藥物治療聯合綜合性快速治療康復干預對踝關節運動損傷患者焦慮抑郁情緒的影響

段青松，程立

河南省商丘市第一人民醫院康復科，商丘476100

踝關節由脛骨、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成，故又名距骨小腿關節，包括脛骨的下關節面及內、外踝關節面共同形成的關節窩，容納距骨滑車（關節頭）。滑車關節面前寬后窄，當足背屈時，較寬的前部進入窩內，關節穩定；但在跖屈時，如走下坡路時，滑車較窄的后部進入窩內，踝關節松動且能作側方運動，此時踝關節容易發生扭傷，以內翻損傷最多見。

踝關節運動損傷人數占總運動損傷人數的21%，發生率較高，僅次于膝關節損傷［1-2］。踝關節運動損傷包括肌腱損傷、損傷性滑膜炎等。大多數患者除了患處有輕微腫脹外，對患者關節活動范圍影響不大，但不少患者因關節損傷而呈現出焦慮抑郁狀態，會進一步影響其正常工作和生活。有研究報道［3］，足踝部損傷與焦慮抑郁相關。踝關節運動損傷患者焦慮抑郁等負性情緒顯著，而藥物治療是中度以上抑郁發作的主要治療手段。目前臨床上一線的抗抑郁藥主要為5 羥色胺選擇性重攝取抑制劑（SSRI），代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭；5 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），代表藥物有文拉法辛和度洛西汀；去甲腎上腺素和特異性5 羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA），代表藥物有米氮平等。傳統的三環類、四環類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑由于不良反應較大，應用較少。對有明顯心理社會因素作用的抑郁發作患者，在藥物治療的同時常需合并心理治療。常用的心理治療方法包括支持性心理治療、認知行為治療、人際治療、婚姻和家庭治療、精神動力學治療等。日常治療中，醫護人員的鼓勵、護理人員的悉心呵護等對患者的認知行為干預，已得到學科內的廣泛認同，即認知行為干預治療抑郁發作已經得到廣泛認可。本研究采用綜合性快速治療康復法對踝關節運動損傷患者實施干預，以期為探索踝關節運動損傷患者焦慮抑郁狀態的相關快速康復干預方法提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年2 月～2020 年2 月于本院康復醫學科就診的踝關節運動損傷患者64 例作為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組（常規治療）和觀察組（常規治療＋綜合性快速治療康復干預），每組32 例。對照組：男性17 例，女性15 例；年齡19～51 歲，平均年齡（35.76±8.54）歲。觀察組：男性18 例，女性14 例；年齡18～52 歲，平均年齡（34.74±8.11）歲。兩組患者一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有踝關節運動損傷患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

納入標準：①運動損傷時間＞6 個月者。②日常活動時無痛至中度疼痛者。③關節活動受限者。

排除標準：①下肢新發骨折者。②6 個月內下肢有手術史者。③伴有惡性腫瘤、精神疾病者。④因腰部疾病等其他疾病導致下肢疼痛者。

1.2 治療方法

對照組給予常規治療。常規治療包括：①傷后立即冷敷。②24～48h 后服用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊［Pfizer Healthcare Ireland，國藥準字J20160078，規格75mg（以文拉法辛計）］，初始劑量為75mg/次，于睡前或早餐后口服，qd。2 周內根據患者的情況將劑量調整為75～225mg/次，qd，以4 周為1 個療程，共治療 2 個療程。③2～3天后每天做2～3 次冷熱水交替式水療。④損傷早、中期用針灸療法，每次治療15～20min，qd。后期采用中藥（川芎、草烏、桂枝、防風、艾葉、紅花、蒼術、獨活、透骨草、伸筋草等）熱敷或熏洗。

觀察組在對照組的基礎上給予綜合性快速治療康復干預。（1）藥物治療干預：在原SNRI 藥物治療的基礎上增加阿立哌唑片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20061304，規格5mg），初始劑量為10mg/次，于睡前或者早餐后口服，qd，之后2 周內根據患者的情況將劑量調整為 15～20mg/次，qd，以4 周為1 個療程，共治療2 個療程；或加用氟比洛芬凝膠貼膏［北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20103549，規格：每貼含氟比洛芬40mg（面積13.6cm×10.0cm，含膏量12g）］bid，貼于患處。（2）康復治療干預：足部按摩包括觸摸、復位、推拿、點穴等。①患者取坐位，操作者在已經放平的患者足部兩側推拿5～10min，促進患部血液回流而消腫。②輕揉幫其復位，注意手法輕柔，不能強硬。③輕壓患部，辨明經絡氣血瘀阻點，用指腹輕按痛點。逆著經脈推行5～10min，直至痛點消失。早期：治療宜輕，患者不感痛苦。左手握住患者足前部，右手大魚際掌側傷處周圍5～10min，拇指往返按5～10min，在患者足內部繼續輕柔踝部損傷處5～10min，使瘀血向周圍擴散。中期：受傷治療3～5 天后，進行穴位按摩。按摩足三里穴、委陽穴、太溪穴1～2min，輕推15～20min。右手拇指按壓傷處，左手在足前部輕揉。后期：受傷5 天后，患部按揉5～10min，術者用手握按住足部內側，另一手輕按，雙手交替進行，在足背、足內側用手背輕按，操作5～10min。拇指快速彈撥并順纖維方向推拿足背與踝關節周圍的肌腱，操作5～10min。（3）心理治療干預：患者產生的各種不良心理因素不利于恢復。護理人員詳細介紹患者治療情況，鼓勵患者正確面對疾病，聽取治療成功經驗，及時肯定患者的進步。（4）其他：指導患者合理飲食，根據文化程度、身體狀況給患者制定合適的教育計劃。

