“智慧服藥”提醒系統聯合微信群督導模式在顱內外動脈支架置入術后患者服藥管理中的應用

葉 姍，周 娜，丁 楊，陳春華，萬方圓，金 星，莊一渝

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

腦卒中是目前世界患病人數最多的腦血管病之一，也是全球范圍內成年人因腦血管意外致殘致死的第二大病因[1]。顱內外動脈支架置入術是目前缺血性腦卒中重要的介入治療方式之一，然而，該介入治療雖然短中期效果顯著，但1年內腦卒中復發率接近8%，一定程度與患者介入治療術后未長期規范服用抗血小板聚集及降血脂穩定斑塊類藥物相關[2]。因此提高顱內外動脈支架置入術后患者規律服藥的依從性是提升介入治療術后患者遠期健康結局的關鍵。近幾年，隨著互聯網技術的迅速發展，智慧醫療在諸多慢病領域發揮著良好的作用，特別是在提高糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者的治療依從性方面成效顯著[3]，然而在腦卒中介入治療患者藥物依從性管理方面尚缺乏相關的研究報道。本研究旨在將智慧醫療引入缺血性腦卒中患者顱內外動脈支架置入術后的服藥管理中，采用“智慧服藥”提醒系統聯合微信群督導模式對患者進行干預并探討其應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經過浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院倫理委員會審批，批件號：科研20220221-31。于2019年6月至2020年1月，方便抽取在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院神經內科住院行顱內外動脈支架置入術的缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：參照2015版的腦血管病分類，經MRI或頭顱CT確診，與缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作的醫療診斷[4]相符合；行顱內外動脈支架置入術，術后無并發癥發生；意識清楚，能夠通過文字或語言進行溝通；患者年齡18～78歲，安裝含有微信APP的智能手機；自愿參與此次研究。排除標準：存在嚴重的臟器功能不全；意識欠清或者患有精神疾病的患者。剔除標準：因各種原因失訪的患者。將研究期間符合納入和排除標準的81例患者按照住院的先后順序分組，2019年6月至9月住院的40例患者作為對照組，2019年 10月至2020年1月住院的41例患者作為觀察組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1(續)

1.2 干預方法

對照組出院當日給予傳統的出院健康宣教及隨訪宣教，包括院外服藥指導，宣教術后監測血壓、血糖、血脂及戒煙限酒、適量活動等保持健康生活方式的重要性，發放顱內外動脈狹窄介入術后隨訪卡片并告知具體的隨訪日期及保持隨訪的重要性。每月1日對患者進行電話隨訪，隨訪內容包括了解患者的居家服藥情況，再次宣教出院當日的宣教內容，提醒隨訪時間及針對性地解答患者疾病、藥物等方面的疑問。觀察組給予“智慧服藥”提醒系統聯合微信群督導模式護理。干預方法如下。

1.2.1組建智慧醫療服務護理團隊

由1名護士長、1名主治醫師、1名某健康網絡科技有限公司軟件工程師、3名主管護師組成智慧醫療服務護理團隊，除軟件工程師外上述成員均在神經內科工作≥5年。成員分工：護士長負責項目流程的制訂，每月末總結和反饋項目的進度，與項目各環節負責人的溝通以及質量控制工作等；軟件工程師負責“智慧服藥”提醒系統的使用培訓；1名主管護師為“智慧服藥”提醒系統管理員，負責病例資料管理和信息反饋；1名主管護師為患者微信群管理員，負責微信群管理及腦卒中相關科普教育的推送；1名主管護師為隨訪員，負責電話隨訪等相關工作；主治醫師參與微信群的咨詢答疑。

1.2.2“智慧服藥”提醒系統的設計與使用

1.2.2.1 用藥服務需求調查

為了讓“智慧服藥”移動平臺功能更契合患者的需求，由兩名主管護師在2019年4月對出院的缺血性腦卒中患者進行電話隨訪，收集患者出院后對于藥物服用相關的疑問，如藥物的用法用量，主要的作用及不良反應等，整理了共366條記錄，統一反饋給軟件工程師。

