快速康復外科在腹腔鏡下全子宮切除術的安全性和 有效性

段彩虹，張雪飛，張沛沛

(濟南市人民醫院，山東 濟南 271199)

0 引言

近年來，隨著婦產科微創技術的飛速發展，腹腔鏡下全子宮切除術(Total laparoscopic hysterectomy，TLH)因其手術創傷小，術后疼痛輕、恢復快和住院時間短等優點，已在臨床廣泛應用[1]。但微創手術同樣存在術后疼痛、并發癥和心理應激創傷等負面問題[2]。考慮到TLH 對患者機體狀態變化和心理狀態的不利影響，促進術后快速康復對于TLH 患者具有重要臨床意義。快速康復外科 (Enhanced recovery after surgery，ERAS) 是為加速患者術后康復，縮短住院時間而采取的系列措施，以實現減少圍手術期應激和加快術后恢復目的[3]，已在外科手術中逐步開展應用，并廣泛應用在胃腸、泌尿及肝膽外科手術領域[4,5]。但ERAS 在婦產科領域應用較晚，而且ERAS 觀點與部分婦產科圍手術期理念存在差異，當前的研究結果仍存在一定爭議[6]。因此本研究進一步評估ERAS 在TLH 中的效果，為評價TLH 實施ERAS 安全性和有效性提供可靠臨床數據和依據。

1 研究方法

1.1 研究對象

選取 2020 年7 月至2020 年10 月在我院行腹腔鏡下全子宮切除術的患者，納入標準：①子宮切除手術指征明確；②接受腹腔鏡下全子宮切除者；③病例臨床資料數據完整。排除標準：合并重要臟器嚴重功能障礙；既往腹部手術史和腹腔鏡手術史。最終納入96 例，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組48 例。觀察組平均(43.7±3.6)歲，對照組平均(42.9±4.1)歲。兩組一般基線資料差異無統計學意義，具有可比性。所有納入研究對象均知情同意，并且研究獲得醫院倫理委員會同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規圍術期護理措施：①術前準備：術前常規宣教，清潔灌腸，禁飲食12 h；②術中處理：麻醉應用靜脈-吸入復合全身麻醉方式，嚴格執行手術者及麻醉醫師要求，觀察記錄術中生命體征變化及尿量；③術后處理：留置尿管，術后24~48 h 拔除導尿管，通氣后進食，疼痛時按需給予止痛藥物。

1.2.2 觀察組

采用ERAS 理念的圍術期措施：①術前準備：術前宣教：詳細講解ERAS 措施及臨床意義，使患者充分了解ERAS 理念，提高診療依從性。增加心理干預；口服復方聚乙二醇電解質散導瀉，縮短術前禁食時間，禁食6 h、禁水2 h，適當補充碳水化合物飲料。②術中措施：麻醉方式選擇全憑靜脈麻醉，使用短效麻醉藥物，手術床墊采用保溫毯，調控手術間溫度，并對輸注液體加溫保溫處理；采用限制性補液策略。③術后處理：術后留置鎮痛泵，術后6 h 無異常可拔除導尿管；若無特殊情況，指導術后早期自主活動；術后6 h 進流食，逐漸過渡為正常飲食，宜進食蛋白質豐富、熱量高、營養豐富以及利于消化的食物，防止便秘；術后相關知識宣教，促進患者情緒、心理和生理等因素迅速轉變恢復。

1.3 觀察指標

記錄術后首次肛門排氣時間、住院時間和住院費用。測定兩組患者術后3h、6h、12h 和24h 疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價。評估兩組患者術后并發癥情況，評估ERAS 的安全性。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 13.0 軟件統計分析，計量數據采用均數±標堆差(±s)表示，兩組間計量資料比較使用t 檢驗，計數數據的比較使用卡方檢驗，方差不齊則改用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后康復情況及住院時間費用比較

兩組患者術后康復指標及住院時間費用情況比較：從術后胃腸道功能及康復指標上看，觀察組患者術后首次肛門排氣時間早于傳統對照組(P＜0.001)；觀察組患者平均住院時間著少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.001)；并且觀察組患者住院費用也少于對照組[(11247.16±987.52)vs(12536.35±1078.47)，P＜0.001]；兩組術后并發癥進行比較，觀察組并發癥發生率明顯少于對照組(6.97%vs13.95%，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后康復情況及住院時間費用比較

