Orem自理模式聯合回饋式教學在退行性腰椎滑脫手術患者中的應用

李婉麗 林 艷 彭德清 丁平紅 汪慧敏

退行性腰椎滑脫是由于腰椎的關節突發生退行性改變，以及椎間韌帶松弛、椎間盤退變、椎間不穩等因素，而引起上位椎體相對于下位椎體向前滑移所致[1-2]，早期癥狀尚不明顯，后期伴隨神經根受壓，患者出現前屈困難、腰痛、大小便失禁等癥狀，對患者生活造成嚴重影響[3]。早期臨床可行保守治療，后期保守治療無效通常需給予手術治療，但是腰椎術后恢復期相對較長，術后面臨深靜脈血栓、肺部感染、便秘等并發癥，嚴重影響患者的康復。腰椎功能評分(Japanese Orthopaedic Association, JOA)是評價術后腰椎功能恢復的有效指標，所以術后如何促進腰椎功能恢復，提高JOA評分，降低并發癥的發生顯得尤為重要。Orem自理模式就是將自我照護作為指引，在不同時期，通過醫護人員的正確引導，充分調動患者的主動參與意識，讓患者達到自我護理的能力，從而完成快速康復的目的[4]。而回饋式教學是讓患者用自己理解的意思將醫護人員提供的健康信息進行復述，再由醫護人員對信息評價反饋，從而將患者接受錯誤信息的風險降至最低，有力保障了術后功能鍛煉的正確有效[5]。目前這兩種模式在臨床已得到廣泛應用，但是在腰椎滑脫術后聯合應用的報道并不多見。為探究Orem自理模式聯合回饋式教學在退行性腰椎滑脫患者術后的作用，選取我科收治的腰椎滑脫行手術治療的患者作為研究對象，分析Orem自理模式聯合回饋式教學的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2020年9月宣城市人民醫院收治的60例腰椎滑脫行手術治療患者作為研究對象，根據隨機數字分法分為對照組和觀察組，每組30例，對照組男性8例，女性22例；年齡48～75歲，平均(62.36±7.96)歲；病程(3.15±1.05)年。觀察組男性9例，女性21例；年齡46～77歲，平均(60.93±10.27)歲；病程(3.18±1.08)年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①影像資料診斷明確；②無語言及精神障礙，意識清醒并能配合醫護人員；③具有不同程度間歇性跛行、腰腿痛疼等癥狀，持續3個月保守治療無法有效改善病情；④所有患者均完成手術治療。排除標準：①認知障礙，不能有效配合；②合并嚴重骨質疏松癥；③患有腰椎腫瘤、腰椎結核等腰椎疾病者。本研究獲宣城市人民醫院倫理委員會批準(倫理批文號：2022-Iw004-01)。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規護理 ①入院宣教：介紹環境、床位醫師、責任護士、術前檢查項目；②術前護理：介紹手術方式、術中體位、麻醉方式，術前保持大便通暢，避免受涼，介紹成功案例，減輕患者緊張心理，保持良好睡眠等；③術后護理：定時監測生命體征、記錄患者病情變化，給予常規健康知識宣教、功能鍛煉指導等。

1.2.2 觀察組護理 觀察組患者在完成常規護理的基礎上增加Orem自理模式聯合回饋式教學。

1.2.2.1 建立本研究護理團隊，團隊成員由1名護士長、4名護師以上職稱人員組成，參與人員應具有較強的責任心與良好溝通能力, 并且熟知患者病情和術后健康教育知識。前期由護士長對參與人員進行Orem自理模式和回饋式教學相關知識的培訓與考核。