1.2.2.2 “智慧服藥”提醒系統的設計

“智慧服藥”提醒系統由某健康網絡科技有限公司提供技術支持。“智慧服藥”提醒系統主要包含以下4個模塊的內容。用戶信息模塊：輸入用戶的個人信息，患者可以自主添加藥物的名稱、劑量、服藥頻率等，系統會自動發送服藥提醒的推送消息。服藥打卡模塊：患者根據接收到的提醒消息，在服藥后點擊打卡，系統則會在后臺完成服藥閉環，若5 min內未服藥打卡，系統則會在5 min后再次推送提醒，一共3次；當漏服藥次數連續>3次時，系統則會發送消息至云服務器管理端。藥物助手模塊：列出藥物的常見作用與不良反應，出現藥物不良反應時應采取的措施等，供患者及家屬查詢和參考。服藥記錄模塊：記錄用戶服用過的藥物名稱、服藥的時間等服藥記錄，方便患者查看服藥記錄。患者在初次登錄時將身高、體質量、日常用餐時間等錄入，“智慧服藥”提醒系統則根據患者的服藥數據及藥物資料，經過智能化的計算，自動推送最佳服藥時間、藥物用法及相關注意事項等提醒消息。該提醒系統依托微信公眾號生成患者端小程序，患者通過微信掃描二維碼，進而創建個性化用藥提醒的推送消息，讓患者按時服藥打卡。患者的服藥打卡行為在云服務器管理端生成可視化數據，反饋給平臺管理者，再次提醒患者精準服藥，為服藥行為和依從性的追蹤和分析提供了一定的依據，充分實現用藥的良性循環。

1.2.2.3 “智慧服藥”提醒系統的使用

出院前1 d由平臺管理員協助患者或家屬注冊“智慧服藥”用戶賬號，完善患者的個人信息，向患者及家屬解釋該智能移動平臺的使用方法以及注意要點。出院當日由平臺管理員在患者端小程序核對出院帶藥相關的信息，協助患者建立起個體化具象化的居家服藥方案，包括用藥時間、劑量，藥物不良反應的自我觀察，藥物與其他藥物、食物之間的配伍禁忌等。在此期間，患者未打卡或遺漏打卡滿3次者，系統發送消息至云服務器管理端，由平臺管理員使用微信或電話追蹤原因并提醒服藥。

1.2.3創建患者微信群督導服藥

建立“卒中之家”微信群，該群除對患者進行藥物科普之外，另一個目的是輔助“智慧服藥”提醒系統在患者人群中的成功應用，以及對系統的適用性進行反饋調查，以提升系統的性能。每周六10點群管理員以文字、圖片配合音頻和視頻等多形式宣教向患者發送與腦卒中及介入治療相關的科普內容，主要包括BEFAST(分別是平衡、眼睛、面部、手臂、語言、時間6個詞的英文單詞首字母)識別腦卒中、腦梗死常見的高危因素(如頸動脈狹窄、高血壓、心房顫動等)的二級預防、院外的腦卒中急救、腦卒中后常見藥物的注意事項、支架置入術后的自我管理和隨訪注意事項等。若患者或家屬對“智慧服藥”提醒系統或藥物服用等有相關疑問，均可反饋及提問，微信群管理員和主治醫師定時上線，對群內問題進行統一解答；患者也可通過微信群溝通互動，發言討論；此外，群管理員通過發送群公告提醒患者定期到門診復診。微信群管理員通過微信發放服藥依從性量表，了解患者對“智慧服藥”提醒系統的用戶體驗、出院后的服藥依從性和藥物不良反應情況，如有無皮膚淤青、牙齦出血或黑便等。根據云服務器管理端數據反饋，對于漏服藥現象多(連續漏服藥次數>5次)的患者，由隨訪護士打電話給患者分析其漏服藥的具體原因，并鼓勵家屬一起參與監督服藥打卡；如患者有疑問，有目標地解答患者的相關疑問，再次解釋及指導。

1.3 數據收集及評價指標

由兩名測評人員對兩組患者在干預前(出院時)、干預后3個月(出院后3個月)、干預后6個月(出院后6個月)采用問卷星形式進行服藥依從性的測評，并統計兩組患者的血脂水平，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。兩名測評人員對患者分組均不知情。服藥依從性測評采用Morisky量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)。該量表由Morisky等編制，許衛華等[5]對量表進行漢化以及信效度分析。該量表有8個條目，其中條目1～7的答案為“是”與“否”，“是”計0分，“否”計1分，條目5為逆向計分；條目8采用Likert 5級評分法，選項分別設置成“非常容易”“容易”“一般”“困難”“非常困難”，分別計1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。根據各條目的評分之和將患者的服藥依從性分成3個等級，<6分、6～<8分、8分分別代表患者依從性低、依從性中等、依從性高。其Cronbach’sα系數為0.83，重測信度為0.70，具有較好的信效度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，連續變量用均數和標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，分類變量用頻數和百分比表示，組間比較采用x2檢驗，重復測量的連續變量采用重復測量方差分析進行統計，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MMAS-8評分比較

