艾滋病常見中醫證型的證候分析

和明揚，鐘森，陳婧，鐘宇汝，朱虹春

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610000； 2.成都中醫藥大學附屬醫院感染科，四川 成都 610000）

0 引言

艾滋病，取自“AIDS”一詞之音譯，為感染HIV引起的以機體免疫系統異常為特點的一種慢性傳染病。傳統中醫學，是一門研究及應用自然造化與人體生命具體感應的醫學學科。人的生命是自然造化的延續，“人以天地之氣生，四時之法成……夫人生于地，天地合氣，命之曰人……”，故人類一切生理活動均來源于自然；同理，我們亦可將機體中的病理表現與自然界中的異常變化統一理解以便于后續疾病的診治，“天心愛人，生一害必生一物以救之”。艾滋病為當代發現的一種疾病，從古籍中未曾查見此病，然亦與中醫學內所提概念有相同之處，應用中醫學理論理解治療此病相較于單純依賴現代醫學應對該病有著先天的優勢。因此，我們亦可將艾滋病歸納于中醫學范疇，根據中醫理論診療艾滋病，拓展其治療途徑。

根據艾滋病的臨床發病特點，我們可大致認為艾滋病的中醫病因病機主要包括疫毒、艾毒、正虛等內容[1]，《內經》論述了“疫”之特點，為具有一定傳染性及表現相似的病癥。在《說文解字》中，“毒”本意為毒草，亦引申為致病因素；明清溫病四大家論述“疫”之概念亦為具有明顯致病性且易傳播之“毒氣”。周仲瑛教授[2]根據疫病特點，將“疫毒”歸屬于毒邪范疇，并強調其為一般六淫等邪氣之外的具有特殊性質的致病因素，寒熱性質不一，多與發病地區、感受人群等因素相關。“艾毒”之名頗具中西醫結合之意，“艾”取之于名，然其深意絕不淺顯于名之表面，而融自于大量中醫臨床實踐與理論探索之中，將傳統中醫特點與艾滋病相結合。李建智等[3]通過大量臨床研究調查及選取足量合適發病病例，歸納艾滋病中醫病程進展，認為艾滋病主要耗損人體之真元，強調并豐富了“艾毒傷元”學說。張雪等[4]查閱大量相關文獻并調研后，結合艾滋病特點，亦認可“艾毒”與“艾毒傷元”之說。因此，我們可將艾滋病的中醫病因病機歸納于“疫毒”、“艾毒”等范疇。

中醫特色治療可極大地拓展艾滋病的治療方式，而從中醫角度理解及治療艾滋病，核心之處便在于辨證。何為證？即證型、證候，是對艾滋病某一發展階段本質的病理性概括，也是對該疾病該階段病機探究的結論，因此正確把握艾滋病的中醫證型便成為了是否能夠有效拓展該病治療模式的核心之處。

1 艾滋病常見的中醫證型

2005 年，中研院防艾中心牽頭有關專家歸納了艾滋病的中醫分期及分型，潛伏期包括肝郁氣滯火旺及氣血虧虛等；急性期包括風寒、風熱；發病期包括氣陰兩虛肺腎不足、脾腎虧虛濕邪阻滯等等，計3期12個證型[5]，基本歸納了艾滋病的中醫特點，奠定了其辨證分型的基礎框架。然筆者在臨床及查閱相關文獻后發現，艾滋病的證型實則豐富不一，概括起來，大致又可根據艾滋病患者長期生活地區、被感染方式、臨床分期等因素[2，6]作證型特點分析。

