經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)與等離子電切術(shù)治療小體積前列腺增生的臨床療效比較

姜紅 黃逢雨 蓋文濤 劉亮亮 劉公明 劉永東 宋樹欣 藍(lán)海宏 姜升旭 徐彥

良性前列腺增生是引起老年男性下尿路癥狀的主要原因之一。經(jīng)尿道前列腺電切目前仍認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但對(duì)小體積前列腺增生的患者,術(shù)后容易出現(xiàn)排尿困難、膀胱頸攣縮(bladderneck contracture,BNC)、尿失禁等并發(fā)癥,治療效果尚不能令人滿意［2］,使前列腺電切在小體積前列腺中的應(yīng)用受到很大的限制。BNC 是常見的前列腺術(shù)后并發(fā)癥,更容易發(fā)生在小體積前列腺的患者中［3］。且處理比較棘手。目前有文獻(xiàn)認(rèn)為膀胱頸口的破壞損傷過度會(huì)形成大量瘢痕愈合,膀胱頸口組織破壞后支撐作用下降會(huì)導(dǎo)致致頸口塌陷,這些有可能是BNC 發(fā)生的重要因素［4］。因此有些學(xué)者認(rèn)為術(shù)中對(duì)膀胱頸口的保護(hù)對(duì)預(yù)防BNC 有重要作用。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(transurethralenucleation resection of prostate,TUERP)由于能夠解剖性剝離增生組織,可以減少對(duì)膀胱頸部損傷,最大程度保持膀胱頸的完整性,減少創(chuàng)面瘢痕形成,可能會(huì)減少BNC 等并發(fā)癥的發(fā)生。過去小體積前列腺外科包膜解剖層面尋找困難,隨著器械改進(jìn)、技術(shù)經(jīng)驗(yàn)水平提高,小體積前列腺剜除術(shù)已經(jīng)成為本科室的常規(guī)手術(shù)。本研究選取本院小體積前列腺增生患者,分別進(jìn)行TUERP 和經(jīng)尿道等離子電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate,PKRP),研究TUERP 對(duì)小體積前列腺的治療效果,為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2020 年10 月本院收治的98 例小體積前列腺增生患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有排尿困難、尿頻等下尿路癥狀的患者,經(jīng)藥物治療后效果無(wú)改善；②Qmax＜12 ml/s；③有急慢性尿潴留或合并充溢性尿失禁；④超聲提示前列腺體積＜30 ml,按公式：前列腺體積=0.52×(三徑線之積)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非前列腺增生所致的下尿路梗阻和膀胱刺激癥狀；②有過下尿路外傷史或盆腔手術(shù)；③患有精神、神經(jīng)障礙、老年癡呆,表達(dá)不清自己內(nèi)心感受者；④服用影響膀胱功能的藥物。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(51 例)與對(duì)照組(47 例)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 手術(shù)儀器選擇奧林巴斯F26 等離子電切鏡,電凝120 W,電切280 W,麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)照組實(shí)施PKRP。實(shí)驗(yàn)組行TUERP,在括約肌近端與前列腺尖部交界處環(huán)形切開尿道黏膜,在精阜兩側(cè)利用鏡鞘鈍銳性結(jié)合分離,找到增生腺體和外科包膜的間隙,向同側(cè)逐步擴(kuò)大間隙至膀胱頸,并及時(shí)止血。近膀胱頸部切開黏膜進(jìn)入膀胱,將增生部腺體剜除。同法處理對(duì)側(cè)的增生腺體。然后快速切割已剜除腺體,以中葉增生為主的前列腺先剜除中葉并切除,再剜除切割兩側(cè)葉腺體。術(shù)后兩組常規(guī)留置三腔尿管,持續(xù)膀胱沖洗,待沖洗液清亮后停止。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、切除組織重量、留置尿管時(shí)間、血色素下降。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、3、6 個(gè)月的Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評(píng)分變化情況。IPSS 總分0～35 分,評(píng)分越高患者前列腺癥狀越嚴(yán)重。QOL 總分0～6 分,評(píng)分越低患者生活質(zhì)量越好。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng),Clavien-DindoⅠ級(jí)包括暫時(shí)性尿失禁、急性尿潴留,Clavien-DindoⅡ級(jí)包括包膜穿孔血尿、尿路感染(體溫＞38.5℃),Clavien-DindoⅢ級(jí)包括BNC、尿道狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、切除組織重量、血色素下降程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組留置尿管時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評(píng)分變化情況比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評(píng)分均優(yōu)于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評(píng)分變化情況比較()

表3 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評(píng)分變化情況比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組暫時(shí)性尿失禁、急性尿潴留、包膜穿孔血尿、尿路感染(體溫＞38.5)、尿道狹窄發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組BNC 發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

