社區(qū)護(hù)士感知老年慢性病患者自我管理障礙的質(zhì)性研究

楊 丹，張 悅

1.浙江省護(hù)理學(xué)會(huì)，浙江杭州 311215；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310005

老年患者因衰老導(dǎo)致身體功能下降，多患有如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾病，研究顯示，老年人群的慢性病發(fā)病率不斷上升，其中65歲以上人群的慢性病患病率高達(dá)70%[1]。慢性病病程長且無法治愈，必須長期接受藥物治療，并配合執(zhí)行飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等自我管理行為。自我管理能力是指個(gè)體對(duì)自身思想、心理、行為等進(jìn)行管理和組織的能力[2]。相關(guān)研究表明，提高患者自我管理能力對(duì)慢性病患者的生活質(zhì)量、疾病康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[3]。社區(qū)護(hù)士是與慢性病患者接觸最多的基層衛(wèi)生服務(wù)提供者，在老年慢性病患者的自我管理中起到極其重要的作用，因此對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行深入訪談與挖掘，能從服務(wù)者角度了解老年慢性病患者自我管理障礙情況，以便進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。筆者對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談，旨在了解社區(qū)護(hù)士感知老年慢性病患者自我管理障礙的情況，以期為提高老年慢性病患者的自我管理能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)浙江省護(hù)理學(xué)會(huì)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，批件號(hào)：K2022-IRB-001。采用目的抽樣法，于2020年9月-11月，選取杭州市3個(gè)社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士職業(yè)資格證書；為所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正式聘任職工；社區(qū)護(hù)理工作時(shí)間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月休產(chǎn)假或病假；不愿配合訪談?wù)摺ＴL談人數(shù)以不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究最終納入10名護(hù)士，所有受訪護(hù)士均知情同意，自愿參加本研究。受訪護(hù)士一般資料見表1。

表1 受訪護(hù)士一般資料

1.2 研究方法

1.2.1確定訪談提綱

通過預(yù)訪談與查閱文獻(xiàn)，確定訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容主要包括：作為社區(qū)護(hù)士，您認(rèn)為老年慢性病患者哪些行為體現(xiàn)自我管理障礙？在為老年患者做慢性病自我管理的科普與健康宣教時(shí)，您有什么感受？為社區(qū)老年慢性病患者做健康管理科普時(shí)，哪些情況影響您的工作開展？您認(rèn)為老年患者在慢性病的自我管理方面應(yīng)該怎么做？對(duì)老年慢性病患者的自我管理，您有哪些建議或意見？

1.2.2資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法對(duì)受訪護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一深入訪談，訪談地點(diǎn)為安靜、獨(dú)立的診室或休息室。訪談前向受訪護(hù)士說明本次訪談的目的、意義及主要內(nèi)容，征得同意后對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，并觀察、記錄受訪護(hù)士的語氣、語調(diào)、感嘆詞、肢體等非語言行為。每次訪談時(shí)間為40～60 min。在訪談過程中，研究者給予受訪護(hù)士充分的思考時(shí)間，并應(yīng)用提問、傾聽、回應(yīng)、追問、重復(fù)等訪談技巧，鼓勵(lì)受訪護(hù)士表達(dá)自身真實(shí)的觀點(diǎn)和感受。當(dāng)訪談資料飽和、不再出現(xiàn)新的主題時(shí)結(jié)束訪談。

1.2.3資料分析方法

每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料，由另一名研究者進(jìn)行檢查、核對(duì)，最后反饋給受訪護(hù)士確認(rèn)。采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，步驟為：研究者先反復(fù)閱讀并沉浸于資料中，以獲得對(duì)資料的整體感；隨后通過標(biāo)注出資料中的重要思想和概念，進(jìn)行開放性編碼；將相似和相關(guān)的編碼歸類形成類別和亞類別；定義類別、亞類別和編碼，并從資料中找出相應(yīng)的摘錄范例；最后，在編碼基礎(chǔ)上對(duì)某些觀點(diǎn)進(jìn)行更為系統(tǒng)的歸類和概念化，形成主題[4]。為提高資料分析質(zhì)量，本研究由兩人同時(shí)分析資料并進(jìn)行比較。

1.2.4質(zhì)量控制

為保證本研究的可信度，采用以下質(zhì)量控制措施：選取有代表性的研究對(duì)象，本研究共訪談10名不同年齡、職稱、學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士，盡量使不同特征的樣本均勻分布。遵循自愿原則，根據(jù)約定時(shí)間，避開受訪護(hù)士的工作時(shí)間、上崗前30 min、情緒波動(dòng)及過于倦怠的時(shí)間段，受訪護(hù)士在診室或休息室內(nèi)單獨(dú)接受訪談，保持訪談環(huán)境安靜，訪談不被打擾，以保證受訪護(hù)士能夠自然、準(zhǔn)確和全面地表達(dá)內(nèi)心的感受和需求。

