定，位置表淺，容易觸摸和標識，是一個理想的踝關節中心的解剖定位標志。組內各數據的t檢驗值及95%置信區間見表2。實驗過程中各體表標志的定位，及X線投影情況舉例見圖1～2。

表1 四種體表解剖標志定位的偏離值(mm)

表2 四種獨立樣本的t檢驗

注：A-脛骨前嵴；B-脛前肌外側緣；C-足背動脈；D-第2跖骨干軸線的投影與距骨頂的交點；Z點—距骨頂中點

注：A’-脛骨前嵴；B’-脛前肌外側緣；C’-足背動脈；D’-第2跖骨干軸線

3 討 論

3.1 下肢力線的確定 對踝關節中心點，至今還沒有最為可靠的體表標志，在TKA手術中，醫生們常常以足的第2跖骨干軸線作為下肢脛骨力線的參考標準，經分析測量結果顯示，第2跖骨干軸線投影位于距骨頂部中點的外側，距離距骨中心的平均距離為(6.07±3.53)mm，根據數據，我們認為第2跖骨干軸線的投影位置變異程度較大，因為該投影點的測量受足部位置的影響明顯，內旋外旋均可造成重大的影響，導致其投影的位置變化巨大而產生誤差，故該標志不適宜作為踝關節中心的定位標志[7]。

Sugimura等[8]研究指出，足背動脈在TKA的髓外定位中，作為一個脛骨遠端解剖標志，在眾多體表解剖標志中最接近踝關節中點，但是，足背動脈有的解剖變異，有的存在先天性缺失，并且接受全膝關節置換術患者部分是中老年人，血管硬化以及動脈閉塞發生率較高；另一方面，由于生活條件的改善，肥胖患者變多，足背動脈在有的肥胖患者身上很難被觸及。同時，大多數患者在術中行截骨術時，常規使用止血帶，導致在手術過程中足背動脈沒有搏動，不能被摸到，很難被作為脛骨遠端的定位標準。由于以上各種原因，足背動脈在膝關節置換術中作為脛骨遠端解剖標志的運用也受到了一定限制。

3.2 實驗中的細節 首先是定位，所有的操作都是由經驗豐富的外科醫生進行，以上4個體表標志均表淺易觸及[9]，采用記號筆分段打點，然后連點成線，可以有效減少實驗誤差，始終由同一名外科醫生進行標記，減少了不同醫生之間識別的誤差。由于很小的體表角度改變就會在X線片上有很大的偏移，為了減少由體位角度變化產生的誤差，依據國家放射學教材的標準[10]，標準的踝關節AP位片表現為：關節間隙表現為倒立的“U”字形狀，均勻等寬，約0.5 cm，距骨處于踝穴的中心部分，脛骨遠端關節面重疊，所有經過標記后的X線片，都以此作為是否為準確AP位的判斷標準，否則就是無效的。由于硬幣的直徑是固定值，它作為比例尺，經電腦比例尺換算后，得到的數據能夠準確反映出各標記點在距骨頂的投影到距骨中心的偏離。拍攝的時候，采用同一機器的同一參數，同一位置進行攝片，手術臺始終保持同一高度，盡量減少系統誤差的產生[11-12]。

3.3 不足之處 Sloan等[4]指出，股骨和脛骨部件的旋轉定位對TKA的成功或失敗起著關鍵作用，更好的部件旋轉定位將產生更好的功能結果。但是，我們在這項研究中沒有測量旋轉對準，因為我們的初衷是設計一項非介入性的測量研究。我們承認這是研究設計中的一個弱點，會在今后的相關研究中不斷完善。

綜上所述，在以上四種體表解剖定位標志中，足背動脈與踝橫紋交點最接近踝關節中心，可以作為一種可靠的全膝關節置換術中脛骨遠端定位標志。