1.1 不同的居住地區

周天玉等[7]對四川省591名艾滋病患者進行歸納、分析，結合中醫理論基礎，作中醫辨證分型判斷，發現艾滋病患者證型頻次由高到低為氣血雙虧、濕熱、氣虛濕阻、氣陰兩虛等（詳見表1）；并選取了190例四川涼山州該病患者，發現該地患者的證型頻率依次為氣血兩虧、脾腎虧虛，濕邪阻滯、濕熱阻滯等[8]。張穎等[9]篩選了新疆當地1151份HIV感染者格式化電子病歷，發現其常見證型頻率依次為氣虛濕阻、氣陰雙虧、肝腎陰虧等（詳見表二）。王興等[10]調研了云南臨滄150例艾滋病患者，行潛在類別分析總結證型依次為脾腎氣虛證（47.33%）、脾虛痰濕證（46.67%）、脾腎兩虛證（6.00%）。曾琳等[11]選取、觀察了新疆地區老年及中青年艾滋病患者，行證型分析，得出結論：中老年組證型頻次依次為氣陰兩虛、氣虛濕阻、肝郁氣滯、肝腎陰虛等；青年組則為氣虛濕阻、氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛等。

表1 四川省591例艾滋病患者中醫證候頻次部分統計(n,%)[1,7]

1.2 不同的感染途徑

因不同傳播方式下病毒依賴的介質的不同，引起被感染者表現差異，中醫證型也會趨向不同。王健等[12]對2237例AIDS患者進行逐一詢問、了解，控制變量，結合中醫辨證等特點，發現因公用針具的供血感染者以脾腎陽虧等證型為主；因性接觸者以脾腎陽虧等為主；公用毒具者以氣陰兩虛等為主。藍怡等[13]研讀了16625例艾滋病患者，發現輸血傳播感染者證型主要為肺脾氣虛、肝郁氣滯等；性感染者為氣虛血瘀等,毒具感染者為陰虛內熱等。曾琳等[14]調研了新疆某艾滋病高發地區428例吸毒感染患者，中醫證型分布方面為氣虛濕阻、氣陰兩虛、脾氣虛弱。

表2 新疆地區1151例HIV感染者中醫證候頻次部分統計(n,%)[9]

1.3 AIDS的不同時期

劉洪普等[15]選取適宜的不同階段的艾滋病患者樣本，結合中醫辨證，運用相關網絡軟件，分析發現潛伏期以氣血虧虛及肝郁氣滯常見;AIDS相關綜合征期以肝腎陰虛、氣虛外感及熱入營血等多見; AIDS期則以肝腎陰虛及濕毒壅盛等多見。王景泉等[16]選取了53例艾滋病患者，發現該病無癥狀期患者證型以脾腎陽虛、陽虛濁停及濕停濁滯等為主。

2 討論

綜上所述，以國家中醫藥管理局AIDS防治小組歸納、總結的艾滋病中醫臨床辨證分型為基本框架，結合不同因素（不同艾滋病患者居住地區、傳播途徑、AIDS現代醫學臨床分期等情況），發現艾滋病的中醫證型變化不一，然能以“陰陽虛實”概括之。“實”的一面包括肝經風火濕毒蘊結、肝郁氣滯火旺、痰熱內擾及氣虛血瘀邪毒壅滯證等等；“虛”的一面則涵蓋了氣虛濕阻、氣陰兩虛、脾氣虛弱證及脾腎虧虛證等等。

筆者從臨床實踐及上述內容中不難發現，艾滋病患者常見的證型主要為氣虛濕阻、氣血虧虛、氣陰兩虛、濕熱等等，常以“虛”或兼“虛”為特點，而“虛”則又常以“氣虛”或兼有“氣虛”為特點。李桂花等[17]整理、統計并分析了近20年來關于艾滋病患者以中醫理論為基礎作相應中醫辨證分型的文獻，發現艾滋病患者以虛證為主，占49.7%,而虛證患者中，以氣虛證最為多，作頻次統計結果依次為氣陰兩虛、氣血兩虛、濕熱內蘊等，其相關之臟腑對應依次為脾、腎、肝。王莉等[18]選取了符合標準的243例艾滋病患者，作證型分型后，亦發現該病以“氣虛”為主。在生理上，氣根據不同性質特點分為元、衛、營、宗，其中元氣，即“原氣之所系也”，乃腎精所生，腎精既包括生前受取父母之精血，亦包括生后吸取水谷之精微，“后天培養之力，補天之功”；衛氣，中焦運轉所生之氣，其“慓疾滑利”者；而精華營養者是為營氣，即“營者，水谷之精氣也“；宗氣，為中焦脾胃運化之谷氣與從外界自然所吸收之清氣聚集于胸中所成。因此探析氣之來源，不過于先天（腎）與后天（脾）也。在病理上，學者普遍認為，艾滋病的發生、發展及變化與正虛及邪實兩個方面密不可分，正如一枚硬幣之正反面。從“正虛”一面來說，李發枝教授[19]從多年臨床診治艾滋病學術理論與經驗出發，強調艾滋病患者多為脾虛或氣虛，認為疫毒（HIV）侵入人體后首使中焦異常，即“脾先受之“，具體則為阻礙甚或損傷中焦“脾氣散精”等功能，中焦職能失司，首當其沖不能源源不斷為機體提供氣血而衍生本病；張苑莉[20]則認為腎虛為發病之本，一身之氣皆賴元氣，不僅涉及“久病及腎”之觀點，更強調“腎虛乃發此病”，即腎虛與本病呈正相關性，系“五臟之陰陽皆賴此滋發”。

