復發性髕骨脫位的臨床治療分析

侯費祎，張蓮，李慎松，楊巧巧，楊勤旭

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院運動醫學科，甘肅 蘭州 730000)

復發性髕骨脫位是目前臨床常見疾病，多于運動過程中或旋轉屈膝過程中出現，多見于青少年女性。維持髕股關節穩定性的裝置主要為骨性裝置和軟組織裝置。目前隨著對內側髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)解剖及生物力學研究的深入，MPFL重建術已成為治療復發性髕骨脫位的重要手段，而且對于伴有脛骨結節-股骨滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)(見圖1)增大患者，聯合脛骨結節內移矯正髕骨受力方向，進而達到矯正髕骨脫位的目的，對于伴有軟骨損傷患者，盡量最大限度修復軟骨，恢復軟骨平整性。本研究回顧性分析2019年4月至2020年4月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院采用關節鏡下髕外側支持帶松解、MPFL重建治療的20例復發性髕骨脫位患者資料，現報告如下。

注：經過滑車最高點做a線的垂線b線，經過脛骨結節做a線的垂線c線，b線與c線垂直距離則為TT-TG值

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共20例，其中男5例，女15例；年齡13～34歲，平均25歲。按照股骨滑車發育不良分型標準分為四型，其中A型3例，B型5例，C型8例，D型4例；患者脫位次數2～13次。入院時患側膝關節恐懼試驗及髕骨傾斜試驗均為陽性，伴有膝關節髕骨外側支持帶緊張，內側支持帶松弛；3例由于軟骨損傷卡于關節間隙，膝關節屈伸活動受限，其余患者膝關節活動度正常。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 患者入院后行下肢全長正位X線片及膝關節側位X線片、三維CT、核磁檢查。評估下肢力線、股骨滑車發育情況及膝關節有無骨折、軟骨損傷、膝關節半月板損傷、前后交叉韌帶損傷；測量髕骨傾斜角，傾斜角增大或伴有外側髕股韌帶緊張患者，則行外側支持帶松解；測量Insall-Salvati指數，提示無高位髕骨或低位髕骨(見表1)；術前測量TT-TG，若TT-TG>20 mm，則聯合脛骨結節內移手術治療(見表2)。

表1 20例患者一般臨床資料

表2 4例行脛骨結節內移患者情況(mm)

1.2.2 手術方式 驅血帶驅血，氣壓止血帶充氣止血，壓力40 Kpa。行膝關節前外側、前內側入路，鏡下探查膝關節髁間窩、髕股關節間隙、內外側溝、前后交叉韌帶、內外側半月板；關節鏡監視下行膝關節屈伸活動，觀察髕骨活動軌跡和膝關節內外側髕股緊張程度等。患者均有外側髕股韌帶緊張，MPFL松弛，同時伴有不同程度髕骨向外側傾斜。

探查完畢后，行膝關節外上入路，關節囊外行鈍性分離至前外側入路，最大限度保護關節囊。關節鏡監視下利用等離子刀進行髕股外側韌帶松解，松解由髕骨外上緣至髕股外下緣，邊松解邊觀察髕骨位置，直至將髕骨傾斜完全矯正，用手推動髕骨可輕松至滑車中心點，松解全程位于關節囊外，松解完成。

脛骨結節內緣行縱行手術切開，取半腱肌肌腱，清除附帶肌肉組織備用；髕骨內側緣行縱行手術切口，長約20 mm，逐層切開皮膚及其皮下組織，暴露髕骨內緣骨組織，將局部骨質新鮮化，分別距離髕骨上極1/3處、2/3處各擰入1枚直徑3.0 mm可吸收螺釘，半腱肌肌腱雙折兩端等長，返折端利用鉚釘將半腱肌肌腱固定于髕骨內側緣，同時將剝離髕骨骨膜縫合覆蓋于肌腱上，以利于腱骨愈合；將半腱肌肌腱兩端利用WB4843縫線編織，再取股骨內側髁內收肌結節的前緣作縱形切口，逐層分離皮膚及其皮下組織，顯露內收肌結節，將移植物緊貼關節囊自內收結節切口拉出。在股骨內側髁內收肌結節處臨時打入1枚直徑2.0 mm克氏針，深度約為10 mm，將肌腱纏繞于克氏針上并標記，行膝關節全關節屈伸活動，觀察韌帶長度變化，使得韌帶長度變化不超過2 mm，認定為其為等長點；空心鉆沿克氏針鉆孔，具體直徑取決于移植物直徑，深度約為40 mm左右，利用閉氏針將移植物尾線牽拉至骨隧道，牽拉移植物，關節鏡監視下調整肌腱張力，觀察膝關節不同屈伸角度下髕骨的運動軌跡及其與股骨滑車中心的對應關系。探查張力滿意后，以可吸收螺釘將肌腱固定于股骨內側髁的骨隧道內。

