基于循證的PDCA循環(huán)法在缺血性腦卒中重癥患者深靜脈血栓預(yù)防管理的應(yīng)用效果分析

覃小靜，莊平，孫麗梅，王文蓮

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510000）

0 引言

深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指深靜脈中血液運(yùn)行障礙，異常凝結(jié)成血栓，堵塞靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙[1-3]。DVT形成最常見的部位是下肢靜脈，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，而且容易引起肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。DVT是最常見的下肢靜脈回流障礙性疾病[4]，其最常見的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期制動(dòng)臥床引起的血流緩慢、高脂血癥或高纖維蛋白或血小板升高引起的血液高凝狀態(tài)、深靜脈穿刺等引起的靜脈壁損傷[5]。調(diào)查[6]發(fā)現(xiàn)，歐美國家DVT發(fā)生率為（0.96～3.0）/1000，嚴(yán)重威脅生命安全和降低生活質(zhì)量。缺血性腦卒中是DVT的高危人群，一方面是因?yàn)镃IS患者常常出現(xiàn)單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至昏迷，患者長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈血液回流障礙，從而發(fā)生DVT[7-8]；另一方面是因?yàn)镃IS患者一般合并糖尿病、高脂血癥、肥胖等危險(xiǎn)因素，血管腔狹窄，血流運(yùn)行緩慢，處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生DVT[9-10]。因此，CIS患者預(yù)防DVT是臨床一項(xiàng)重要的護(hù)理工作，這對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。但是在臨床實(shí)際工作中，由于醫(yī)護(hù)人員緊張且工作繁忙，容易忽略對(duì)CIS患者進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)篩查及采取相應(yīng)的預(yù)防措施。并且大部分護(hù)士在實(shí)踐中醫(yī)院或科室沒有設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)課程，對(duì)DVT的相關(guān)知識(shí)沒有熟練掌握。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在臨床實(shí)踐中對(duì)CIS重癥患者采取基于循證的PDCA循環(huán)法進(jìn)行管理，可有效提高護(hù)士DVT管理能力，降低DVT發(fā)生率。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2020年7月至8月收治的CIS重癥患者18例為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理，選取2020年9月至10月入住我科收治的CIS重癥患者20例為觀察組，給予基于循證的PDCA循環(huán)法管理。對(duì)照組18例，男12例，女6例，平均年齡（68.25±8.42）歲，平均病程（2.18±0.57）d，合并高血壓10例、糖尿病6例、高脂血癥4例、冠心病3例。觀察組20例，男15例，女5例，平均年齡（70.32±7.21）歲，平均病程（2.35±0.42）d，合并高血壓11例、糖尿病5例、高脂血癥6例、冠心病4例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

確診為缺血性腦卒中患者；生命體征平穩(wěn)；病程≤3d；需要臥床休息者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

絕對(duì)平臥休息，不能抬高床頭者；既往合并腦出血、缺血性腦卒中、腦水腫等導(dǎo)致偏癱患者；合并心力衰竭、呼吸衰竭、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；合并腰椎管狹窄、脊髓病變、肌肉病變等引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙者；合并新發(fā)骨折者；癡呆或精神障礙者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括營造良好的病房環(huán)境、藥物護(hù)理、心理護(hù)理、生命體征觀察和肢體功能鍛煉等。