因此，無論是生理上，亦或是該病的病理過程中，脾、腎二臟功能正常運行至關重要，換言之，疫毒（HIV）侵襲進入人體，常影響甚至損傷脾、腎二臟的相應職司，脾、腎功能一旦出現異常，則其生氣化氣過程必然受到阻礙而首先或兼顧地表現為“氣虛”。故綜上，筆者認為脾、腎二臟為生氣之“源根”，而HIV屬中醫“疫毒”概念，病性較烈[21]，侵犯脾腎，另病位亦有“邪伏營血”[22]、“邪伏三焦”[23]、“邪伏膜原”[24]等學術觀點，可知其病位較深，故出現“氣虛”者，常常意味著脾、腎亦“虧虛”，其病理過程可大致概括為：疫毒侵襲→損傷脾腎→首現或兼現“氣虛”。由此可知，艾滋病的發生發展與脾、腎二臟密切相關，故筆者將從脾、腎二臟本身基礎生理功能出發，探析艾滋病患者氣虛及脾腎虧虛的證候特點。

3 中醫脾臟的生理特點[25]

根據臟腑解剖位置，我們把脾臟歸屬于中焦，具有提升清陽、主運化、統攝血液等作用，類似于現代臨床醫學概念里的消化系統，然其特點又不僅限于消化系統的功能，譬如，脾升清是指將從飲食中獲取的營養能量物質上運輸于心、肺等臟，該生理特點就類似于現代醫學中心臟舒張時，心室內壓力減小，把外周靜脈中的血液“吸引”回來；此之謂“脾氣散精”，則類似心室收縮將血液泵入周身。運化主要涵蓋取化精微及將其轉輸于他臟及全身的能力，大致可以看作一“進”一“出”，“進”即吸收功能，“出”即運輸功能，“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至”。脾統血指脾臟（氣）能固攝血液于脈管內不溢出于脈外，此功能則類似現代醫學中血小板及肝臟生成的凝血因子共同維系的內外源性凝血系統等特點。

升清、運化為氣血發揮功用之基礎，一旦受到疫毒（HIV）侵襲，氣血來源受阻，氣虛則鼓動無力，脈象虛弱，主中焦之關部尤甚，而氣“其清者為營，濁者為衛”，營氣虧虛則機體榮養失沛，胃經循行頭面，故見頭暈、面色恍白甚或暗黃，脾主四肢則肢軟；衛氣（免疫系統）虧虛，則不能發揮其衛外御邪的作用，免疫力低下，故艾滋病患者外感六淫等邪氣時較常人更易發病且病位病程更深更久。另衛氣開闔腠理異常，則見多汗或無汗。脾統血，其本質則是依賴于氣之固攝作用，而脾為“氣之源”，故亦為脾統血。脾虛則氣少，氣少則固攝能力減弱，故某些特殊或嚴重的艾滋病患者亦會見到不同部位的出血表現。郭瑩等[26]選取了符合納入標準的艾滋病男性患者119名，借助相關數據統計方法對牙齦出血指數、血常規等指標進行分析，發現艾滋病患者隨著單核細胞比例增高，牙齦出血指數的趨勢亦在增加，雖單核細胞變化的機制有待于進一步深入研究，然此研究亦間接說明了艾滋病患者存在口腔出血之風險因素。