1.2.2.2 Orem自理模式 完全補償系統：①手術結束護送患者回病房，責任護士協助患者取舒適體位，去枕平臥，未清醒者頭偏向一側，給予生命體征監測；②保持術腔引流管通暢，觀察引流量情況，嚴密觀察雙下肢感覺、運動有無異常，防止引流管受壓或堵塞導致術腔的積血形成血腫壓迫神經，對于術腔引流量2 h>300 mL應提高警惕，迅速通知醫師處理；③按摩雙下肢，預防深靜脈血栓；④術后6小時，根據視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS),給予疼痛評估,根據評分情況給予對癥處理；⑤術后每2小時協助患者軸型翻身，雙下肢自然彎曲，兩腿之間放軟枕；⑥術后6小時給予口腔護理并協助進食；⑦術后第1天，責任護士協助患者完成直腿抬高訓練，踝泵運動以及股四頭肌靜力性收縮訓練，每天2次，每次10～15組。部分補償系統：①術后第2天指導患者主動行直腿抬高訓練，踝泵運動以及股四頭肌靜力性收縮訓練；②肺功能訓練，指導患者用鼻深吸兩口氣，然后張口用力咳嗽，不會者可行吹氣球訓練，將吸管套在氣球口并用線扎緊，患者含住吸管吹即可，每天2～3次，每次5～10 min；③指導患者完成軸型翻身；④協助患者床上大小便，做好便后處理; ⑤鼓勵患者自行刷牙、進食等。支持教育系統：①術前觀看軸型翻身、下肢功能鍛煉、踝泵運動、腰背肌功能鍛煉等視頻、發放健康教育手冊，給予疼痛知識宣教，術前練習床上大小便等；②對心理負擔較重的患者給予關心幫助，對健康知識理解能力欠缺的患者要耐心講解；③出院前給予詳細出院指導，內容包括：下床佩戴腰圍，術后2～3周開始腰背肌功能鍛煉，注意事項，以及來院復查時間等。

1.2.2.3 回饋式教學 傳遞信息：責任護士根據患者的文化程度及理解能力，應用通俗易懂的語言結合視頻，向患者講解術后直腿抬高、踝泵運動、股四頭肌靜力性收縮、腰背肌功能鍛煉、肺功能訓練、軸型翻身等方法，及其作用和意義。復述信息：患者根據護理人員所傳遞的信息，用自己的語言表達并演示。溝通氛圍要輕松愉快，不給患者造成心理負擔與壓力。評價效果：對患者復述和演示的內容進行評價，進而判斷患者對信息掌握和理解的程度。若患者復述和演示全面、正確，則結束這輪健康教育，反之，繼續對患者進行講解和演示，直至患者全面掌握。

1.3 觀察指標

1.3.1 腰椎功能評分 采用JOA制定的“下腰痛”臨床癥狀評分標準，從“主觀癥狀(下腰痛、腿痛/麻 刺痛、步態)”9 分、“臨床體征(直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙)”6 分、“日常活動受限度(平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走)”14 分、 “膀胱功能”(-6～0 分)4個維度評價，評分范圍0～29分，含有日常活動、體征、癥狀等方面，評分越低，提示術后腰椎功能恢復越差[6]。術后3個月患者復診，由小組成員對照腰椎功能評分標準進行評分記錄。

1.3.2 術后并發癥 觀察兩組患者術后發生深靜脈血栓、肺部感染、便秘的發生率。患者術后3天未排便視為便秘；肺部感染一般在術后一周左右發生，患者表現為咳嗽咳痰，伴有發熱癥狀，聽診肺部呼吸音增粗或伴有濕羅音,臨床表現和肺部體征可明確診斷；深靜脈血栓一般發生術后1～2周，患者出現下肢腫脹、疼痛等癥狀，查體：患側肢體皮膚顏色發紅，皮溫比健側肢體偏高，本研究對所有術后患者出院前均行下肢血管彩超，以明確診斷。并發癥發生率=發生并發癥的例數/總例數×100%。

1.3.3 護理滿意度 以紐卡斯護理滿意度量表為依據(newcastle nursing service satisfaction scal,NSNS)[7]設計本次研究滿意度量表，檢測患者滿意度情況，滿意度和分數呈正比關系，滿意度項目共計19條，滿分95分，91～95分非常滿意，80～90分滿意，70～79分一般滿意，60～69不滿意，<60分非常不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意+一般滿意)/總例數×100%。 所有患者滿意度均在出院前1天完成。

