食管癌手術后主動脈食管支遲發性大出血再手術1例

余守強，全勇輝，劉峰

（溧水區人民醫院，東南大學附屬中大醫院溧水分院胸外科，江蘇 溧水 211200）

1 病例資料

患者，男，68歲，因“進行性吞咽困難2月余”2021-04-08 08:05入院。患者既往有高血壓病史。入院查體：心率78次/分，血壓157/101mmHg。神清，一般情況可，心肺體檢無異常體征。入院輔助檢查：胃鏡示：距門齒27至32cm新生物環腔生長（病理示：鱗狀細胞癌）；距門齒38cm片狀充血粗糙（鱗狀細胞癌）。術前胸部增強CT示：食管胸段氣管隆突水平局部增厚，增強后均勻強化。入院診斷：1.食管中段癌；2.高血壓病1級（低危）。經過充分術前準備，于2021-04-15在胸腹腔鏡聯合行食管癌根治術，術中見腫瘤長度約5.0cm，食管旁可見癌結節，腫瘤位于主動脈弓下緣，外侵明顯，縱隔見多枚淋巴結腫大，術中給予清掃淋巴結，完整游離胸段食管，在后縱隔主動脈弓右后方及左主支氣管后方的腫瘤剝離面活動性出血，給予紗布填塞止血，直至關胸前取走紗布，觀察30min 以上，局部未再出血，給予填塞強生1962和艾薇停止血膠原海綿止血，清點紗布器械無誤，擺好縱隔引流管及右側胸腔引流管后，行腹部和左頸部步驟手術操作直至完成手術。術后給予抗感染、腸內外營養支持、抑制胃酸及酮咯酸氨丁三醇注射液（15mg q12h，5天）鎮痛等治療。患者術第1天血常規示：紅細胞數2.72×1012/L,血紅蛋白89g/L，血漿D-二聚體11140 μg/L。患者術第7天血常規示：紅細胞數2.93×1012/L,血紅蛋白95g/L，血漿D-二聚體6721 μg/L，給予那曲肝素3000IU皮下注射，qd。患者術后第1天胸腔閉式引流管引流出淡血性液體約150mL，之后直到術后第5天，每天引流量約5至25mL，后來每天無液體引流出。縱隔引流管從術后第1天直至術后第7天，引流液從淡血性直至淡黃色滲液，每天引流量為16至350mL，術后第8天和第9天分別為80和30mL。術后第9天復查胸部CT如圖A右側胸腔無積液，右側胸腔閉式引流引流量為0，縱隔引流液體為30mL，于下午15:40囑患者深吸一口氣屏住呼吸拔除胸腔閉式引流管。患者于22:30訴右側胸痛難忍，給予氟比洛芬酯和曲馬多鎮痛效果不顯著。患者血壓很快下降到71/38mmHg，床邊胸片示：右側胸腔不透明如圖C，診斷性右側胸腔穿刺抽到不凝血。給予補液、備血、立即進手術室，行右側第5肋切口長約20.0cm，胸腔鏡輔助下右側胸腔探查止血，術中見肺與胸壁廣泛膜狀粘連，右側胸腔積新鮮血約3700mL，右側臍靜脈弓水平至右側上縱隔有血凝塊約800g，清除右側胸腔積血及血凝塊（經過輸血，者生命體征難以維持正常），見后縱隔主動脈弓右后方及左主支氣管后方腫瘤剝離面有一直徑約0.2cm動脈活動性出血，由于主動弓及脊柱阻擋，視野不好，嘗試縫合止血約30min沒有成功，每顯露一次，就有一次失血過程，最后干脆以紗布局部填塞以手指加壓控制出血，然后給予暴露出血點，嘗試以4-0 Prolene線縫合止血，由于針較小，容易彎曲，沒有成功。想到用金屬鈦夾夾閉出血點，但沒有鈦夾。最后用3-0微喬八針八線貫穿縫合出血血管及周圍組織，觀察約30min不再出血，局部填塞強生1962和艾薇停止血膠原海綿，并以愛福樂膠局部封閉以增加局部壓力，出血得到控制。術中輸紅懸14.5U+冷沉淀9U+病毒滅活血漿850mL。清點紗布器械無誤，重新擺好縱隔引流管右側胸腔引流管后，逐層關胸。術后繼續給予抗感染、支持治療。如圖B和D所示出院前胸部CT和胸片示無胸腔積血及肺膨脹良好，患者進食及一般情況可，二次術后21天患者順利出院。術后病理示中分化鱗狀細胞癌：病灶1：4.5cm×2.5cm×1.2cm,T4a；病灶2：2.5cm×2.5cm×0.2cm,T1a； N1；UICC pTNM分期屬于IVa期。