良性前列腺增生是老年男性常見病,前列腺增生產(chǎn)生的下尿路癥狀直接影響患者的生活質(zhì)量,甚至可以導(dǎo)致膀胱及腎功能損害。下尿路癥狀與前列腺體積不成正比,小體積前列腺增生也會(huì)導(dǎo)致明顯的膀胱出口梗阻和嚴(yán)重下尿路癥狀。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)目前仍被認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。但是對(duì)于小體積前列腺增生患者來(lái)講,傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)遇到較大困擾,術(shù)后常出現(xiàn)排尿困難,尿失禁,嚴(yán)重尿路刺激癥狀等問題,BNC 的發(fā)生率也顯著高于一般前列腺增生患者。有統(tǒng)計(jì)顯示TURP 術(shù)后有50%患者發(fā)生下尿路刺激癥狀而不得不進(jìn)行藥物治療,4%～10%的患者會(huì)發(fā)生反復(fù)尿路感染,6%～20%的患者會(huì)發(fā)生術(shù)后BNC 或創(chuàng)面纖維化,10%～30%的患者會(huì)發(fā)生遲發(fā)性血尿。這些TURP 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前在臨床上各種方式的前列腺剜除術(shù)逐漸顯露出一定優(yōu)勢(shì),應(yīng)用越來(lái)越多。前列腺剜除術(shù)保留了前列腺包膜的完整性和修復(fù)功能,并且可以減少膀胱頸口的損傷,但對(duì)于小體積前列腺增生治療的報(bào)道較少。鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)等治療前列腺增生的新技術(shù)對(duì)小體積前列腺增生患者的臨床療效也需要進(jìn)一步探討［5］。HoLEP 對(duì)某些小體積前列腺增生的病例,術(shù)中尋找前列腺增生腺體與外科包膜的間隙會(huì)遇到困難,通過等離子電切鏡進(jìn)行剜除,通過精阜兩側(cè)切開黏膜,對(duì)于一些剜除困難的病例通過兩側(cè)對(duì)比、鈍銳性結(jié)合分離尋找前列腺包膜,均可獲得成功。

本研究通過對(duì)98 例小體積前列腺增生患者圍手術(shù)期及術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察,兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 評(píng)分均優(yōu)于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示TUERP 和PKRP 對(duì)于小體積前列腺增生而言均是有效治療方式。圍手術(shù)期指標(biāo)中,實(shí)驗(yàn)組留置尿管時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因可能主要是TUERP 術(shù)后止血更徹底,增生腺體剝離后的外科包膜光滑平整,血管紋理清晰,止血容易并且更為可靠,從而使術(shù)后出血明顯減少。但兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降未見顯著差別,可能是因?yàn)樾◇w積前列腺增生電切本身出血并不多,而且機(jī)體存在調(diào)節(jié)功能。但是術(shù)后出血的減少可使沖洗時(shí)間縮短,從而顯著減少留置尿管時(shí)間。患者可更早拔除導(dǎo)尿管,從而使住院時(shí)間縮短,住院費(fèi)用降低。實(shí)驗(yàn)組的暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率略高于對(duì)照組,這可能是由于電切鏡鞘在分離前列腺包膜和增生腺體時(shí)對(duì)外括約肌的鈍性撕扯損傷引起,通過切開前列腺尖部黏膜后再進(jìn)行剜除,輕柔操作減少對(duì)括約肌的撕扯,保護(hù)膀胱頸口環(huán)形纖維等措施后使臨床上的尿失禁明顯減少,本研究中TUERP 術(shù)后雖然暫時(shí)性尿失禁稍高,但短期內(nèi)就會(huì)改善,目前沒有出現(xiàn)永久性尿失禁的患者。

前列腺的體積大小跟手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生有著密切關(guān)系,也是選擇不同手術(shù)方式的重要參考指標(biāo)。許多文獻(xiàn)提示,在小體積前列腺增生切除術(shù)時(shí)采用電切、激光等方式均容易損傷膀胱頸部,破壞膀胱頸口的環(huán)狀纖維支撐組織,導(dǎo)致頸口塌陷,瘢痕增生,BNC 的發(fā)生率較高。BNC 可以經(jīng)過尿道膀胱鏡檢查確診,鏡下表現(xiàn)為膀胱頸口組織蒼白堅(jiān)硬,膀胱頸口后唇抬高,形成環(huán)狀攣縮狹窄,嚴(yán)重者可以形成頸口閉鎖,僅在中間有針孔樣開口,甚至完全閉鎖［6］。BNC 一旦發(fā)生,處理相對(duì)困難,即使通過尿道擴(kuò)張或狹窄環(huán)切開術(shù),復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)7.7%。

TURP術(shù)后BNC的發(fā)生率并不高,約為2.2%～9.8%,采用鈥激光綠激光等新技術(shù)的發(fā)生率約為5%左右［7］。但在小體積前列腺增生中BNC 發(fā)生率明顯上升。有文獻(xiàn)報(bào)道TURP 術(shù)后小體積前列腺增生BNC 發(fā)生率高達(dá)19.2%［8］,而＞50 ml 前列腺增生患者時(shí)發(fā)生率僅為3.8%。既往針對(duì)BNC 的治療主要是尿道擴(kuò)張,或再次電切鏡切除瘢痕,切開膀胱頸,解除梗阻。但是結(jié)果并不理想,BNC 的高復(fù)發(fā)率并未降低,而且具有切穿前列腺包膜的風(fēng)險(xiǎn)［9］。目前越來(lái)越多的證據(jù)顯示術(shù)中對(duì)膀胱頸部的保護(hù)對(duì)預(yù)防術(shù)后BNC 至關(guān)重要。BNC 發(fā)生的重要機(jī)制是電切過度,電流電凝強(qiáng)度過大,過度燒灼造成膀胱頸部組織損傷,損傷及感染會(huì)導(dǎo)致大量纖維組織增生及瘢痕愈合［10］。目前各種經(jīng)尿道剜除術(shù)可以通過解剖性剝離增生組織,減少對(duì)膀胱頸及前列腺創(chuàng)面的直接損傷,最大程度保證膀胱頸口的完整性,因此TUERP 可能有助于預(yù)防BNC 的發(fā)生［11,12］。

綜上所述,TUERP 適用于小體積前列腺增生的治療,其止血效果良好,術(shù)后可以更早拔除尿管,可以顯著降低BNC 發(fā)生率。利用TUERP 過程中可以避免常規(guī)電切所致過度的熱損傷,并能最大程度保持膀胱頸口的完整性,減少術(shù)后膀胱頸口瘢痕的形成,從而達(dá)到降低BNC 的發(fā)生率的目的,值得臨床推廣。