注意缺陷多動障礙患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素分析

蘇慧霞 白 蕓 尚姣姣 陳 艷

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)多見于兒童時期，主要臨床癥狀包括注意力下降、注意力維持時間短、好動及行為沖動等，如未及時控制，可導致學習能力及成績明顯下降，嚴重影響身心健康發育[1]；同時少數患兒癥狀可持續至成年階段，進一步干擾日常生活工作，給家庭及社會帶來極大負擔[2]。ADHD發病機制較為復雜，現有研究[3]認為，該病的發生可能與遺傳、神經內分泌及神經生理學等復雜因素有關。目前，ADHD治療多采用中樞興奮劑，其中以鹽酸哌甲酯應用最為廣泛，但患兒接受該類藥物治療后效果個體差異較大，而對于影響療效的可能影響因素尚不明確[4]。基于上述證據，本研究回顧性分析2017年1月至2021年1月在榆林市兒童醫院接受哌甲酯口服治療ADHD的92例患兒的臨床資料，旨在探討ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2021年1月在榆林市兒童醫院接受哌甲酯口服治療ADHD的92例患兒為研究對象。納入標準：①符合注意缺陷多動障礙診斷標準-5(DSW-5)中ADHD診斷標準[5]者；②年齡6～12歲；③臨床資料完整者。排除標準：①合并其他精神系統疾病者；②全身器質性疾病者；③腦部病變者；④精神發育遲緩者；⑤全面或部分性發育障礙者；⑥不愿配合檢查治療及隨訪者。本研究設計符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》要求，且患兒及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 查閱病例記錄患兒性別、年齡、病程、用藥情況、智力水平及ADHD分型等資料。智力水平評估采用聯合瑞文測驗(combined Raren's test，CRT)評分[6]，其中≥115分判定為智力優秀，86～114分判定為智力良好，70～85分判定為智力中等，<70分判定為智力缺陷。入選患兒均口服鹽酸哌甲酯緩釋片(美國ALZACORPORATION生產，注冊證號H20060240)治療，首劑量為18 mg/d或36 mg/d(經臨床醫師評估癥狀嚴重者)，清晨服用；每2～4周隨訪1次，根據病情調整用藥劑量，連續用藥12周。療效評估在用藥結束后采用斯佩諾評估量表第4部分(Snope assessment scale Ⅳ，SNAP-Ⅳ)[7]進行評估，顯效指治療后評分減分率≥50%，有效指治療后評分減分率為30%～49%；無效指未達上述標準。根據療效分為顯效組(n=48)、有效組(n=28)與無效組(n=16)。

2 結果

2.1 ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素單因素分析 顯效組、有效組和無效組患兒的年齡分別為(7.54±0.98)歲、(7.17±1.04)歲和(7.89±1.12)歲，差異無統計學意義(F=2.650，P=0.076)；3組患兒病程、CRT評分差異有統計學意義(P>0.05)，單因素分析結果顯示，3組患兒性別、年齡及病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)；藥物劑量、CRT評分及ADHD分型可能與ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制效果有關(P<0.05)。見表1。

表1 ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素單因素分析

2.2 ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素多因素分析 基于上述組間的差異危險因素，建立ADHD藥物控制影響因素模型，對藥物劑量、CRT評分及ADHD類型按等級變量賦值：藥物控制有效=0，無效=1；藥物劑量18 mg=0，36 mg=1；CRT評分115分=0，86～114分=1，70～85分=2；ADHD分型注意力缺陷型=0，混合型=1，沖動型/多動型=2。多因素logistic回歸分析ADHD癥狀藥物控制的危險因素，采用逐步向前法進行變量篩選，其中納入標準0.05，排除標準為0.10，相對社交回避發生風險以校準后OR值表示。多因素分析結果顯示，藥物劑量36 mg、CRT評分70～85分及ADHD分型沖動型/多動型均是ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素的多因素logistic分析

3 討論

ADHD是兒童常見神經行為障礙性疾病之一，超過60%患兒特征性癥狀可延續至青春期[8]。有報道[9]提示，此類患者成年后出現反社會人格障礙及犯罪風險可較正常兒童提高6～10倍。近年來，對于ADHD診治越來越受到醫學界的關注；而目前該病治療仍以藥物治療、行為干預及心理疏導為主，其中尤以鹽酸哌甲酯口服應用最為常用[10]。鹽酸哌甲酯是一類中樞興奮劑，具有提高注意力集中度、延長注意力集中時間、改善學習能力及神經心理發育等多方面作用，且生物利用率高，藥效穩定持久，目前已被廣泛用于ADHD患兒治療[11-12]。但目前臨床仍存在一些患兒鹽酸哌甲酯臨床治療效果不佳，故分析ADHD的藥物控制癥狀影響因素完善其合理用藥具有重要作用，而現有研究各項結論間存在一定差異，潛在影響因素尚不明確。

本研究在分析癥狀有效者及無效者基線資料時結果顯示，藥物劑量、CRT評分及ADHD分型與ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制效果有關(P<0.05)；進一步logistic分析結果顯示，藥物劑量、CRT評分7及ADHD分型是ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制無效危險因素(P<0.05)。

對于智力水平較高ADHD患兒往往具有更佳理解能力和表達能力，能夠更為主動配合治療檢查，依從性和自身適應能力更強，故可積極配合治療，疾病的治療效果更佳[13]，故CRT評分70～85分這類智力水平較低患兒往往療效較其他組人群更差，本研究結果支持上述觀點。

本研究提示藥物劑量為36 mg的ADHD患兒癥狀控制無效風險更高，造成這一現象可能原因為：大劑量哌甲酯患兒往往病情更嚴重，同時使用后導致食欲下降、頭痛及失眠發生風險升高，進而影響用藥依從性及療效，最終影響藥物治療效果，支持既往的研究[14]結論。

此外，本研究還證實ADHD類型與藥物癥狀控制效果獨立相關，這主要與下列因素有關：注意力缺陷型ADHD患者癥狀中,注意力不集中最為突出，服用哌甲酯更為對癥，用藥依從性和主觀能動性更強，故更易取得滿意治療效果；而沖動型/多動型患兒以多動和沖動癥狀為主，患兒家長往往無法有效控制該類患兒，用藥依從性更差，這可能是導致癥狀控制效果不佳主要原因，佐證了既往的研究[15-16]結論。此外，本研究結果顯示，性別和年齡與ADHD患兒口服哌甲酯癥狀控制效果無關(P>0.05)，與以往報道[17]結果相符。筆者認為ADHD患兒在治療期間應加強復查，便于臨床醫師及時了解病情改善情況并調整用藥，從而獲得更佳癥狀控制效果。ADHD治療耗時較長，臨床以藥物為主，治療方案可在一定程度上控制病情，但對于智力水平較低和沖動型/多動型患兒，家長應投注更多精力完善日常照護，監督其按醫囑用藥，從而加快康復進程，最大限度提高臨床療效。但本研究屬于單中心回顧性研究，納入樣本量不足，同時因部分資料缺失，導致納入指標可能并未完全覆蓋療效影響因素，所得結論仍需后續更為嚴謹研究確證。

綜上所述，ADHD患兒口服哌甲酯療效與多種因素有關，其中藥物劑量36 mg、CRT評分70～85分及ADHD沖動型/多動型者癥狀控制效果往往更差。