V形切口在腮腺良性腫瘤手術中的應用效果

王 琴 張 亮 劉業海 王太保 王 楊 趙仁伍 陸地紅 吳開樂

腮腺腫瘤是常見的頭頸部原發腫瘤，多位于腮腺淺葉，80%是良性腫瘤[1-2]，手術是目前最有效的治療方法。傳統術式采用S形切口，翻瓣時切斷頸闊肌，術后會出現較明顯的疤痕。術中逆行解剖面神經，切除腮腺淺葉，亦沒有刻意保留耳大神經，術后會出現一系列并發癥，如面神經短暫性麻痹、Frey綜合征、腮瘺、耳垂麻木等。為減少并發癥及可視疤痕，腮腺手術由傳統術式向功能性手術轉變[3]。我科采用改良V形切口，將腮腺咬肌筋膜一并翻瓣，順行解剖面神經，術中盡量保留腮腺正常組織、腮腺導管、耳大神經及其耳垂支和耳后支，并對患者進行了為期12個月的隨訪觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年2月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院，需行腮腺淺葉切除術的40例患者為研究對象，男性15例，女性25例，年齡19～71歲。納入標準：①患者術前無面癱癥狀；②無頸部手術史；③無放化療史；④非復發腫瘤；⑤良性腫瘤。抽簽隨機分為兩組，耳周V形切口組 (20例)和S形切口組 (20例)，收集兩組患者的臨床資料。患者術前均簽署知情同意書，通過本院倫理委員會的批準(批準號：PJ 2019-05-38)。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料及腫瘤特征比較

1.2 方法

1.2.1 V形切口組 麻醉成功后，平臥、墊肩、頭偏向健側，以耳垂為交點標記V形切口線，消毒，鋪巾。V 形切口起于顴弓水平，外耳道口上緣處耳屏后方，切斷耳屏軟骨，向下行至耳屏間切跡，繞過耳垂后向上，沿耳后溝至外耳道口上緣水平，在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，翻瓣的程度以能切除腫瘤為宜，上達耳廓上緣平面，向前可越過腮腺前緣，后下方至胸鎖乳突肌前緣。剪斷耳大神經的耳前支與腮腺支，固定于皮下。保留其主干、耳后支、耳垂支及滋養的血管床。沿外耳道軟骨向深處分離，軟骨末端呈三角形，在三角形尖端附近尋找面神經干，或二腹肌后腹的附著處上緣約0.5 cm處尋找主干，由深及淺解剖頸面干和顳面干，以腫瘤周圍1.0 cm為安全邊界切除腫物及部分腮腺淺葉，用口腔修復膜覆蓋或胸鎖乳突肌瓣填塞術腔，復位皮瓣，分層縫合，負壓吸引，加壓包扎。術后24～48 h拔除負壓引流管，術后加壓包扎腮腺區14 d，術后第7天拆線。見圖1。

注：A，標記切口；B，切開皮膚；C，暴露范圍；D，縫合口腔修復膜；E，術后1周。

1.2.2 S形切口組 切口起于顴弓水平，外耳道口上緣處耳屏前方，向下沿耳前皮紋繞耳垂到達耳后溝，再彎向下行，順頸部皮紋續至下頜角下方，頸部切口距離下頜緣約1.5 cm，呈“S”形，翻瓣時保留腮腺咬肌筋膜完整性，保護耳大神經，行面神經總干順式解剖法，切除腫瘤和部分腮腺淺葉，余方法同V形切口組。見圖2。

