雙任務訓練對腦卒中后平衡和下肢運動功能的影響

劉 勇，沈一吉，金振華，邵玉玲

浙江省人民醫院,浙江杭州 310014

腦卒中是臨床上常見的老年病之一，近年來腦卒中發病呈年輕化趨勢[1]。隨著醫療水平不斷提高，腦卒中致死率明顯降低，但致殘率沒有降低[2]。全世界每年約有500萬腦卒中幸存者遺留有不同程度的殘疾，嚴重影響患者的生活質量，給家庭及社會帶來巨大負擔[3]。腦卒中致殘患者中60%～80%的患者存在平衡功能和步行功能障礙，而有效的康復訓練能夠恢復患者生活質量,減少疾病負擔[4]。雙任務訓練是指在進行一項任務的同時進行另外一項或多項任務的訓練，近年來備受關注。雙任務訓練對有認知缺陷的老年人、帕金森病患者以及阿爾茨海默病患者有積極療效[5]。本研究將雙任務訓練應用于腦卒中患者，觀察雙任務訓練對于腦卒中后平衡和下肢步行功能障礙的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年5月至2020年4月在浙江省人民醫院康復醫學科住院治療的60例腦卒中患者為研究對象。本研究經醫院倫理審查委員會審查通過(倫理審查號：2020QT281)，患者簽署知情同意書后進行。納入標準：符合《中國腦血管疾病分類2015》關于腦卒中的診斷標準[6]，經頭顱CT或MRI檢查確診；首次發病，病程<12周；年齡<70歲；生命體征平穩，意識清楚，簡易智力狀態檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分>24分[7]，能服從指令配合訓練；患側下肢Brunnstrom 分期≥ 4 期，坐位能夠主動伸屈膝關節>90°；未接受過雙任務相關訓練；獨立或保護下能夠完成步行>15 m。排除標準：合并有影響平衡和步行功能的骨關節疾病、神經肌肉疾病等；有心絞痛發作史；有顱內壓增高、下肢深靜脈血栓癥狀；嚴重心、肝、腎等臟器疾病；有髖、膝關節置換史；存在認知障礙或者影響后續治療評估。將60例符合納入標準的患者按隨機數字表分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

兩組患者均給予常規藥物治療原發病和卒中單元內規范護理。患者均進行常規康復訓練，常規康復訓練包括下肢良肢位擺放、等速肌力訓練、神經肌肉電刺激、站床、電針、軀干控制、坐-站轉換、平衡杠內行走、上下樓梯訓練，日常生活活動能力訓練等。患者步行訓練時，強調軀干重心的轉移，充分屈髖屈膝，避免下肢劃圈步態的出現。常規康復訓練總訓練時間維持在90 min/d，5次/周，共訓練8周。

1.2.1對照組

在常規康復訓練的基礎上采用Nust-T4R四肢聯動全身康復訓練儀訓練，根據患者的下肢肌力調節訓練儀阻力，訓練時患者坐于訓練儀上，軀干保持直立，通過健側肢體帶動患側肢體往復屈伸運動，下肢類似于騎腳踏車，在進行往復訓練5 min后，指導患者進行患側肢體帶動健側肢體活動。患者逐漸適應后，加大活動范圍和阻力，以促進上下肢肌力及軀干肌力的恢復。整個訓練過程中避免使患者產生疲勞感、胸悶感。四肢聯動訓練30 min/d，5次/周，共訓練8周。

1.2.2觀察組

在接受常規康復訓練基礎上增加雙任務訓練。姿勢控制與計算雙任務：患者坐位或立位，正前方放置一面鏡子，治療師指導患者進行姿勢轉換控制的同時要求患者進行不超出自身認知以及學歷水平能力的計算。步行與計算雙任務：患者在步行過程中進行不超出自身認知以及學歷水平能力的計算，步行過程中患者需保持步態穩定。平衡與轉移物品雙任務：患者進行坐位平衡板訓練時，治療師指導患者用健側手把患側的物體轉移到健側，視患者能力適當增加物品數量或者大小。步行與注意雙任務：在患者步行過程中，治療師播讀一連串包含有“0”“1”“2”的重復無規律數字，要求患者在聽到數字“1”時健側手舉起，聽到數字“2”時原地靜止，聽到數字“0”時繼續步行。步行與負重雙任務：在患者步行過程中，要求患者健側手拎20 cm×30 cm寬的布袋，布袋中裝有3 kg的重物。以上5個訓練動作，每個動作訓練5 min，間隔休息1 min，訓練順序隨機，視患者能力適當增減任務難度。訓練過程中，治療師全程指導、保護患者，患者表現不佳時及時調整訓練強度及項目，并給予口令鼓勵。雙任務訓練30 min/d，5次/周，共訓練8周。