1.4.2 觀察組

觀察組給予基于循證的PDCA循環(huán)法：（1）品管圈小組成立：成立品管圈小組，設(shè)置圈長(zhǎng)1名，圈員7名，由副主任護(hù)師及以上職稱的高年資護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)。圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)品管圈的統(tǒng)籌規(guī)劃和人員管理，定期召開總結(jié)會(huì)議，對(duì)流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，負(fù)責(zé)對(duì)圈員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。每個(gè)圈員在培訓(xùn)考核合格后方可開展主題活動(dòng)。（2）選定主題：成立品管圈之后，在圈長(zhǎng)組織下，全體圈員經(jīng)過討論后，一致確定“降低缺血性腦卒中重癥患者深靜脈血栓發(fā)生率”為主題。（3）現(xiàn)狀把握：對(duì) 2020年7月至8月我科收治的CIS重癥患者18例為研究對(duì)象，18例患者均給予常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者和護(hù)士進(jìn)行調(diào)查問卷，收集相關(guān)資料并分析。包括：①護(hù)士DVT問卷調(diào)查：調(diào)查護(hù)士對(duì)DVT知識(shí)的掌握程度，包括深靜脈位置和DVT危險(xiǎn)因素、癥狀和體征、評(píng)估工具、DVT形成引起的肺栓塞緊急搶救措施、DVT的非手術(shù)治療方法、DVT健康宣教方法等。②患者及家屬問卷調(diào)查：調(diào)查患者及家屬對(duì)DVT的了解程度，包括風(fēng)險(xiǎn)因素、DVT的好發(fā)部位、危害、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施等。（4）要因分析：首先應(yīng)用魚骨圖討論DVT發(fā)生的主要原因，從人、物、法、料方面分析整理并列出導(dǎo)致事件發(fā)生的所有原因。患者方面：患者平均年齡大，文化水平差異，難以表達(dá)需求，對(duì)護(hù)士宣教的內(nèi)容難以記住，無法達(dá)到有效溝通。護(hù)士方面：由于輪科、定科、規(guī)培等大環(huán)境，對(duì)護(hù)士缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)性的宣教培訓(xùn)，部分護(hù)士對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握不夠，對(duì)護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)唔規(guī)范的考核，對(duì)健康宣教有無落實(shí)，沒有追蹤，無效果評(píng)價(jià)，缺乏監(jiān)督；現(xiàn)有的傳統(tǒng)健康宣教資料單一，宣教方式不夠生動(dòng)，電子信息化覆蓋率低；同時(shí)科室現(xiàn)有的氣壓泵治療無法滿足患者的需求。DVT發(fā)生的要因分析見圖1。（5）目標(biāo)設(shè)定：計(jì)算目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）× 改善重點(diǎn)×圈能力=48.75%+（148.75%）×79.00%×82.00%=81.95%。（6）對(duì) 策 擬定和實(shí)施階段 ：①根據(jù)2個(gè)真因，通過計(jì)算機(jī)檢 索NICE、NGC、國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)GIN、BMJ Best Practice、UpTO Date、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù) 庫（JBI）、Cochrane Library、PubMed、 Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用循證方法，找出缺血性腦卒中重癥患者預(yù)防深靜脈血栓的最佳臨床證據(jù)，并對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)及考核，提高護(hù)士對(duì)DVT干預(yù)的能力。②多元化健康宣教方法：制定深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)宣教單張；宣教知識(shí)形成二維碼，讓患者及家屬可用手機(jī)隨時(shí)查看拍攝相關(guān)小視頻；充分利用科室公眾號(hào)進(jìn)行相關(guān)宣教。③落實(shí)管床責(zé)任制，由管床護(hù)士監(jiān)督患者的依從性情況。④科室加大支持力度，申領(lǐng)多個(gè)間歇充氣壓力泵，滿足患者的臨床需求。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括護(hù)士問卷測(cè)試、患者及家屬問卷測(cè)試、DVT發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)知曉程度比較

觀察組護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的掌握情況均較對(duì)照組明顯熟練，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)知曉度比較(±s，分)

表1 兩組護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)知曉度比較(±s，分)

項(xiàng)目（分） 對(duì)照組 觀察組 t P深靜脈血栓對(duì)患者危害性是否極大 4.68±0.4714.74±0.446 -0.50.619是否有必要常規(guī)使用深靜脈危險(xiǎn)因素評(píng)估表 4.47±.6874.71±0.515 -1.70.094對(duì)深靜脈血栓病因是否了解 3.58±0.6834.11±0.727 -3.2510.002深靜脈血栓常見好發(fā)部位 3.66±0.8474.26±0.601 -3.5920.001深靜脈血栓發(fā)生的臨床表現(xiàn) 3.74±0.7954.26±0.685 -3.0920.003深靜脈血栓的輔助診斷方法 4.26±0.6854.26±0.685 -3.3240.001深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 3.68±0.7044.21±0.704 -3.10.003我院常用的護(hù)理血栓評(píng)估工具 3.29±1.0634.08±0.912 -3.4750.001深靜脈血栓的機(jī)械預(yù)防方法 3.26±0.8914.08±0.784 -4.2370使用間歇性充氣加壓泵的禁忌癥 3.61±0.8874.18±1.036 -2.6170.011預(yù)防深靜脈血栓的藥物 3.53±0.7974.13±0.704 -3.510.001預(yù)防DVT發(fā)生的護(hù)理措施 3.66±0.6274.29±0.732 -4.040預(yù)防DVT發(fā)生的健康宣教內(nèi)容 3.68±0.6624.21±0.777 -3.180.002深靜脈血栓的致死性并發(fā)癥 3.61±0.6794.29±0.768 -4.1140肺栓塞的搶救措施 3.61±0.794.21±0.811 -3.2970.002發(fā)生深靜脈血栓后患者的非手術(shù)治療措施 3.5±0.7264.18±0.801 -3.9030