2 結(jié)果

對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，提煉出4個(gè)主題，社區(qū)護(hù)士認(rèn)為老年慢性病患者自我管理的障礙主要分為日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會(huì)適應(yīng)障礙及健康理解障礙。

2.1 主題一：日常生活管理障礙

2.1.1生活自理能力下降

老年慢性病患者的生活自理能力出現(xiàn)不同程度的下降，甚至完全喪失，因此日常生活管理出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)在缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉、皮膚護(hù)理不到位等方面。N2：“我碰到過很多的患者，年紀(jì)比較大然后腿腳不方便，走路很慢，所以日常生活鍛煉就少了，越不動(dòng)他的生活自理能力就越差。”N4：“糖尿病不是會(huì)影響下肢血液循環(huán)嗎，有些奶奶的腳碰上去很硬，平時(shí)皮膚護(hù)理做的不到位，上次過來給她貼紗布，紙膠都貼不上，過一會(huì)兒就不粘了，因?yàn)樗钠つw太干，皮屑很多，自己也沒用潤膚露擦一擦。”

2.1.2照顧者不良的飲食習(xí)慣

老年患者大多由家庭照顧者照護(hù)日常生活，照顧者的不良飲食習(xí)慣直接影響到患者的健康，不利于老年慢性病患者的健康管理。N3：“上次有個(gè)奶奶就說了，做飯是家里人在做的，大家口味都重，所以感覺不出來。”N6：“其實(shí)家里人是知道高血壓要低鹽，所以他們家里人鹽放的少，但是喜歡吃腌制的食品，而且紅燒的吃得多，還是一樣的，這些其實(shí)都增加了鹽的攝入，患者和大家在一張桌子上吃飯，還是不利于他自身健康的。”

2.1.3日常生活管理的意識(shí)薄弱

老年患者缺乏日常生活管理的意識(shí)，不遵守護(hù)士宣教時(shí)囑咐的內(nèi)容，表現(xiàn)為飲食不健康、作息不規(guī)律等。N1：“我遇到的一個(gè)患者，以前身體蠻好的，后來查出有糖尿病，但是她就是管不住嘴，就是控制不住想吃，很多該忌口的東西都沒有忌。”N6：“有幾個(gè)患者會(huì)氣死你的，和他們說了要保證充足的睡眠和休息，然后他們還是接著打麻將，很嗨，都到晚上很晚了才回去，這種就是自我管理很差的。”

2.2 主題二：癥狀管理障礙

2.2.1用藥依從性較差

大多數(shù)老年慢性病患者在家中進(jìn)行自我健康管理，但是患者由于記憶力減退,對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)能力以及分辨能力差等原因,常出現(xiàn)多服、漏服藥物的情況,從而導(dǎo)致病情的加重。N4：“上次那個(gè)爹爹，吃藥的時(shí)候劑量搞錯(cuò)，半顆吃了一顆，然后低血壓送醫(yī)院去了。”N10：“另外就是依從性太差，其實(shí)我們一直強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持服藥，哪怕血壓正常了也要吃藥，但是上次就是有個(gè)奶奶血壓一百二十幾就不吃藥了，一個(gè)星期都沒吃藥。”

2.2.2病情監(jiān)測自覺性較差

老年慢性病患者自我監(jiān)測病情的自覺性較低，不會(huì)每天監(jiān)測血壓與血糖，導(dǎo)致病情延誤，其中獨(dú)居、文化程度較低的老年慢性病患者更具有病情監(jiān)測的障礙。N1：“如果老伴還在的，而且兩個(gè)人都患病的，基本兩個(gè)人會(huì)互相監(jiān)督，每天看看對(duì)方的血壓、血糖值，但是一個(gè)人的話，特別是子女住的遠(yuǎn)的，就不會(huì)自覺地監(jiān)測自己的情況。”N3：“有些老年人在家里從來不量血壓的，只有到我們這邊來才會(huì)量一下，血糖就更不用說了，在家里自己監(jiān)測血糖的比較少，現(xiàn)在社區(qū)不是有4次機(jī)會(huì)免費(fèi)測血糖嗎，對(duì)自己的病情比較在意的會(huì)過來測血糖，但是4次用完就沒有了。”N8：“我們舉辦科普和健康教育活動(dòng)的時(shí)候，有免費(fèi)義診和咨詢，就有爺爺拿著自己記錄好的血糖拿給我們看，每天都記錄，三餐的餐前、餐后血糖，很清楚很詳細(xì)，但是一些文化程度較低的爺爺奶奶，規(guī)定他們每天量血壓、血糖并且記錄，有一定困難，都不遵守。”