對于TT-TG>20 mm者行脛骨結節內移截骨術。對于術中發現軟骨損傷，盡量修復軟骨，恢復關節面平整性：行髕骨內側切口，長約30 mm，取出游離軟骨骨塊，將軟骨復位后，利用克氏針鉆孔，利用WB4843不可吸收縫線穿入骨道予以捆綁固定。

1.2.3 術后康復過程 對于單純行髕股內側韌帶重建術、外側支持帶松解患者，術后第2日開始進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮鍛煉及直腿抬高練習，術后第1周可調支具固定0°～30°內活動，之后每周增加30°。術后6周恢復完全膝關節活動度，術后7～8周內扶拐部分下地活動，術后8周去拐負重行走鍛煉，避免劇烈運動，3個月后恢復正常活動。行脛骨結節內移、或者合并軟骨損傷患者，術后支具或石膏固定于伸直位3周，3周后換可調支具，支具每周增加30°，術后6周恢復膝關節最大活動角度，術后8周扶拐部分負重行走，術后12周X線片檢查根據骨折愈合情況，完全負重，正常行走。

1.2.4 術后關節功能評估 術后根據Kujala等[1-2]的髕股關節評分標準進行膝關節功能評分。對于行脛骨結節內移的患者，術前測量TT-TG值，并根據內移距離預算TT-TG值，術后測量實際TT-TG值。

2 結 果

術后隨訪時間6～12個月。末次隨訪時，患側膝關節恐懼試驗陰性，膝關節功能評分較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。股骨滑車發育不良患者無再次脫位病史，且膝關節功能評分明顯高于術前。

表3 手術前后患者髕股關節各項評分分)

根據內移距離測算預計TT-TG值和實際術后TT-TG值的差距，提示實際TT-TG值比預算值小2～4 mm左右(見表2)，其原因可能是術中測量誤差造成，其次與術后髕股關節自身再次匹配過程中向外側輕度移位有關。

典型病例為一32歲男性患者，因“外傷后左側髕骨向外脫出2年余”入院。術前左膝TT-TG值為22 mm，查體髕骨外側緊張，內側松弛；行關節鏡下左膝關節探查清理、外支持帶松解術、內側髕股韌帶重建、脛骨結節內移術；術后左膝TT-TG值為14 mm，傾斜矯正。手術前后影像學資料見圖2～6。

圖2 術前測量髕骨外傾角增大 圖3 術前軸位X線片示髕骨向外側脫出 圖4 術前伸直位三維CT示髕骨向外側傾斜

圖5 關節鏡下行髕股外側支持帶松解術

圖6 術后三維CT重建示髕骨位置良好，傾斜矯正

3 討 論

髕骨脫位的原因有多種，主要包括靜力性因素、動力性因素及解剖結構異常。目前，對于髕骨脫位的治療術式尚無統一標準，主要有外側支持帶松解、MPFL重建、股四頭肌重排、去旋轉化截骨、滑車成型等。股四頭肌重排、去旋轉化截骨、滑車成型等術式主要針對一些固定性、難治性髕骨脫位患者，手術難度高，創傷也相對較大。

Davis等[3-5]認為MPFL是維持髕骨穩定的主要結構。筆者認為，對于首次髕骨脫位、無明顯力學異常、髕股關節軟骨無脫落的患者，可行保守治療，予以石膏固定3周，3周后恢復正常活動；若伴有軟骨脫落患者，則建議直接手術治療，將脫落關節軟骨盡量恢復原位固定；首次脫位患者一般不建議行髕股內側韌帶重建，可行單純MPFL緊縮修補術，但緊縮過程中應當不斷屈膝感受膝關節壓力，使得髕股內側韌帶保持適當張力，若張力過大，則會造成后期膝關節疼痛不適，還可能造成屈膝困難，嚴重影響術后恢復。對于軟骨固定方式，本研究患者嘗試使用縫線“十”字固定，擔心單純縫線固定不穩定，利用克氏針加強固定并尾端留置皮外，石膏固定3周后，患者進行膝關節功能活動時拔出克氏針，這樣避免患者術后康復時由于克氏針刺激影響康復效果。未使用克氏針固定的原因有三：首先，克氏針固定后期需二次手術取出；其次，克氏針一端留置于關節軟骨面，若隨著后期活動，克氏針脫落影響骨折穩定性、不利于愈合，克氏針關節面一段突出關節軟骨，造成髕股關節軟骨面的二次損傷；第三，克氏針留置皮外，患者膝關節活動時，因克氏針尾端刺激疼痛，嚴重影響患者膝關節康復鍛煉，筆者在臨床上遇見因克氏針外置嚴重影響功能鍛煉，甚至造成膝關節強直。筆者也嘗試單純使用縫線固定，取得了較好效果，但由于樣本量較小，需要大樣本的觀察，故在此次報告中未列出。

