中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型的構建

張曉蘭，方桂珍，楊丹華，吳 悅，高燕飛，許敏霞

1.浙江省中醫院，浙江杭州 310006；2.麗水市松陽縣人民醫院，浙江麗水 323400； 3.浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012；4.浙江省紅十字會醫院，浙江杭州 310005

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指打噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口漏出，其高發年齡為45～55歲[1]。據統計, 70%的老年女性有不同程度的尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁[2]。壓力性尿失禁雖然不會危及生命，但由于其難于啟齒的癥狀，嚴重影響正常社交活動、運動鍛煉和性生活，可導致患者焦慮、抑郁等心理障礙，并增加社會和個人的經濟負擔[3-4]。本病多見于年老、久病、體弱、生育過多、后天失養及各種痰濕癖濁的女性，腎陽不足，下元虛冷，膀胱約束無力是根本病機[5-6]。隨著社會醫療水平的進步及大眾健康的需求，早期篩查、預防中老年女性壓力性尿失禁的發生，己成為新時期提高婦女生活質量的必然趨勢。目前臨床上中老年女性壓力性尿失禁風險預測工具較少，本研究期望通過探索中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁的影響因素，構建風險預測模型，并為中醫適宜技術在高危人群一級預防中的開展提供基礎支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年8月期間于浙江地區4家醫院門診及住院治療的年齡≥45歲的女性患者為研究對象。納入標準：符合壓力性尿失禁診斷標準[7]；符合中醫腎陽虛證診斷標準[8]；3個月內未進行過與尿失禁有關的治療。排除標準：急迫性、混合性、充溢性尿失禁；既往接受過脊柱手術或盆腔放療；妊娠或哺乳期；陰道流血；有嚴重的基礎疾病,精神疾病患者。該研究方案通過浙江省中醫院倫理委員會審核，審核意見號：2021-K-414-01。每例研究對象均簽署知情同意書。采用病例對照的研究設計，參照多因素Logistic回歸的樣本量粗略估算方法，結合文獻資料，初步估計有意義的自變量10個，≥45歲的女性壓力性尿失禁的發生率為18.6%～60.0%，取30%為壓力性尿失禁估計的發生率，本研究進行建模所需樣本量10×10÷30%至少為333例。參照Logistic回歸建模要求，建模樣本量約為總樣本量的2/3，驗證樣本量約為總樣本量的1/3，則總樣本量為500例，實際納入525例，其中350例用于建模，175例用于驗證。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

參考相關文獻及咨詢專家得知，妊娠、分娩、絕經、肥胖、慢性基礎疾病、盆腔臟器脫垂、尿路感染、便秘、盆腔手術等可能是中老年女性壓力性尿失禁的重要影響因素[7,9-10]，自行設計中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁影響因素調查問卷。問卷內容包括一般資料、臨床資料、腎陽虛證癥狀分級量化資料。一般資料為年齡、文化程度、經濟狀況等。臨床資料包括壓力性尿失禁、體質量指數、分娩方式、孕產次、絕經、尿路感染、便秘、慢性基礎疾病、盆腔臟器脫垂及盆腔手術。腎陽虛證癥狀分級量化資料包括主癥：腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷；次癥：精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動則氣促，發槁齒搖。以上主癥具備2項、次癥具備2項，即可診斷為腎陽虛證。

1.2.2資料收集

參與此項研究的人員均為中醫院校畢業且有5年以上中醫護理相關工作經驗，護師及以上職稱的護士。研究人員在項目開始實施前接受統一培訓，以了解設計方案，理解調查表每個項目的意義，掌握調查方法和技巧。本研究為橫斷面調查研究，由研究人員負責問卷調查，或是發放電子問卷(問卷星)給患者填寫，在患者不理解條目或有疑問時做出指導及解釋。資料收集地點為醫院門診及住院部的獨立房間。數據錄入采用兩人錄入、核對，以確保數據錄入的準確性。

1.2.3統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用頻數和百分比表示。采用成組t檢驗、x2檢驗及Fisher精確概率法對各影響因素進行單因素分析，采用多因素Logistic回歸構建預測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型的擬合優度，以受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積評價模型的預測能力。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁發病率及影響因素

將收集的525例病例按照2∶1的比例分為建模樣本和驗證樣本。建模樣本病例350例，其中發生壓力性尿失禁90例，發病率為25.7%。單因素分析結果見表1。

表1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁單因素分析

表1(續)

2.2 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型的建立

將單因素分析P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用向前LR法建立尿失禁發生的風險模型。最終進入模型的變量有文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、妊娠次數，見表2。預測模型公式為In[p/(1-p)]=-1.209+0.373X1+1.686X2+0.876X3+0.474X4+1.378X5+2.191X6+1.142X7-2.795X8-1.223X9-0.999X10。

表2 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁多因素Logistic回歸分析

2.3 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型擬合優度及預測效果評價

采用Hosmer-Lemeshow檢驗模型擬合優度P=0.544。采用ROC曲線下面積檢驗模型的敏感度和特異度，以約登指數最大值判斷模型的最佳臨界值，見圖1。本模型ROC曲線下面積為0.835，約登指數最大值為0.553，最佳截斷點為0.282，敏感度為0.722，特異度為0.831。