2.3 主題三：心理/社會(huì)適應(yīng)障礙

2.3.1情緒調(diào)節(jié)障礙

慢性病不僅危害患者的生理健康，也影響其心理和精神狀況。罹患慢性病的老年患者需要終身服藥、監(jiān)測血糖與血壓、防治各種并發(fā)癥等，導(dǎo)致生活質(zhì)量較差；同時(shí)老年慢性病患者還需進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制，精神負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。N1：“很多老人覺得自己老了，沒什么用了。”N3：“有些患者會(huì)和我們說說話，說感覺自己沒幾年能活了。”N7：“上次有個(gè)爺爺，大學(xué)學(xué)歷，文化程度很高的，但是現(xiàn)在每天吃藥，每天量血壓、測血糖，晚上睡不好，身體很差，覺得自己很拖累老伴。”

2.3.2社會(huì)適應(yīng)障礙

老年慢性病患者生理功能減退、日常活動(dòng)受限，加之興趣愛好減少，因而獲得支持系統(tǒng)的能力下降，社會(huì)圈子越來越小，導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)障礙。N5：“要是有老伴就還好，但是一個(gè)人的話就挺孤單的，平時(shí)也沒有什么社交活動(dòng)，都是獨(dú)來獨(dú)往。”N6：“上次一個(gè)爺爺就是心力衰竭，踝關(guān)節(jié)水腫，走路不是很方便，為了避免尷尬就減少外出，拒絕各種社交活動(dòng)，自己喜歡的一些活動(dòng)和其他愛好也放棄了。”

2.4 主題四：健康理解障礙

2.4.1獲取健康信息渠道障礙

老年慢性病患者學(xué)習(xí)能力退化、視力下降、對(duì)健康知識(shí)的獲得能力減弱。N9：“我們醫(yī)院都有微信科普推文和對(duì)健康知識(shí)的一些健康教育，但是很多老年患者不會(huì)用智能手機(jī)，而且眼睛也花了，所以這方面的健康教育效果就差一點(diǎn)。”

2.4.2存在錯(cuò)誤的健康認(rèn)知

老年患者長久積累下來的錯(cuò)誤知識(shí)不易改變，導(dǎo)致其對(duì)自己的病情缺乏正確了解，對(duì)自身的健康期許降低，也使其不愿改變原有的錯(cuò)誤觀念。N1：“我奶奶就是高血壓，上次我回去發(fā)現(xiàn)她藥已經(jīng)一個(gè)星期沒吃了，問她后，她說覺得是藥三分毒，因?yàn)檠獕阂呀?jīng)穩(wěn)定了、正常了，所以就不吃了。然后我就和她解釋，但是她也不聽。”N2：“有很多老年患者覺得年紀(jì)大了，總是會(huì)有各種各樣的慢性病，我們拿著他的化驗(yàn)單告訴他，哪項(xiàng)指標(biāo)高，是因?yàn)槭裁矗砸屗⒁怙嬍常菍?duì)方覺得自己年紀(jì)大了，不會(huì)每項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)標(biāo)的，給我一種自己無所謂的態(tài)度。”

2.4.3社區(qū)護(hù)士缺乏科普與健康教育的知識(shí)與技能

社區(qū)護(hù)士職稱與學(xué)歷水平不高，工作繁重，對(duì)慢性病患者健康教育的積極性較低，無法深入學(xué)習(xí)系統(tǒng)的健康教育知識(shí)，感受到自身現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)無法滿足實(shí)際工作的需要。N1：“我們平時(shí)也很忙的，所以宣教這一塊，就是口頭宣教，然后給他們發(fā)放宣傳手冊，但是重點(diǎn)內(nèi)容我們會(huì)提醒而且反復(fù)強(qiáng)調(diào)，只是如果對(duì)方表現(xiàn)得聽不懂或者不理解，我說兩遍之后也不會(huì)再說了。”N5：“我也很希望在隨訪的時(shí)候給他們多講一點(diǎn)慢性病管理的知識(shí)，但是其實(shí)我也不知道該講什么，感覺就這么幾句話。”N6：“每個(gè)患者都不一樣，有些老人是有文化的，我們說一兩句他就明白了，說完他就會(huì)點(diǎn)頭或者給你一個(gè)眼神回復(fù)，就知道他聽懂了；但是有些奶奶和大伯可能文化程度欠缺一點(diǎn)，我們宣教完他還是很迷茫的眼神，或者就是看著你這張宣教單一動(dòng)不動(dòng)的在那里，就知道他沒聽懂，我也很無奈，不知道用什么方式讓他明白。”

