運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲在距腓前韌帶損傷中的診斷價(jià)值分析

丁偉 安傳國(guó) 李曉燕

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的重要關(guān)節(jié),在運(yùn)動(dòng)中不注意極易損傷,正常人群中每年踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率為0.7%,約占急診患者的10%,而這些急診患者中踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷高達(dá)85%［1］,踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷中,最常見(jiàn)的就是距腓前韌帶損傷,距腓前韌帶損傷約占踝關(guān)節(jié)損傷的70%［2］,若未得到及時(shí)正確的治療,會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,進(jìn)而引起患者關(guān)節(jié)慢性疼痛,反復(fù)扭傷,導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［3,4］,影響患者今后的生活質(zhì)量。因此距腓前韌帶損傷的及時(shí)診斷與治療對(duì)患者以后的康復(fù)治療具有重要的意義。本文主要應(yīng)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲對(duì)不同分級(jí)距腓前韌帶損傷患者的聲像圖特征進(jìn)行探究分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2020 年12 月～2022 年1 月臨床收治的260 例臨床診斷距腓前韌帶損傷患者作為研究對(duì)象。其中男153 例、占58.85%,女107 例、占41.15%；年齡最小7 歲,最大71 歲,平均年齡(28.04±12.10)歲,中位年齡25 歲；病程1 d～2 個(gè)月；其中左側(cè)距腓前韌帶損傷143 例,右側(cè)117 例。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦公司Philips Elite,選擇淺表探頭L12-5(5～12 MHz),和GE 公司LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀,選擇淺表探頭(ML6-15)和靴型探頭(L8-18i),選擇肌肉骨骼檢查條件。檢查方法：受檢者患側(cè)朝向檢查醫(yī)師,坐于檢查床上,足底平放,足呈跖屈位,小腿稍內(nèi)旋,并略向前方平推腳踝,盡可能拉緊距腓前韌帶。探頭涂耦合劑放于距骨與外踝之間并調(diào)節(jié)探頭方向,顯示距腓前韌帶的長(zhǎng)徑,觀察距腓前韌帶內(nèi)部線樣回聲是否清晰,韌帶回聲有無(wú)增厚、減低,并測(cè)量其厚度,有連續(xù)性中斷時(shí)測(cè)量中斷范圍并做好記錄,距骨附著端、腓骨附著端有無(wú)骨質(zhì)連續(xù)性中斷。懷疑距腓前韌帶有完全斷裂或重度撕裂時(shí),可盡力向前平推腳踝或做前抽屜實(shí)驗(yàn),即將患足向前下方推拉,同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察聲像上韌帶斷端距離變化情況,若距離增大,則為前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。檢查的同時(shí),觀察跟腓韌帶、距腓后韌帶、跟骰背側(cè)韌帶、分歧韌帶有無(wú)聲像學(xué)改變。檢查跟腓韌帶時(shí),損傷患者足部盡量呈背屈位,涂大量耦合劑在外踝外后方凹陷處,探頭置于腓骨下端與跟骨之間進(jìn)行掃查,其上端連接腓骨,下端連接跟骨外側(cè)。觀察距腓后韌帶損傷時(shí),受檢者足部呈背屈位,探頭置于外踝與距骨后方掃查,尋找條狀低回聲的跟腓韌帶。檢查跟骰背側(cè)韌帶及分歧韌帶時(shí),探頭置于跟骨與骰骨之間,平行于足外側(cè)緣,由外至內(nèi)掃查,觀察有無(wú)聲像學(xué)改變。在檢查各條韌帶的同時(shí),注意韌帶附著處有骨質(zhì)連續(xù)性中斷,亦要注意患側(cè)與健側(cè)韌帶相比較,同時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)有無(wú)積液并做好記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析檢查結(jié)果、超聲影像學(xué)表現(xiàn)、合并癥、治療及預(yù)后。距腓前韌帶損傷超聲診斷按照以下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)損傷：韌帶回聲增粗、連續(xù)性好,回聲減低不均,增厚＞2 mm；Ⅱ級(jí)損傷：韌帶部分連續(xù)性中斷、變薄,回聲減低,內(nèi)可見(jiàn)裂隙樣或片狀低回聲區(qū),其中Ⅱ級(jí)損傷又可分為Ⅱ級(jí)輕損傷(撕裂韌帶＜1/2)和Ⅱ級(jí)重?fù)p傷(撕裂韌帶≥1/2)；Ⅲ級(jí)損傷：韌帶連續(xù)性完全中斷,斷端回縮,回聲減低,周圍回聲雜亂,超聲前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性［5］。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 距腓前韌帶未見(jiàn)損傷7 例(2.69%),其中跟骰背側(cè)韌帶損傷3 例,分歧韌帶損傷1 例,腓骨遠(yuǎn)端骨折2 例,踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1 例。距腓前韌帶損傷253 例(97.31%),其中Ⅰ級(jí)損傷95 例(男43 例,女52 例)；Ⅱ級(jí)損傷153 例(男100 例,女53 例)；Ⅲ級(jí)損傷5 例(均為男性)。見(jiàn)表1。