兩組MMAS-8評分在時間、組間、時間和組間交互效應上比較差異均有統計學意義。兩組患者MMAS-8評分比較見表2。

表2 兩組患者MMAS-8評分比較

2.2 兩組患者血脂水平比較

兩組患者總膽固醇在時間、組間上比較差異有統計學意義；兩組患者甘油三酯在時間、組間、時間和組間交互效應上比較差異均有統計學意義；兩組患者低密度脂蛋白膽固醇在時間、組間、時間和組間交互效應上比較差異均有統計學意義；兩組患者高密度脂蛋白膽固醇在時間、組間上比較差異有統計學意義。兩組患者血脂水平比較見表3。

表3 兩組患者血脂水平比較 mmol/L

3 討論

3.1 “智慧服藥”提醒系統聯合微信群督導模式能提高患者的服藥依從性

現有研究明確指出，腦血管支架置入術后需長期規范化服用抗血小板等藥物預防支架內血栓形成或狹窄等并發癥[6]。由于受現階段醫療資源的限制，缺血性腦卒中介入治療出院后患者的服藥行為無法得到有效監測，缺乏連續、長期和有效的觀察及指導。本研究中，借助“智慧服藥”提醒系統的提醒功能，患者的服藥行為不斷被強化，加深了患者的服藥記憶曲線；同時服藥提醒系統的自動化控制功能具有反饋機制，在漏服藥連續>3次時，系統發送消息至云服務器管理端，由系統管理員在患者有所松懈時適時督促與監管，確保其能連貫地服藥，以此循環往復直至逐漸形成一種良好的服藥習慣。同時依據后臺可視化的服藥行為，對于漏服藥次數多的患者進行額外的溯源和追蹤，實施更加個性化的督導措施，如鼓勵家屬或者主要照顧者一起參與監督患者服藥等，最終提高了患者的服藥依從性。研究結果顯示，兩組MMAS-8評分在時間、組間、時間和組間交互效應上比較差異均有統計學意義，這表明“智慧服藥”提醒系統聯合微信群督導模式能提高患者的服藥依從性。

3.2 “智慧服藥”提醒系統聯合微信群督導模式可改善患者的血脂水平

隨著智能終端技術的發展，移動醫療以其便捷性、實時性、互動性等優點，提供多形式的院外服藥相關健康教育，給予個性化的疾病指導，提高患者的治療依從性，最終有效改變了患者的治療結局，在慢病延續護理領域已日趨成為一種可發展普及的新措施[7]。本研究充分挖掘智慧醫療及微信群的優勢，打破時間與空間的限制，運用信息化工具對患者進行疾病、藥物等全方位的知識普及和適時指導，讓患者正確認識疾病、藥物的作用和不良反應以及體會遵醫囑服藥和按期隨訪的重要性，同時通過反復督導服藥幫助患者建立了遵醫服藥和定時復查的良好習慣。“智慧服藥”提醒系統通過遠程監管和閉環管理，實現了患者院外口服藥規范化管理的延續性，有效提高患者服藥依從性并改善了其血脂相關的生理指標。研究結果顯示，兩組患者總膽固醇在時間、組間上比較差異有統計學意義；兩組患者甘油三酯在時間、組間、時間和組間交互效應上比較差異均有統計學意義；兩組患者低密度脂蛋白膽固醇在時間、組間、時間和組間交互效應上比較差異均有統計學意義；兩組患者高密度脂蛋白膽固醇在時間、組間上比較差異有統計學意義。這表明“智慧服藥”提醒系統聯合微信群督導模式可改善患者的血脂水平。

3.3 本研究的局限性及展望

“智慧服藥”提醒系統通過移動終端技術聯合微信群的模式，可以提高顱內外動脈支架置入術后患者在離院期間的服藥依從性，并控制了患者的血脂相關的生化指標，在一定程度上改善了患者的治療結局。但由于部分因素的制約，本研究局限于一所醫院開展，樣本量有限，且研究時間較短，僅6個月，研究結果的代表性和可推廣性受到了限制。在未來的研究中，應考慮擴大區域、擴大樣本量，在更長的時間段內進行追蹤，以期得到進一步的驗證。