3 討論

3.1 老年慢性病患者自我管理障礙的特點(diǎn)及影響因素

隨著我國老齡化程度不斷加深，老年慢性病人數(shù)不斷增加[5]，老年人反應(yīng)能力下降，而老年慢性病患者在疾病的自我管理上具有不同程度的障礙。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士感知老年慢性病患者的自我管理障礙主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會(huì)適應(yīng)障礙及健康理解障礙。其中，除了老年人自身，照顧者的飲食習(xí)慣、社區(qū)護(hù)士缺乏科普與健康教育的知識(shí)與技能也是影響老年慢性病患者自我管理的重要因素。因此，提高老年慢性病患者的自我管理能力，除了要對(duì)老年人自身進(jìn)行科普與健康教育外，也應(yīng)對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù)，并且提高社區(qū)護(hù)士的科普與健康教育技能。

3.2 建議

3.2.1加強(qiáng)科普與健康教育以提高老年慢性病患者的自我管理能力

研究顯示，老年慢性病患者在養(yǎng)老方式選擇上與健康老人存在差異，前者更傾向于選擇社區(qū)居家養(yǎng)老[6]。患者自我管理的能力是慢性病管理和防控中重要的部分，對(duì)老年慢性病患者社區(qū)及居家養(yǎng)老的生活質(zhì)量有重要作用。本研究結(jié)果顯示，老年慢性病患者在自我管理方面存在障礙，同時(shí)對(duì)疾病和健康也存在一些錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而對(duì)疾病自我管理的依從性下降，影響疾病恢復(fù)與健康。因此，社區(qū)護(hù)士在對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行科普與健康教育時(shí)，應(yīng)將患者存在的健康問題按主要、次要及一般問題進(jìn)行分級(jí)管理，采用個(gè)性化的健康指導(dǎo)方式讓老年患者了解自己存在的問題及采取何種自我管理行為方式更適合自己。同時(shí)也可以通過科普與健康教育，為患者講解發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥的危害及慢性病規(guī)范治療的重要性，針對(duì)高鹽及高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理用藥等行為進(jìn)行干預(yù)，教會(huì)患者自我管理的方法，監(jiān)督患者有效實(shí)施自我管理措施，保證老年慢性病患者自我管理的有效性和連續(xù)性。

3.2.2加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的繼續(xù)教育提升其健康科普與健康教育的能力

據(jù)調(diào)查，我國社區(qū)護(hù)士目前慢病管理專業(yè)知識(shí)不足，未能完全掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)、臨床技能及健康教育能力[7]。這與本研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士職稱和學(xué)歷水平較低，且工作繁重，無法深入學(xué)習(xí)相關(guān)老年慢性病健康教育的知識(shí)與技能，健康教育的形式單一；并且針對(duì)老年慢性病患者的心理問題，社區(qū)沒有配備專門的心理護(hù)士，現(xiàn)實(shí)要求社區(qū)護(hù)士不僅具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)與技能，還需具備心理護(hù)理、預(yù)防保健、疾病篩查等方面的能力，使其感受到自身現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)無法滿足實(shí)際工作的需要。因此，建議開展繼續(xù)教育，通過分層教育、案例教學(xué)、以問題為導(dǎo)向教學(xué)、遞進(jìn)式教學(xué)、集成共享、合作學(xué)習(xí)等學(xué)習(xí)模式，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的理論技能培訓(xùn)，以提高社區(qū)護(hù)士健康科普與健康教育的能力。

3.2.3開展同伴教育與家庭教育以加強(qiáng)患者家庭與社會(huì)支持

本次研究顯示，老年患者由于疾病原因，日常生活自理能力下降，產(chǎn)生無用感，降低生活興趣；隨著年齡增長、生理功能減退，獲得支持系統(tǒng)的能力下降，社會(huì)活動(dòng)的圈子逐漸縮小，從而產(chǎn)生不良心理體驗(yàn)，影響老年患者對(duì)慢性病的自我管理能力，危害老年人的心身健康。老年慢性病管理需要團(tuán)隊(duì)合作及社會(huì)家庭的共同努力[8]。首先，社區(qū)護(hù)士要發(fā)揮作用，分析老年慢性病患者心理壓力的原因，同時(shí)與患者共同制訂干預(yù)計(jì)劃，教會(huì)患者用音樂療法、認(rèn)知療法、人際關(guān)系療法、心理支持療法等方法提高療效，緩解焦躁情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，學(xué)會(huì)自我管理。其次，要發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢，老年慢性病患者中具有自我管理障礙的患者，與相同慢性病經(jīng)歷且病情已得到良好控制的同伴，在一起分享觀念和交流知識(shí)，利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)。第三，要以家庭為中心開展健康教育，老年慢性病患者，特別是高血壓患者，需要低鹽清淡飲食，但是這需要家屬與照顧者配合，因此健康教育不僅僅只是針對(duì)患者自身，更需要以家庭為單位開展，改變共同的日常生活不良飲食習(xí)慣，促進(jìn)老年患者的疾病恢復(fù)。