表1 253 例距腓前韌帶損傷患者性別、分級(jí)情況［n,n(%)］

2.2 超聲影像學(xué)表現(xiàn) 253 例距腓前韌帶損傷患者中95 例(37.55%)Ⅰ級(jí)損傷,表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性未見(jiàn)中斷,厚度＞2 mm,較健側(cè)增厚,內(nèi)部回聲減低不均勻,彩色多普勒顯示增厚的韌帶內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；153 例(60.47%)Ⅱ級(jí)損傷,表現(xiàn)為韌帶紋理連續(xù)部分中斷,可見(jiàn)裂隙樣回聲,韌帶腫脹增粗,局部變細(xì),內(nèi)翻應(yīng)力檢查見(jiàn)韌帶變細(xì)長(zhǎng),前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等,彩色多普勒顯示增厚的韌帶內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào),部分踝關(guān)節(jié)周圍可見(jiàn)多少不一的積液暗區(qū)；5例(1.98%)Ⅲ級(jí)損傷,即完全撕裂,表現(xiàn)為韌帶連續(xù)完全中斷,周圍可見(jiàn)液性暗區(qū),前抽屜試驗(yàn)可見(jiàn)斷端間距增大。見(jiàn)圖1,圖2,圖3。

2.3 合并癥 19 例距腓前韌帶損傷合并撕脫骨折,各分級(jí)均有；74 例距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷,其中Ⅰ級(jí)8 例,Ⅱ級(jí)62 例,Ⅲ級(jí)4 例。

2.4 治療及預(yù)后 距腓前韌帶損傷手術(shù)8 例,術(shù)中診斷均與高頻超聲診斷結(jié)果一致,術(shù)后患者可見(jiàn)距腓關(guān)節(jié)關(guān)系穩(wěn)定,一端可見(jiàn)固定骨釘回聲。172 例患者保守治療后1～2 個(gè)月復(fù)查,Ⅰ級(jí)損傷韌帶大部恢復(fù)正?；蜉p微腫脹；Ⅱ級(jí)輕度損傷原中斷處連續(xù)性修復(fù),回聲略增厚減低；Ⅲ級(jí)嚴(yán)重?fù)p傷腫脹仍明顯,局部可見(jiàn)韌帶變細(xì)。Ⅲ級(jí)損傷斷端回聲模糊,腫脹,之間可見(jiàn)弱回聲,踝關(guān)節(jié)前隱窩積液明顯,前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。另73 例未到醫(yī)院復(fù)查,電話隨訪,大部分患者踝關(guān)節(jié)癥狀消失,少部分有少許癥狀。

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶最重要的一條韌帶即距腓前韌帶,極易受損。導(dǎo)致距腓前韌帶損傷的原因多種,主要原因是足踝內(nèi)翻幅度突然較大或距骨體后部進(jìn)入叉狀關(guān)節(jié)窩。本研究發(fā)現(xiàn),距腓前韌帶損傷多為年輕患者,男性多于女性,且Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)損傷男性居多,這是由于大多數(shù)青年男性喜愛(ài)對(duì)抗性劇烈運(yùn)動(dòng)如籃球、足球等,說(shuō)明在劇烈運(yùn)動(dòng)中對(duì)足踝的保護(hù)要引起重視。