注：A，標記切口；B，切開皮膚；C，暴露范圍；D，縫合口腔修復膜；E，術后1周。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、引流量、術后拔管時間、住院時間、腮瘺、短暫性面癱、永久性面癱、耳周麻木感、面部凹陷和Frey綜合征的發生率。面癱程度評價依據House-Brackmann 面神經功能分級[4]，根據術后面部靜態及整體運動情況，將面癱分為6級，評估為Ⅱ級及以上診斷為面癱，由手術醫師在患者術后第1 天及第3 個月復診時分別進行評估，判斷短暫性面癱和永久性面癱。耳周皮膚麻木由手術醫師在患者術后第1 天及第3 個月復診時根據耳前、耳垂、耳后3個部位的感覺進行判斷。傷口疤痕評價根據溫哥華疤痕評分量表[5]，在術后第3個月復診時進行評估，術者依據疤痕的血管、色澤、柔軟性和延展性、厚度、疼痛、瘙癢6 個方面分別進行評分，最高18分，最低0分，總分越高，疤痕越嚴重。主觀滿意度采用傷口美容度問卷調查，在術后第6 個月復診時進行評估，患者對自己的切口進行主觀評價，最高10分，最低0分，分值越高，滿意度越高。在第6個月復診時，醫師生分別從患者正面觀和側面觀判斷有無面部凹陷，并采用問診的方式評估有無Frey綜合征。在術后1年復診時，可通過觸診及腮腺區域B超初步判斷有無腫瘤復發。

2 結果

手術均順利完成，I/甲愈合，未出現感染、傷口裂開等情況，無失訪病例。兩組患者引流量、住院時間、拔管時間、傷口疤痕評分，差異均無統計學意義(P>0.05)。V形切口組有1例，S形切口組有3例術后出現短暫性面癱，全部為House-Brackman I級，3個月左右恢復；V形切口組有1例，S形切口組有2例出現腮瘺；V形切口組有2例，S形切口組有3例術后出現耳周麻木感，12個月后全部恢復；V形切口組有2例，S形切口組有3例出現面部凹陷；兩組均未出現Frey綜合癥。V形切口組手術操作時間長于S組(P<0.05)。V形切口組外觀滿意度高于S形切口組(P<0.05)。所有患者12個月均未見腫瘤復發。見表2。

表2 兩組患者相關觀察指標比較

3 討論

3.1 手術切口的改良 傳統腮腺手術最早采用的是Blair切口[6]，1941年Bailey[7]提出S形切口，即改良Blair切口。該切口術野暴露好，若術中冰凍為惡性，可在原切口下行腮腺深葉切除術和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區的頸淋巴結清掃術，但術后在耳前、頜下及頸側部有明顯的“S”形瘢痕。為減少可視瘢痕，外科醫師多次進行了切口的改進。1967年Appiani[8]提出了發際線N形切口：耳前段、耳后段和發際線段。該切口既能充分暴露手術區域，又能將耳后部分的切口隱藏在耳廓后或發際線內。然而，耳前依然存在明顯疤痕[9]。吳平安等[10]對該切口進行改良，沿著耳后溝和發際線做一呈倒“V”形切口，該切口沒有面部可視疤痕，提高了患者對疤痕的滿意度，缺點主要有以下3點：不適用于外耳道前方的腫瘤；皮瓣尖端血供較差，有時會出現延遲愈合；發際線處的切口可能會導致枕部脫發。

為盡可能隱藏可視切口，學者提出耳周V形切口：耳前段和耳后溝段，均被耳屏和耳廓遮蓋。筆者研究顯示，V形切口組患者術后美容效果評分和患者滿意度較高，均明顯高于S形切口組。耳前切口術中需切斷耳屏軟骨，縫合切口時應仔細對位軟骨，防止軟骨向外耳道內翻轉，造成外耳道狹窄，本研究20例患者無一例出現該情況。兩組患者并發癥、術后引流量及住院時間均沒有明顯差異，復發率亦沒有增高，V形切口組手術時間略長于S形切口組。經V形切口行腮腺前緣部位操作時，需要助手牽拉，輔助手術視野的暴露。若腫瘤位于腮腺前緣且直徑超過3 cm時，會遮擋術野，在助手手持內鏡輔助下，術者借助超聲刀或針狀電極，盡量將筋膜瓣掀至腮腺前緣，越過腫瘤邊界。筆者認為，經V形切口手術時，充分翻瓣會利于手術暴露，縮減手術時間。

