吳氏痛經膏聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥血瘀證的療效分析

廖越，陳均均通信作者）

（1. 福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2.福建中醫藥大學，福建 福州 350122)

0 引言

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是常見的婦科疾病，有研究表明[1,2]異位的子宮內膜細胞在進行黏附、侵襲以及血管生成的過程中，必須要經過腹水、腹膜細胞外基質以及腹腔細胞這三個防線，此即EMT的“3A”發病模式，也是EMT發病的關鍵[3]。

目前臨床上治療EMT主要是采用腹腔鏡確診加以手術治療，并且配合藥物治療的方式[2]。其中藥物治療通常選用激素藥物，手術治療的方式大多為腹腔鏡手術。而EMT高發人群主要為育齡期的女性，因此通常首選的手術方式為保守性手術，然而保守手術治療往往難以將病灶全部切除，尤其是肉眼看不到的病灶，因此無法達到理想的根治效果，且患者術后容易復發，妊娠率也較低。而中醫對治療內異癥，具有其獨特的優勢，比如可有效降低術后患者的復發率,減緩臨床癥狀,提高受孕的幾率等[4],因此，應該選擇中西醫結合的方式進行治療，充分發揮中西醫的獨特優勢，提高患者的治愈率以及降低復發率。國家級名老中醫吳熙主任運用吳氏痛經膏治療EMT血瘀證痛經患者已頗見療效，但未系統的進一步研究。因此，本研究主要探討吳氏痛經膏聯合腹腔鏡手術治療EMT血瘀證的臨床療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題所有的研究對象均來源于2020年01月至2020年11月于福建中醫藥大學附屬人民醫院婦科住院，具有痛經、證屬血瘀證、腹腔鏡保守手術(保留生育功能手術)確診為EMT,并獲得知情同意且自愿加入本研究的患者。共70例，應用隨機數字表法，將研究對象隨機的分為治療組以及對照組，每組各35例。

1.2 研究方法

兩組患者均為月經干凈后的3-7天，采用腹腔鏡保守手術治療(即保留生育功能手術，治療組患者術后月經來潮第1天開始服用吳氏痛經膏（方藥組成：全當歸、三棱、制香附、莪術、川芎、陳皮、澤瀉片、炒白術、黨參、炒山藥、熟地、沙苑子、菟絲子、川續斷、杜仲、枸杞子、炒萸肉、炒白芍、龜甲膠、阿膠、鹿角、桂枝、肉蓯蓉、石斛、菊花、生地、牡丹皮、茯神、炒棗仁、冰糖、蜂蜜、炙甘草），一天兩次，一次10mL送服，每療程為1個月，共治療3個療程。對照組單純采用腹腔鏡保守手術治療，術后不給予其他的處理。若痛經嚴重者予雙氯芬酸鈉栓50mg塞肛。

1.3 觀察指標

觀察治療前以及治療3個療程后兩組患者痛經評分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2的差異性。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0軟件來統計分析所收集的數據。所記錄的計量資料中，符合正態分布的應用獨立樣本或者配對樣本t檢驗；不符合正態分布的則應用非參數檢驗。所記錄的等級資料應選擇秩和檢驗。兩個或多個的構成比分析則應選擇卡方檢驗。

2 結果

2.1 研究完成情況

參加研究治療的病例共有70例（治療組35例，對照組35例）。共脫落4例，最終66例（治療組33例，對照組33例）納入研究。

2.2 一般資料比較

治療組和對照組的一般資料以及治療前的臨床資料經統計學分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），均衡可比。

2.3 臨床資料比較

2.3.1 所有納入研究的EMT患者術前痛經評分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的相關性分析

經非參數檢驗，術前痛經評分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平具有相關性（P＜0.01），均呈正相關。術前血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平具有相關性（P＜0.01），均呈正相關。詳見表1。

表1 痛經評分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的關系（±s）

表1 痛經評分、血瘀證素積分與血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的關系（±s）

注a：治療前，痛經評分與β-catenin具有相關性，呈正相關，r=0.960，P=0.000**＜0.01。注b：治療前，痛經評分與VEGFR-2具有相關性，呈正相關，r=0.912，P=0.000**＜0.01。注c：治療前，血瘀證素積分與β-catenin具有相關性，呈正相關，r=0.797，P=0.000**＜0.01。注d：治療前，血瘀證素積分與VEGFR-2具有相關性，呈正相關，r=0.787，P=0.000**＜0.01。