以往臨床上足踝影像學(xué)檢查多為X 線、CT、磁共振成像(MRI)檢查,X 線及CT 檢查對(duì)肌肉韌帶等軟組織不能分辨,無(wú)法獲得直接證據(jù)明確患者損傷程度,只能通過(guò)距骨移位情況間接推斷韌帶損傷情況,診斷存在局限性［6］；MRI 對(duì)肌肉韌帶等軟組織診斷具有優(yōu)勢(shì),但該檢查價(jià)格昂貴,無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肌肉肌腱運(yùn)動(dòng)情況［7］,且MRI 檢查時(shí)間長(zhǎng),增加了患者的痛苦,易出現(xiàn)偽影,且會(huì)受體內(nèi)金屬異物限制［6］。目前不少研究認(rèn)為超聲可達(dá)到與MRI 一樣的準(zhǔn)確率［4］,而運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲檢查因其實(shí)時(shí)、無(wú)射線、可動(dòng)態(tài)觀察及價(jià)格低廉,必要時(shí)可行床邊檢查等特點(diǎn),以及超聲檢查可掃查任意切面,超聲醫(yī)師可通過(guò)超聲觀察距腓前韌帶的走行,患側(cè)韌帶厚度、連續(xù)性、周圍軟組織及附著端骨骼與健側(cè)對(duì)比,為了解韌帶實(shí)際功能狀態(tài)進(jìn)行內(nèi)翻應(yīng)力動(dòng)態(tài)檢查,可準(zhǔn)確顯示距腓前韌帶損傷程度,并將檢查結(jié)果作為影像學(xué)資料用于疾病治療中［8-10］,非常適合急性外踝運(yùn)動(dòng)損傷以及治療后的評(píng)估。同時(shí)在損傷的分類中,檢查時(shí)進(jìn)行前抽屜實(shí)驗(yàn),對(duì)區(qū)分Ⅱ級(jí)重度和Ⅲ級(jí)損傷非常有診斷意義。正常距腓前韌帶超聲圖像表現(xiàn)為呈連續(xù)走行的條狀回聲帶,內(nèi)部為平行的絲線狀等回聲,韌帶兩端分別連接腓骨與距骨,距腓前韌帶損傷后厚度增加［11］,內(nèi)部回聲減低不均勻；其次根據(jù)超聲圖像上韌帶的連續(xù)性可判斷患者是否存在韌帶撕裂以及撕裂的程度。本研究中260 例患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲檢查顯示7 例為非距腓前韌帶損傷,占2.69%；253 例為距腓前韌帶損傷,占97.31%。

本研究發(fā)現(xiàn),距腓前韌帶的測(cè)量中在某些情況下會(huì)有誤差,比如在急性期,因踝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛,距腓前韌帶不能充分牽拉暴露,會(huì)影響準(zhǔn)確測(cè)量,造成分級(jí)不準(zhǔn)確。建議后期檢查中如患者疼痛程度較高可指導(dǎo)其使用鎮(zhèn)靜藥物,以降低檢查誤診率［12］。皮下脂肪較薄的患者,探頭不能充分貼合皮膚,造成圖像顯示不滿意,這種情況可以采取厚涂耦合劑填充皮膚與探頭之間空隙的方法解決,也可以采用超聲專用導(dǎo)聲墊,均可取得滿意效果。另外,受不同醫(yī)師技術(shù)的影響以及患者采取不同的體位,同一病例兩次的檢查可能有不同的結(jié)果,所以在檢查前應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),減小測(cè)量誤差。

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲主要是應(yīng)用高頻超聲探頭對(duì)神經(jīng)、骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、滑囊等進(jìn)行檢查評(píng)估,對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷,尤其是距腓前韌帶損傷的診斷評(píng)估靈敏度很高,同時(shí)超聲對(duì)骨折亦顯示良好。本研究發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶損傷合并撕脫骨折19 例,2 例腓骨遠(yuǎn)端骨折。所以,在踝關(guān)節(jié)損傷檢查中,對(duì)腓骨遠(yuǎn)端骨折亦不能忽視。見(jiàn)圖4。74 例距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷,其中Ⅰ級(jí)8 例,Ⅱ級(jí)62 例,Ⅲ級(jí)4 例,故踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)亦不可忽視對(duì)跟腓韌帶的檢查。

對(duì)于距腓前韌帶的損傷,近來(lái)較多學(xué)者建議早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,因?yàn)槠淠軌蚋鐜椭颊呋謴?fù)運(yùn)動(dòng)能力［13］。距腓前韌帶一般Ⅰ級(jí)損傷和Ⅱ級(jí)輕損傷保守治療即可,Ⅱ級(jí)重?fù)p傷和Ⅲ級(jí)損傷屬于不穩(wěn)定損傷,需要積極治療。本文中發(fā)現(xiàn),撕脫骨折不僅存在于Ⅲ級(jí)損傷,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)損傷同樣也可合并撕脫骨折。所以運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲快速準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床進(jìn)行下一步的治療具有重要意義。

因此,應(yīng)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲診斷距腓前韌帶損傷價(jià)值較高,既可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察距腓前韌帶的厚度、回聲、形態(tài)、周邊積液血腫、附著處骨骼及周圍其他韌帶情況等；同時(shí)對(duì)于需進(jìn)行手術(shù)的患者,可以以術(shù)前、術(shù)后及健側(cè)的圖像進(jìn)行對(duì)比,對(duì)患者的術(shù)后及康復(fù)治療進(jìn)行評(píng)估。此外,超聲可以作為引導(dǎo)工具進(jìn)行關(guān)節(jié)積液抽吸治療,或?qū)颊咛弁措y忍需局部注射治療時(shí),進(jìn)行定位引導(dǎo)［13］。

綜上所述,運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲對(duì)距腓前韌帶損傷的診斷及分類較其他檢查方式具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲在檢查距腓前韌帶損傷的同時(shí),要重視外踝其他部位韌帶、骨骼的損傷；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲在距腓前韌帶損傷后的治療、康復(fù)中亦有重要指導(dǎo)意義。