3.2 手術方式的改良 為減少面癱、腮瘺、Frey綜合征、不對稱性凹陷等并發癥，筆者將兩組的手術方式均進行了改良。①采用面神經順行解剖術。為減少面部短暫性面癱，面神經保護是腮腺切除術的關鍵。既往手術時大多逆行解剖面神經，面神經周圍支較細小，變異較大，該方法不可避免會牽拉面神經的末梢神經，引起短暫性面癱。而采用面神經順向解剖法，不需要顯露所有分支，避免了對周圍支的牽拉、損傷[11]，降低了短暫性面癱的概率。而且面神經總干粗大且解剖位置恒定，定位標志較多，手術難度低，可縮短解剖面神經的時間，本研究兩組患者均沒有發生永久性面癱。②阻斷腮腺斷端與皮膚的接觸，以減少Frey綜合癥。該并發癥致病機制有爭議，較公認的是術中切斷交感和副交感神經，斷端再生時產生錯向愈合，患者進食或味覺刺激時，副交感神經興奮，引起汗腺的病理性分泌和皮膚血管的擴張，面部潮紅[12]，發生率為 23.5%～60 %[13]。Frey綜合癥的治療效果較差，術中采用間隔材料隔離殘余腮腺與皮下組織創面[14]；同時，翻瓣時將腮腺咬肌筋膜層盡量完整地從腮腺表面翻起保護，減少切斷皮下交感神經的概率，還可以作為屏障，阻止交感神經和副交感神經纖維的錯向愈合[15]，減少Frey綜合癥的發生。本研究40例患者均酌情在術腔填塞胸鎖乳突肌或者口腔修復膜，起到屏障作用，未出現Frey綜合癥。③采用腮腺部分切除術。傳統的腮腺淺葉全切術后會造成明顯的面部不對稱凹陷，影響腮腺的分泌功能。隨著功能性外科的發展，術者力求盡量保存器官功能。腮腺多形性腺瘤的包膜外浸潤范圍為0.113～0.221 mm[13]，故筆者本次研究手術切除的安全范圍為1.0 cm。若腫瘤緊鄰導管、神經，可緊貼腫瘤包膜切除病變，并不增加復發率[14]。腺淋巴瘤若伴淋巴結腫大或腫瘤多發，手術時除保留1.0 cm安全范圍，還需要清掃下頜后靜脈周圍淋巴結。④保護耳大神經。既往腮區手術常切斷耳大神經主干以期術中更好地暴露，因耳大神經支配耳垂及周圍皮膚的感覺[16]，故術后會出現腮區和耳周圍區域的感覺麻木或過敏[17]。耳大神經的解剖學分支有較多變異[18]，一般認為有3～5支，腮腺支、耳前支、耳垂支及耳后支。對保護哪一分支更能夠改善術區麻木情況，目前沒有定論，筆者一般保留耳后支和耳垂支，腮腺支和耳前支往往向前進入腮腺，影響手術，切斷后縫合相應皮下。該試驗術后共有5例患者出現短暫術區麻木，隨訪1年后均恢復。術中翻瓣時要盡量減少對神經的刺激，避免全程游離、盡量保護軟組織營養床及感覺神經末梢，利于保護耳大神經分支[19]。即使耳前支和腮腺支被切斷，但若保留主干、耳垂和耳后支，皮膚麻木等感覺也能逐漸好轉。

通過研究數據可見， V形切口具有面部美容效果較好，沒有增加術后并發癥的優點，現階段在臨床值得推廣。該切口因為術野暴露難度大于S形切口，故手術時間略長于S形切口。當術中冰凍提示需要行頸部淋巴結清掃時，可以沿V形切口交角向頸部延伸切口。外科手術的理想目標是：完整切除腫瘤，盡量減少損傷，兼顧面部美學。內鏡、機器人輔助技術促使外科手術趨于微侵襲化，本研究在腫瘤位于腮腺前緣且直徑超過3 cm時，嘗試使用內鏡輔助，并達到更好地暴露術野和精準操作的目的。筆者認為，V形切口是功能性腮腺外科手術發展的一個階段，內鏡微創外科和機器人輔助手術技術的發展，是未來頭頸部手術的發展趨勢。