痛經評分（分） 血瘀證素積分（分） β-catenin（pg/mL） VEGFR-2（pg/mL）治療前（術前） 6.06±1.90150.68±26.84392.50±151.58493.95±167.39

2.3.2 治療前后血瘀積分比較

經非參數檢驗，術后3個月經周期后，治療組的血瘀證素積分、痛經評分較治療前明顯下降，組內以及組間比較差異有統計學意義（P＜0.01），治療組優于對照組。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后的血瘀積分比較（±s）

表2 兩組治療前后的血瘀積分比較（±s）

注a：治療后，與對照組比較，Z= -5.278，#P=0.000**＜0.01。注b：治療組，與治療前比較，Z= -5.012，▲P=0.000**＜0.01。注c：對照組，與治療前比較，Z= -5.012，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數 治療前（術前） 治療后（術后3個月經周期）治療組 33150.84±25.2080.96±9.41＃▲對照組 33150.53±28.79103.31±18.95●

表3 兩組治療前后的痛經評分比較（±s）

表3 兩組治療前后的痛經評分比較（±s）

注a：治療后，與對照組比較，Z= -4.616，#P=0.000**＜0.01。注b：治療組，與治療前比較，Z= -4.954，▲P=0.000**＜0.01。注c：對照組，與治療前比較，Z= -4.916，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數 治療前（術前） 治療后（術后3個月經周期）治療組 336.09±1.931.70±1.36＃▲對照組 336.03±1.903.73±1.64●

2.3.3 血清β-catenin因子水平比較

經非參數檢驗，術后3個月經周期后，兩組患者治療后的β-catenin因子水平均較治療前降低，組內比較差異具有統計學意義（P＜0.01），組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后的VEGFR-2因子水平均較治療前明顯降低，組內以及組間比較差異具有統計學意義（P＜0.01），治療組均優于對照組。詳見表4、5。

表4 兩組治療前后的血清β-catenin因子水平比較（±s，pg/mL）

表4 兩組治療前后的血清β-catenin因子水平比較（±s，pg/mL）

注a：治療后，與對照組比較，Z= -2.148，#P=0.032＜0.05。注b：治療組，與治療前比較，Z= -4.601，▲P=0.000**＜0.01。注c：對照組，與治療前比較，Z= -4.601，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數 治療前（術前） 治療后（術后3個月經周期后）治療組 33389.68±147.43237.53±89.27＃▲對照組 33395.32±157.86318.84±152.85●

表5 兩組治療前后的血清VEGFR-2因子水平比較（±s，pg/mL）

表5 兩組治療前后的血清VEGFR-2因子水平比較（±s，pg/mL）

注a：經非參數檢驗，治療后，與對照組比較，Z= -3.238，#P=0.001＜0.01。注b：經配對樣本t檢驗，治療組，與治療前比較，t=7.529，▲P=0.000**＜0.01。注c：經非參數檢驗，對照組，與治療前比較，Z= -4.119，●P=0.000**＜0.01。

組別 例數 治療前（術前） 治療后（術后3個月經周期）治療組 33493.29±159.37300.76±96.84＃▲對照組 33494.61±177.54414.91±164.47●

3 討論

基于EMT發病的“3A”模式，大量研究[5-6]已經表明血管內皮生長因子(VEGF)在異位內膜及其周圍的環境都存在著較高的表達，VEGFR-2是目前VEGF已知的主要受體之一。VEGF在和它的受體VEGFR-2進行結合后，能夠促使腫瘤的血管內皮細胞加快增生，同時還可以影響新生血管的生成。Wnt/β-catenin信號通路在人類生物學中發揮著關鍵的作用，有研究表明[7]Wnt/β-catenin信號通路的激活對EMT的發生、發展具有一定的影響，該通路可參與EMT的黏附、侵襲以及血管生成過程。β-catenin是該通路中關鍵的信號分子，可以通過影響該通路的下游靶基因的表達，進一步調控異位的子宮內膜組織生長發育、增殖侵襲以及種植等過程[8]。經過統計分析顯示，EMT患者的痛經評分、血瘀證素積分與β-catenin、VEGFR-2因子水平存在相關性，說明β-catenin、VEGFR-2因子在EMT血瘀證的發生、發展過程中存在著一定的影響，通過檢測血清β-catenin、VEGFR-2因子水平可能可以為EMT血瘀證的早期診斷提供一個新的方法，也可為EMT血瘀證的治療以及降低復發率提供新的思路。