1.3 觀察指標

訓練前和訓練8周后，由專業的康復評定師在不知道患者具體分組的情況下進行評定。

1.3.1Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)

采用BBS評估患者平衡功能，內容包括從坐位站起、無支持站立、從站立坐下、轉移等14項指令檢查，每項評分為0～4分，總分56分，總分越高，平衡能力越好，總分>40分提示患者平衡能力尚可，可獨立步行[8]。

1.3.2下肢Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)

采用FMA評估患者下肢運動功能，內容包括腱反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、部分分離運動、分離運動、反射亢進、協調和速度測試共7大項，17小項，每項評分為0～2分，滿分34分，分數越高，下肢運動功能越好[9]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者BBS評分比較

訓練前，兩組患者BBS評分無統計學意義(P>0.05)；訓練后,觀察組BBS評分優于對照組，差異具有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者BBS評分比較

2.2 兩組患者下肢FMA評分比較

訓練前，兩組患者下肢FMA評分無統計學意義(P>0.05)；訓練后觀察組下肢FMA評分優于對照組，差異具有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者下肢FMA評分比較

3 討論

3.1 雙任務訓練對腦卒中患者的訓練意義

腦卒中后由于腦組織損傷，中樞神經系統控制減弱，平衡和步行功能障礙受到了明顯的影響，這成為了患者重返社會的主要障礙，因此最大程度恢復患者的平衡和運動功能變得尤為重要[10]。對腦卒中患者進行單任務訓練和評估，患者即使出院時達到了單任務下的良好評估效果，但回到家庭、社會時，易出現平衡及運動功能低下、生活質量不佳以及社會參與度不高等問題[11]。雙任務訓練是指同時進行兩項或兩項以上任務的訓練，腦卒中后腦的可塑性以及功能重組是患者進行康復訓練的基礎[12]。雙任務訓練在有認知缺陷的老年人、帕金森病患者以及阿爾茨海默病患者中應用的積極療效也為其在腦卒中患者中的應用提供可能。

3.2 雙任務訓練可提高腦卒中患者平衡和下肢運動功能

雙任務訓練應用到腦卒中患者訓練中時，能夠改變一成不變的單任務訓練方式，將日常生活畫面融入到訓練中，強化了個體信息選擇、加工以及任務執行，使患者的軀體控制和注意能力配合度增加，提高患者積極性，促進平衡和下肢運動功能產生生理性適應改變[13-15]。Schoene等[16]研究發現，運動任務和注意任務的相互結合反饋有利于神經功能恢復，提高患者的注意力、注意資源分配和運動功能。雙任務訓練時，在進行軀體運動控制任務的同時進行其他任務的訓練，如計算、注意力等，能促進注意力容量的增加，并且有效分配兩個任務的注意資源，提高患者完成兩個任務的協調能力，解決處理兩個任務所需相同機制的瓶頸，促進次要任務能力提高，從而使患者的動態平衡能力得以改善[17]。本研究兩組患者在常規訓練的基礎上，分別采用四肢聯動訓練儀訓練和雙任務訓練，訓練8周后，結果顯示采用雙任務訓練的觀察組改善情況優于采用四肢聯動訓練儀訓練的對照組(P<0.05)，這表明雙任務訓練能更有效地提高偏癱患者平衡功能、下肢步行能力。Choi等[18]在患者進行步行和平衡訓練時加入聽覺雙任務干擾訓練，結果發現，患者步行功能和平衡功能改善，雙任務干擾訓練對患者步態及平衡有積極意義，這與本研究結果一致。綜上所述，雙任務訓練對提高腦卒中后平衡和下肢運動功能有促進作用，可作為有效訓練腦卒中后平衡和下肢功能的方法，使患者回歸家庭、回歸社會時具有更高的生活質量和活動能力。