2 討論

回顧解剖學[4]結合術中所見綜合判斷，術后大出血血管來主動脈在氣管隆突水平發出的食管支[5]。

本例胸腔鏡食管癌術后延遲性出血原因：（1）T4a主動脈旁有癌結節，術前沒有行新輔助放化療，瘤體大，腫瘤剝除后，供應食管和瘤體的營養血管近斷端離主動脈近，容易回縮到主動脈內，周圍有脊柱、主動脈阻擋，主動脈與左主支氣管之間間隙窄，出血的血管暴露困難，視野差，胸腔鏡下縫合難度大，又恐誤傷深層的主動脈和肺動脈，采用壓迫止血是妥協的方法，壓迫止血可能會因血管受到刺激收縮或局部血凝塊作用暫時不出血，而術后很有可能再開放出血。（2）術后一周因血漿D-二聚體增高使用那曲肝素是術后遲發性出血的重要誘因[6]，文獻報道食管癌術后使用依諾肝素可減少深靜脈血栓形成風險[7]。（3）術后第9天因肺與壁層胸膜粘連（第二次手術證實），拔除胸腔閉式引流管時，術中出血的食管支流動脈斷端可能受到牽拉重新開放是再出血的又一誘因。（4）本身合并高血壓及動脈硬化，血管彈力及收縮能力差，容易再開放出血。

3 經驗

（1）胸痛可能是動脈出血的一個重要信號，出現胸痛的原因，可能因動脈出血量大，血液需要分離肺與壁層胸膜之間粘連，支配壁層胸膜神經受到刺激所致。（2）本例拔除胸腔閉式引流管后不久患者出血胸痛，很快患者出現休克，很容易認為是拔除胸管時損傷肋間動脈所致的假象，對迅速準確判斷病情及搶救患者不利。（3）本例患者能夠成功搶救，歸功于：①第一次手術預留的右側頸內中心靜脈通道仍然保留，補液和輸血能夠快速且確切；②及時足夠的血液供應為患者進一步手術止血創造了條件；③及時診斷右側活動性血胸伴失血性休克，在抗休克的同時果斷在胸腔鏡輔助切口下進行開胸止血手術是搶救成功的關鍵。（4）改進措施：①術前精準評估： T1b~3部分T4aN0~1M0 期患者有手術指征，但T4a選擇胸腔鏡手術需要慎重。T3~4aN1~2M0 期患者可先行術前輔助放化療或化療或放療,術前輔助治療結束后再評估是否可以手術治療[8,9]。有人嘗試在食管癌術前行3-D血管重建，對術前評估主動脈發出的食管支及術中避免損傷有幫助[10]。②術中食管滋養動脈出血或食管癌供瘤血管出血采用縫扎或鈦夾夾閉的方法止血，必要時及時中轉開胸止血[11,12]，而采用填塞止血材料的方法來止血不可靠。③D-二聚體增高對下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞預測的敏感性高但特異性差，不能作為需要抗凝治療的指標，文獻報道術后第一天就開始使用依諾肝素可以降低食管食管癌術后深靜脈血栓形成率并且安全[7]，但對術中止血不確切，術后1周使用肝素類抗凝藥物治療不妥。④如果主動脈損傷，需要麻醉科行控制性低血壓下行修補[13]。如果出血無法控制，游離一小段胸主動脈行雙側尼龍布包繞并固定也是一種辦法[14]。

4 小結

食管癌手術中對主動脈發出食管支止血后第9天再次出血需要手術止血不多見，重在預防，可以通過術前精準評估，嚴格選擇胸腔鏡下手術指征，術中采用縫合或鈦夾方法止血，必要時及時中轉開胸止血，碰到主動脈食管支出血難以控制出血時需要控制性低血壓下采用不可吸收的代墊片的無損傷血管縫線縫合止血。術中止血不確切時術后不能使用抗凝藥物。在沒有吻合口瘺的情況下今早拔除胸腔閉式引流管[15]。

圖1 食管癌術后出血前后胸部CT及胸片