圖1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型的ROC曲線

2.4 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型的驗證

將驗證樣本代入Logistic回歸方程，本研究最佳截斷點為0.282，若驗證結果≥0.282，則判斷為壓力性尿失禁，若驗證結果<0.282，則判斷為無壓力性尿失禁。在實際發生壓力性尿失禁的31例中，模型判斷為壓力性尿失禁18例，錯判13例，正確率為58.1%。在實際未發生壓力性尿失禁的144例中，模型判斷為無壓力性尿失禁124例，錯判20例，正確率為86.1%。該模型判斷總正確率為(18+124)/175=81.1%。驗證樣本回代結果見表3。

表3 驗證樣本回代結果(截斷點=0.282) 例

3 討論

3.1 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁發病率及影響因素分析

本研究中收集的350例建模樣本辨證為腎陽虛型中老年女性，發生壓力性尿失禁90例，發病率為25.7%。文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、妊娠次數是中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁的獨立影響因素。本研究表明，文化程度高或者家庭年收入高的中老年女性更容易患腎陽虛型壓力性尿失禁，這可能是該群體久坐時間長，從事體力勞動較少，肌肉缺乏鍛煉致盆底支持穩固性不夠[11]。此外，盧實等[12]研究證實，便秘是圍絕經期婦女尿失禁的獨立影響因素，與本研究結果較為一致，這可能是由于便秘可引起腹壓長期增加，從而使子宮、陰道前壁、膀胱向下移位，不能有效關閉尿道，導致壓力性尿失禁的發生。因此，醫護人員鼓勵、指導女性群體堅持適當運動鍛煉，強健骨骼肌肉，可能有助于盆底支持穩固，同時也需要及時干預便秘情況，避免長期腹壓較大，以減少壓力性尿失禁發生概率。本研究中慢性呼吸系統疾病、糖尿病、妊娠次數也與中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁有關，這可能是這些因素本身可以引起腹壓增高、膀胱頸位置降低、激素水平降低、尿路感染等，以及長期服用的藥物等引起衰弱、盆底組織支撐力下降等致使壓力性尿失禁風險增加[7,9]。

3.2 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型預測能力及真實性較好

本研究采用ROC曲線下面積判斷風險預測模型對壓力性尿失禁前瞻性的預測效果，ROC曲線下面積為0.7～0.9時，表示預測效果較好[13]。本研究風險預測模型ROC曲線下面積為0.835，約登指數最大值為0.553，最佳截斷點為0.282，敏感度為0.722，特異度為0.831，這表示本風險預測模型預測能力較好。本研究采用Hosmer-Lemeshow檢驗判別模型擬合優度P=0.544，模型擬合效果較好，這說明預測結果與實際發生概率較吻合。對175例樣本進行驗證，模型判斷總的正確率為81.1%，這說明預測結果真實性較好。

3.3 中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型的應用價值

中醫認為尿失禁屬于“小便不禁”范疇，是由于腎氣不足、腎氣不固、膀胱失約所致。故本病病位在腎與膀胱，腎陽不足，下元虛冷，膀胱約束無權是其主要病機。《素問·陰陽應象大論》提到“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，又提到“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，這表明陰陽依存互根互用，因此“陰氣自半”的結果最終會導致“陽氣自半”。《素問·上古天真論》也提到女子“六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白”，已經指出女子六七足太陽膀胱經陽氣虛衰。這些觀點皆表明年逾四十，女子腎陽開始走向虛衰，容易出現膀胱失約而遺溺之證[14]，與現代醫學統計的壓力性尿失禁高發年齡段為45歲以上的看法幾乎一致，可見中老年女性壓力性尿失禁最常見證型是腎陽虛型。本研究是針對中老年女性群體腎陽虛型壓力性尿失禁構建的風險預測模型，預期為中醫適宜技術在該群體中的開展提供基礎支持。目前國內外常用的尿失禁評估工具主要有癥狀、生活質量、性功能問卷，主要評估癥狀的嚴重程度及對患者生活的影響程度，尚處于二級預防，不能作為篩查或風險預測工具。壓力性尿失禁發病率高，患者群體人數龐大，而醫療資源有限，本研究基于一級預防的角度構建的風險預測模型，具有一定的篩查能力，可幫助醫護人員針對高危人群進行精準防控，減少醫療資源浪費，并且本模型中的因素是病例中常用的信息，如能將模型嵌入社區、醫院病歷信息系統，直接得出精確數值，將更方便醫護人員精準預防。

3.4 本研究的局限

本研究表明，文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、妊娠次數與中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁有關。依據這些因素構建的中老年女性腎陽虛型壓力性尿失禁風險預測模型經內外部驗證，具有一定的風險預測能力。本研究也存在一定的局限，如樣本僅在浙江4家醫院收集，樣本代表性不夠，所構建的模型是否能更廣泛地應用還有待于進一步驗證。