1.3 觀察指標

統計并比較兩組患者焦慮抑郁評分及療效。焦慮抑郁評分：采用醫院焦慮抑郁（hospital anxious and depression，HAD）評分表，通過患者自評進行焦慮抑郁狀態的評定［4］。抑郁測量表分為焦慮和抑郁2 部分（分別記分）：①正常：0～7 分。②輕度抑郁/焦慮：8～10 分。③中度抑郁/焦慮：11～14分。④重度抑郁/焦慮：15～21 分。抑郁/焦慮緩解有效率（%）=抑郁/焦慮正常+輕度患者病例數/總病例數。療效評定標準：①無效：功能受損，患者疼痛，未消腫。②有效：功能受損，患者疼痛，一部分消腫。③顯效：功能損傷不明顯，基本消腫。④治愈：恢復正常功能，基本消腫。總有效率（%）=（有效+顯效+治愈病例數）/總病例數×100。

1.4 統計學方法

采用SPSS24.0 統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以表示，采用χ2檢驗；計數資料以n（%）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者焦慮抑郁評分比較

干預前兩組患者焦慮抑郁緩解有效率比較無統計學差異（P＞0.05）；干預后兩組患者焦慮抑郁緩解有效率高于干預前，具有統計學差異（P＜0.05）；干預后，觀察組焦慮抑郁緩解有效率高于對照組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組患者焦慮抑郁評分比較 n=32，n（%）

2.2 干預后兩組患者療效比較

干預后觀察組患者療效（96.88%）優于對照組（65.63%），P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者干預后療效比較 n=32，n（%）

3 討論

踝關節運動損傷主要與踝關節結構特征及主觀因素有關，如在運動中所承受力分布不均而造成損傷［5-6］。常規治療方法是藥物治療、冷熱敷及針灸等，要求患者損傷后先采用冰冷敷后再做治療。冷敷可凝固損傷的血脈，起到一定的鎮痛作用，但若耽擱了最佳治療時間，會使患部肌肉變得僵硬，稍嚴重者難以治愈。針灸起效慢，對患部的康復力度不夠。若在患者治療早期及中期，沒有實施手法治療，患部周圍肌肉可能會萎縮［7］。中藥熏洗和按摩恢復時間較長［8］。因此，常規治療方法很難快速治愈。

為理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛生保健模式，“生物-心理-社會”模式必須考慮到患者、患者生活的環境以及由社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統，即醫生的作用和衛生保健制度的模式［9］。而隨著衛生保健模式的改變，需要醫護人員在臨床工作中逐步重視精神與疾病間的關系［10］。踝關節運動損傷患者病程長，部分患者會出現情感障礙。因此，及時給予焦慮抑郁患者心理干預，鼓勵患者，緩解不良心理因素有重要意義。本研究結果顯示，兩組患者焦慮抑郁評分及療效比較均具有統計學差異，干預后觀察組焦慮抑郁評分及療效等指標均優于對照組（P＜0.05）。

文拉法辛為苯乙胺衍生物，是二環類非典型抗抑郁藥。本品及其活性代謝物O-去甲基文法拉辛（ODV）能有效拮抗5 羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取，對多巴胺（DA）的再攝取也有一定的影響，具有抗抑郁作用。文拉法辛鎮靜作用較弱，口服吸收良好，進食不影響藥物的吸收；在肝臟內廣泛代謝，主要代謝產物是ODV，并通過腎臟排泄，亦可從乳汁中泌出；不良反應較輕微，如惡心、嗜睡、發汗、眩暈、性功能障礙、高血壓、焦慮、口干、頭昏、便秘等。上述不良反應多在治療初始階段發生，隨著治療的進行，這些癥狀逐漸減輕。阿立哌唑是比較常用的非典型抗精神病藥物，小劑量用于治療難治性抑郁癥，可改善抑郁性癥狀；大劑量主要是改善精神分裂癥的幻覺、妄想癥狀，以陽性癥狀為主。小劑量阿立哌唑還可用于治療抗精神病藥引起的泌乳素增高。氟比洛芬凝膠貼膏的主要成份為氟比洛芬，適用于治療骨關節炎、肩周炎、肌腱及腱鞘炎、腱鞘周圍炎、肱骨外上髁炎（網球肘）、肌肉痛，以及外傷所致腫脹、疼痛等。

本研究中，相較于常規治療，藥物治療聯合綜合性快速治療在踝關節運動損傷患者的康復效果及焦慮抑郁方面具有優勢。需要注意的是，文法拉辛和阿立哌唑作為精神類藥物，臨床使用時應嚴格掌握用藥指征和用量。

綜上，踝關節運動損傷患者的治療中應用綜合性快速治療康復法進行干預，打破了“損傷后必須冷敷，兩天后才能推拿”的傳統觀念，療效較好，治愈時間短，并且患者接受意愿高，值得臨床推廣使用。