2.2 兩組患者及家屬對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

觀察組患者及家屬對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的掌握情況均較對(duì)照組熟練，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者及家屬對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)掌握情況比較(±s，分)

表2 兩組患者及家屬對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)掌握情況比較(±s，分)

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t p腦卒中對(duì)DVT形成的影響 1.28±1.5263.85±0.988 -6.0920 DVT的危害 1.44±1.7904.10±1.021 -5.5370 DVT的好發(fā)部位 1.22±1.8013.05±1.234 -3.610.001 DVT的臨床表現(xiàn) 1.22±1.8013.20±1.240 -3.9020.001 DVT的輔助診斷方法 1.22±1.8012.95±1.395 -3.2810.003 DVT的預(yù)防措施 1.22±1.8013.65±1.801 -4.7570

2.3 兩組發(fā)生DVT的情況比較

對(duì)照組發(fā)生DVT 1例，發(fā)生率5.56%。觀察組為發(fā)生DVT，兩組DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組發(fā)生DVT的情況比較

2.4 無形成果

PDCA活動(dòng)提升力護(hù)理團(tuán)隊(duì)凝聚力、協(xié)作能力，調(diào)動(dòng)了工作積極性。見圖2。

圖2 無形成果雷達(dá)圖

2.5 構(gòu)建了腦卒中患者預(yù)防深靜脈血栓形成標(biāo)準(zhǔn)化流程

PDCA活動(dòng)開展后構(gòu)建了我科CIS患者預(yù)防DVT的流程圖，并在臨床上持續(xù)應(yīng)用和改進(jìn)。見圖3。

圖3 DVT預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程圖

3 討論

3.1 基于循證的PDCA循環(huán)法可有效降低缺血性腦卒中重癥患者DVT的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，以循證思想為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，能有效降低DVT發(fā)生率。通過對(duì)深靜脈血栓的原因和深靜脈血栓的預(yù)防措施等進(jìn)行循證，確定DVT預(yù)防管理方案。然后結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及知識(shí)水平，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的DVT預(yù)防方案。循證護(hù)理的運(yùn)用，不僅優(yōu)化了預(yù)防DVT的護(hù)理程序，且有效降低缺血性腦卒中重癥患者DVT的發(fā)生率。

3.2 基于循證的PDCA循環(huán)法為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)提高護(hù)士對(duì)預(yù)防DVT知識(shí)的掌握

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于循證的PDCA循環(huán)法后，護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)掌握情況包括DVT的危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位、癥狀、體征、管理、藥物治療等均較未給予基于循證的PDCA循環(huán)法管理的護(hù)士明顯提高。這是因?yàn)閷?shí)施基于循證的PDCA循環(huán)法，護(hù)士針對(duì)既往存在的原因進(jìn)行分析，制定研究計(jì)劃，并采取循證醫(yī)學(xué)方法，通過檢索文獻(xiàn)搜集預(yù)防DVT的最佳證據(jù)，制定研究計(jì)劃，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核后方可進(jìn)行管理。并且在實(shí)踐中不斷總結(jié)和改進(jìn)。護(hù)士在臨床實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)和并且實(shí)踐，從而提高了對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的掌握情況[11-12]。

3.3 基于循證的PDCA循環(huán)法為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)提高患者及家屬對(duì)預(yù)防DVT知識(shí)的掌握

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于循證的PDCA循環(huán)法后，患者及家屬對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)掌握情況包括DVT的危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位、癥狀、體征、診斷等均較未給予基于循證的PDCA循環(huán)法管理的患者及家屬明顯提高。這是因?yàn)閷?shí)施基于循證的PDCA循環(huán)法，護(hù)士針對(duì)既往存在的原因進(jìn)行分析，制定研究計(jì)劃，并采取循證醫(yī)學(xué)方法，通過檢索文獻(xiàn)搜集預(yù)防DVT的最佳證據(jù)，對(duì)患者及家屬不斷進(jìn)行健康宣教，從而提高了患者及家屬對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的掌握情況[13-14]。