2.2 兩組患者術后不同時間疼痛程度比較

兩組患者術后不同時間點疼痛程度VAS 評分比較；術后3h 疼痛VAS 評分兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而觀察組患者術后6h、12h 和24hVAS 評分均低于對照組(P 均＜0.001)，見表2。

表2 兩組術后不同時期疼痛程度VAS 評分分析比較(±s，分)

表2 兩組術后不同時期疼痛程度VAS 評分分析比較(±s，分)

組別 術后3h 術后6h 術后12h 術后24h觀察組(n=48) 1.12±0.17 1.70±0.32 2.67±0.72 1.49±0.21對照組(n=48) 1.17±0.18 2.78±0.50 3.36±0.78 2.97±0.54 t 值 1.40 12.60 4.50 17.69 P 0.17 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

TLH 在兼具經腹子宮全切手術效果同時，還具有微創、康復快、腹壁瘢痕輕等優勢，并且其手術安全性也已得到肯定[7]。近些年來，隨著臨床醫學對外科術后康復理念的不斷改進，如何進一步優化TLH 圍手術期措施，成為婦產科領域關注的問題。ERAS 是新興的循證醫學理念，它將循證驗證的有效合理圍手術期措施應用在手術患者，盡量減少患者生理和心理應激創傷，縮短康復進程和減少術后不良反應，從而提升手術的安全性和有效性[8,9]。

基于ERAS 理念，需要多方面優化圍手術期措施。術前對患者情況進行詳細評估，講解快速康復理念，爭取患者依從配合；術前不提倡常規腸道準備，禁飲食時間可適當縮短，必要時補充能量；ERAS 也不推薦術前胃腸減壓，以減少對胃腸道影響從而有助于術后更快恢復正常胃腸道功能[10]。ERAS 理念嚴格控制術中補液量和對體溫保護，有效減少手術過程中心肺并發癥發生，降低患者機體的應激程度，有助于術后盡快恢復正常活動和體力，縮短住院時間[11]。ERAS 建議術后合理鎮痛，留置鎮痛泵和使用阿片類止痛等方式緩解疼痛；同時，不提倡術后長期留置導尿和引流管等，有利于患者及早自主活動和減少尿路和引流管切口感染風險[12,13]。總之，ERAS 通過合理優化措施實現患者恢復正常機能，盡可能在安全的前提下減少傳統圍手術期措施的不利因素[14]。

本研究結果表明觀察組應用ERAS 患者的首次排氣時間、住院費用及住院時間均顯著優于對照組，而且術后并發癥顯著減少，印證了ERAS 方案在促進TLH 患者術后早期康復方面的安全有效性，分析原因如下：①基于快速康復外科理念，采用全憑靜脈麻醉和以短效靜脈麻醉藥物為主的方式，未降低麻醉手術效果，同時還可減少對胃腸道蠕動的影響[15]。②術前避免機械性腸道準備，縮短術前禁食/水時間，術后早進食與活動均利于胃腸蠕動，對早期胃腸功能恢復具有積極意義。③術中保溫措施，盡量使機體更接近正常生理狀態，降低感染等并發癥發生風險，減少對患者術后康復的負面因素[16]。④子宮切除術對患者術后負面心理傷害也不容忽視，不良心理易產生緊張焦慮及抑郁情緒，心理應激同樣影響術后康復效果，而術前術后及時心理疏導不僅改善患者心理狀態和可降低身體應激反應[17]。此外，合理止痛措施的應用可良好控制術后疼痛刺激，減輕患者不適感和提高舒適度，降低術后疼痛產生的應激利于患者康復[18]。本研究還顯示，觀察組患者術后一段時期的VAS 評分低于對照組，表明了ERAS 模式緩解術后疼痛的有效性。綜上，ERAS 模式有助于患者術后盡快恢復正常生理狀態，能夠降低并發癥發生風險，縮短住院時間和減少住院費用。

綜上所述，快速康復外科理念在TLH 中的應用效果顯著，改善術后康復，減輕術后疼痛和減少不良并發癥，還在一定程度上減少了住院時間和費用。ERAS 的應用體現了 “以患者為中心”的宗旨，符合現代外科進步發展，值得臨床推廣和應用。但應深化和規范化ERAS 在TLH 圍手術期應用流程，仍需更多高質量大樣本隨機對照實驗予以驗證。