目前，髕骨脫位手術設計原理可分為四大類[4-8]：(1)松解緊張的外側結構，主要為髕股外側支持帶松解；(2)緊縮松弛的內側結構，包括重建髕股內側韌帶及股四頭的重排等；(3)調整髕韌帶遠端附著點[9]，脛骨結節內移，即矯正其TT-TG值，達到矯正髕骨受力力線；(4)其他骨性手術包括股骨滑車成型、去旋轉化截骨[10]等，以矯正膝關節骨性缺陷(加深滑車溝、增加骨性阻擋、矯正骨性力線)，達到治療髕骨脫位的目的，但是該術式手術難度相對較大，手術要求較高，術后恢復時間相對較長，一般針對于難治性、固定性的髕骨脫位。

相對于一般復發性髕骨脫位患者，三聯手術(髕股外側支持帶松解、MPFL重建、脛骨結節內移)[11-14]完全可以解決患者困擾。臨床中采用髕外側支持帶松解聯合MPFL重建，可進一步加強髕骨內側的牽拉力并恢復髕骨的力線。目前對于MPFL重建術中移植物的長度變化具有一定的限制，有學者[15]認為其長度變化應小于5 mm，以保證重建術后髕骨在屈膝早期可以平穩進入股骨滑車，并且確保移植物與股骨髁不會發生撞擊。因此在行髕股內側韌帶重建過程中，盡量找準等長點，術中可用克氏針臨時固定股骨端，將韌帶纏繞于克氏針標記點，活動膝關節，觀察膝關節伸直和屈曲過程中，韌帶長度變化，筆者認為，如果等長點準確，在膝關節屈伸過程中韌帶長度變化不超過2 mm。本組患者術中均以股骨內側髁內收肌結節附近作為股骨止點，隨訪期間未發生髕骨再次脫位，查體MPFL張力適中。

本研究中對于股骨滑車發育不良的髕骨脫位患者，根據TT-TG值的大小行外側支持帶松解、MPFL重建術聯合或不聯合脛骨內移術，術后隨訪1年內無再次脫位病史，且患者術后膝關節功能評分明顯高于術前，但由于各樣本量之間樣本數的不均衡且樣本量較少，此次未行組內比較。5例TT-TG值過大的患者，髕外側支持帶松解聯合MPFL重建術后髕骨仍有輕度外側移位，行脛骨結節內移截骨術后效果良好。對于骨骺尚未閉合的髕骨脫位患者且TT-TG值超過20 mm者，先行軟組織手術(外側支持帶松解、髕股內側韌帶重建術)，對于股骨段肌腱固定時，可于內收肌結節偏近端約為3 mm左右固定肌腱，避開骨骺線，且對肌腱等長性影響較小；對于合并軟骨損傷的，一期行軟骨修補術后期待骨骺線閉合，若再次出現脫位，再行骨性手術。術后實際TT-TG值比根據內移距離預算的TT-TG值小2～4 mm左右，其原因可能是術中測量誤差造成，其次與術后髕股關節自身再次匹配過程中向外側輕度移位有關。一般建議，脛骨結節內移術后預期TT-TG值在10～15 mm范圍內，過度內移可能造成內側髕股關節壓力增大，重塑匹配性相對困難，后期患者不適甚至膝關節疼痛伴有嚴重功能障礙。對于一般復發性髕骨脫位患者，在其力線正常情況下，筆者認為應當先以軟組織手術為主；必要時可聯合脛骨結節內移，則要求嚴格掌握手術適應證和手術要點，術前充分準備，達到手術的最佳效果。

綜上所述，采用關節鏡下髕外側支持帶松解聯合MPFL重建術、脛骨結節內移治療復發性髕骨脫位，有著良好的臨床效果。