根據本病的臨床表現，EMT通常屬于中醫婦科學中的“癥瘕”“不孕”“痛經”以及“月經過多”等范疇。查閱古醫籍文獻，從古至今各醫家從不同的角度對EMT的病因病機進行了總結分析，大部分醫者認為EMT的病位在沖任、胞宮，病機是瘀血阻滯，病因以血瘀為主，常伴有腎虛、氣虛、氣滯、寒凝等[9]。《中醫婦科學》[10]表明EMT的病位主要在下焦，病機是瘀阻胞宮及沖任，血瘀乃是本病最主要的病理因素。熊婕[11]等也通過大量的臨床實驗研究，進一步證明了血瘀證是本病的主要證候類型。子宮內膜異位組織會隨著女性周期的變化而引起出血，這即是中醫學中的“離經之血”，也就是瘀血[12]。內外因素均可誘發血瘀，瘀血長期積存，阻塞胞絡，以致氣血循環受阻，不通則痛；瘀血停滯時間長形成癥瘕，從而導致子宮內膜異位癥。因此，許多的醫者在臨床上治療子宮內膜異位癥時，往往以活血化瘀作為治療方法[13]。吳熙主任對子宮內膜異位癥的診療有著非常豐富的經驗，遣方用藥獨具特色。其亦認為瘀血阻滯為EMT的主要病機，在治療上應堅持整體觀念，注重活血化瘀，兼以滋補肝腎，健脾益氣。

吳氏痛經膏中運用大量的活血化瘀藥，祛瘀消癥，使血脈運行順暢，通則不痛，有利于改善 EMT 患者的血瘀程度，減輕術后患者的痛經、盆腔痛等癥狀。且活血化瘀類藥物利于促進血液循環，減低血液黏度，促進有形之邪消散，進一步促進術后盆腔內殘留的 EMT 異位病灶吸收消退，改善盆腔內環境。再益以補益藥，增強補益正氣之功，正氣充盛則外邪難以侵襲，陰陽調和，氣順血行，增強活血化瘀之功，兼顧肝脾腎三臟，沖任胞宮得養。全方體現了補中寓治，治中寓補，溫而不燥、補而不滯的配伍特點，有利于促使術后患者早日恢復機體功能。

根據研究結果顯示，經治療后兩組患者的血瘀證素積分、痛經評分均比治療前降低，治療組下降水平明顯高于對照組，組內以及組間比較有顯著差異（P＜0.01）。說明吳氏痛經膏聯合腹腔鏡保守手術治療，對于改善EMT血瘀證患者的血瘀程度、痛經程度具有明顯的療效，優于對照組。經治療后兩組患者的β-catenin因子水平均較治療前的降低，組內比較具有顯著差異性（P＜0.01），治療組下降水平高于對照組，組間比較具有差異性（P＜0.05）；治療后兩組患者的VEGFR-2因子水平均較治療前的降低，治療組下降水平明顯高于對照組，組內以及組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。說明吳氏痛經膏聯合腹腔鏡保守手術在一定程度上，較單純采用腹腔鏡保守手術更有利于降低β-catenin、VEGFR-2因子水平。

綜上所述，EMT血瘀證患者在腹腔鏡保守手術后應用吳氏痛經膏鞏固治療的療效明顯優于對照組，治療組治療后的血瘀證素積分、痛經評分、β-catenin、VEGFR-2因子水平均明顯低于對照組。說明吳氏痛經膏治療EMT血瘀證的生物學機制與β-catenin、VEGFR-2因子水平有關，且吳氏痛經膏在EMT血瘀證患者腹腔鏡保守手術術后的鞏固治療方面具有明顯優勢，值得推廣應用。