2 結果

2.1 兩組患者JOA評分比較 手術前，觀察組與對照組JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，手術后3個月觀察組JOA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術前術后兩組JOA評分差值對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者脊髓功能評分的比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

表3 兩組患者滿意情況比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

隨著我國人口老年化程度的日益加深，退行性腰椎滑脫的發病率逐漸增多，手術治療的患者術后的照護將是家庭的重要負擔，因此對于如何提高退行性腰椎滑脫患者術后的生活自理能力，促進腰椎功能恢復，降低術后并發癥是臨床護理人員關注的問題。

3.1 Orem自理模式聯合回饋式教學可提高JOA評分 退行性腰椎滑脫術后正確、主動的功能鍛煉是促進腰椎功能恢復，提高JOA評分的重要因素。回饋式教學通過復述、評價、糾錯等環節，不斷加深患者對醫務人員傳遞健康教育信息的印象，改善患者自我管理能力，有效提高患者疾病感知控制能力，在沒有醫護人員陪伴情況下確保患者自我護理的能力[8]。魏寧等[9]的研究認為，回饋教學能夠提高患者功能鍛煉的依從性與規范性。有研究[10]顯示，Orem自理模式能克服自身自理能力缺陷，發揮個人主觀能動性，促進康復。本次研究結果顯示，退行性腰椎滑脫術后3個月觀察組JOA評分為(18.85±3.32)分，明顯高于對照組評分。原因分析：Orem自理模式的核心是自我照護，護理人員根據患者不同階段的情況給予評估，針對性的給予全補償護理、部分補償護理，以及支持教育系統，提高患者自我護理的意識，變被動鍛煉為主動鍛煉，功能鍛煉的效果提高；而回饋式教學的核心是健康教育，通過健康教育信息的傳遞、復述、評價，直至患者完全掌握的過程，從而保證患者功能鍛煉方法的正確。所以，退行性腰椎滑脫術后正確、主動的功能鍛煉是恢復腰椎功能，提高JOA評分的有力保障。

3.2 Orem自理模式聯合回饋式教學可降低術后并發癥 有研究[9]發現，回饋式教學可以提高患者健康知識水平。張艷華[11]研究顯示，Orem自理模式護理可以降低術后并發癥的發生。本次研究結果顯示，觀察組并發癥的發生率為10%，明顯低于對照組。退行性腰椎滑脫患者術后病程長，生活自理能力下降，既是自我能力的缺失，又是自我照顧的缺失，而術后1～2周正是各種并發癥發生的關鍵時段。Orem自理模式結合患者的實際需求，使患者有針對性的進行功能鍛煉，提高了功能鍛煉的有效性，如：患者術后的飲食指導、肺功能訓練、術后早期的下肢功能鍛煉等。本研究結果顯示，觀察組可有效降低深靜脈血栓、肺部感染、便秘等并發癥的發生。

3.3 Orem自理模式聯合回饋式教學，提高護理滿意度 有研究[12]報道，回饋教學法用于術后患者功能恢復，明顯提高患者滿意度。張立新等[11]的研究顯示，患者積極主動參與自我護理，不僅促進機體康復，而且可以改善因疾病導致的焦慮煩躁的負面情緒。本次研究結果顯示，觀察組護理滿意度96.7%，明顯高于對照組。原因如下：退行性腰椎滑脫發病以老年人居多，由于術后恢復期長，患者內心多敏感、脆弱。Orem自理模式的開展，讓患者主動參與自己疾病的管理，患者感到被關心與尊重，減輕家庭的負擔，自身價值得到體現，而回饋式教學的開展使患者增長知識，自信心和自我認同感得到提升，特別是護理人員對患者的鼓勵與肯定是患者走向康復的最大動力[13]，極大的滿足患者心理、社會、情感的需求。

綜上所述，Orem自理模式聯合回饋式教學在退行性腰椎滑脫手術患者中的應用，提高了JOA評分，減少術后并發癥的發生，提升護理滿意度，值得在臨床推廣。