4 中醫腎臟的生理特點[25]

根據臟腑解剖位置，我們把腎臟歸屬于下焦，左右各一，具有“精、水、氣”等功用。張苑莉[20]認為艾滋病的發病與“邪盛”相比實則主要在于“正虛”，即“腎虛”。腎為氣之根，腎氣足則正氣強，且亦有研究發現某些艾滋病確診患者并無疫毒（HIV）接觸史，此為其證據之一。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎臟中具有機體所須之“精”，并且能將其封藏不無故流失，故確保了機體后天能夠生長發育及繁衍后代。疫毒（HIV）進入人體，侵犯腎臟，腎精流失，故遲滯機體生長及發育過程，患兒尤甚，甚至危及生命。

黃嘉月[27]選取了某院母親為艾滋病患者的208名嬰幼兒，并以同等樣本量的同一醫院的母親為HIV陰性的嬰幼兒及WHO公布標準為對照值，經過一段時間統計，分析發現母親為艾滋病患者的嬰幼兒在體重變化、身長、頭尾大小、胸圍、營養狀況及智能發育等方面，相比較于母親未曾感染HIV的“陰性”嬰幼兒或者WHO標準下的嬰幼兒情況，存在一定差距，亦進一步說明，疫毒（即HIV）可通過母親具體影響嬰幼兒的生長發育進展，從中醫角度而言，疫毒存留于母親腎臟之中，“兩精相搏”，經腎中精血傳續于嬰幼兒，影響先天而致后天生長異常；同時，此病理特點亦充分說明了艾滋病的病位責之于腎。因此，對于一旦確診HIV感染的兒童應及時盡早進行抗病毒等治療[28]，且據有關研究指出，若母嬰垂直傳播的艾滋病嬰幼兒沒有及時進行抗病毒等相應治療，則該病引起的相關性病死率在嬰幼兒1歲時為20%-30%，在其2歲時為50%以上[29]，病情危急。

腎，亦為育生之基，“生之來，謂之精”，具有繁衍后代的生理特點，換言之，腎精實則為成熟健康機體繁衍后代不可或缺的基礎物質之一，若疫毒（HIV）存于腎精，則其后代體內亦易于存留疫毒（HIV）而發病，系其病位于腎，故從腎發。腎中精氣（腎陽），能將代謝后的多余的津液蒸騰氣化，即經過“陽加于陰”的過程，將其轉化為廢液經過前陰、皮膚等通道排出體外。故某些嚴重的艾滋病患者，腎主水失司，水液代謝障礙留于體內，常出現顏面、肢體水腫等癥狀。趙娜新等[30]收集了該院2018年感染科艾滋病合并腎病綜合征的患者，對入組患者的臨床表現、腎臟活檢結果等方面進行分析，發現其中部分患者是以“水腫”為主訴進行就診，然于不同時間段內確診為艾滋病患者，并進一步提出，以腎病綜合征為首診的患者宜篩查HIV病原學感染等因素。

5 結論

綜上所述，筆者歸納、論析了目前臨床中多見的艾滋病證型，結合中醫理論及其與艾滋病的統一性認識，發現艾滋病患者的證型以虛證居多，而虛證又以氣虛證為主導，再從與氣之生成有著密切聯系的脾腎二臟本身生理特點出發，結合中醫認為疫毒（HIV）主要侵入該兩臟之病理過程，得出結論為艾滋病患者之氣虛表現實則由于脾腎二臟之虧虛。簡而言之，對于該證型的認識思路大致可以概括為：艾滋病虛證→氣虛證→脾腎虧虛證，因此，艾滋病虛證或兼有虛證的患者，實則由于脾腎虧虛或兼有脾腎虧虛。此觀點對在中醫上進一步理解艾滋病及針對該病“理法方藥”的確定上，具有一定指導意義，故在臨床中，確定主證為“氣虛證”或兼證具有“氣虛證”的治則、治法時，宜應側重于補益脾腎或兼顧補益脾腎之法！