冷凍周期胚胎移植術后雙側卵巢妊娠病例報告分析

夏輝 宋學茹 田文艷 白曉紅 王剛 楊曉惠 董海偉

OP 是異位妊娠的一種特殊類型,輔助生殖技術中異位妊娠的發生率明顯高于自然妊娠。其發生率約為EP 的0.5%～3%［1］。由于經陰道超聲和卵巢組織學檢查的發展,OP 的報告發病率越來越高。早期OP 常被超聲誤診為黃體或輸卵管妊娠,OP 破裂可引起腹痛、大出血甚至休克。因此,早期和準確的診斷可以預防OP 破裂產生嚴重的后果,對預防OP 破裂并發癥有至關重要的意義。由于OP 患者臨床癥狀非特異性,且對其超聲特征了解不足,術前準確診斷OP 有相當大的難度。本文報道了1 例于本院采用陰道超聲診斷FET 術后雙側卵巢妊娠的病例,行急診手術,患者未出現OP破裂及失血性休克等嚴重并發癥,患者術后恢復良好。總結本例FET 術后雙側卵巢妊娠危險因素及診療經過。現整理報告如下。

1 臨床資料

患者,女,28 歲,月經規律,孕0 產0,既往有肺結核及結核性胸膜炎史,抗結核治療1 年。因“原發不孕4 年+”于本院生殖醫學中心助孕,助孕前診斷性刮宮病理診斷為增殖期內膜,促排卵方案為1/2GnRH中長方案,共獲卵24 枚,受精方式為IVF,受精11 枚,優質胚胎5 枚,為預防卵巢過度刺激,行胚胎冷凍。取卵后15 d 患者月經來潮,行自然周期FET,右側卵巢排卵后,移植2 枚8 細胞2 級胚胎,移植當日經陰道超聲監測子宮內膜厚13 mm,內膜形態為B 型,內膜下血流2 級。移植術后第11 天、第13 天、第16 天、第18 天、第25 天血清β-HCG 分別為：6.29、8.77、42.30、156.30、2731.86 mIU/ml,移植術后25 d 本中心陰道超聲檢查所見：子宮內膜厚約7 cm,宮內未見妊娠囊。左側卵巢大小約33 mm×20 mm,其內可見囊區,大小18 mm×17 mm×14 mm,壁厚,呈中高回聲,可見條狀血流信號；右側卵巢大小約39 mm×19 mm,其旁可見不均質回聲包塊,大小24 mm×23 mm×23 mm,邊界不清,形態不規則,與右側卵巢分界不清,內似可見囊區,直徑3 mm,其內可見條狀血流信號,探頭輕加壓后二者位置未見明顯變化；直腸窩可見液性暗區,深24 mm。超聲診斷提示：左側卵巢厚壁囊區(考慮卵巢妊娠)；右側附件區不均質包塊(右側附件異位妊娠可能)；盆腔積液(見圖1)。結合病史、血HCG 及輔助檢查,考慮異位妊娠,急診手術,行腹腔鏡探查+雙側卵巢異位妊娠病灶清除術(見圖2),術中可見子宮稍飽滿,外形規則,表面光滑；雙側輸卵管外觀均無明顯異常,傘端均開放,清理子宮直腸陷窩積血約50 ml 后,見左側卵巢增大飽滿,左側卵巢可見直徑約30 mm 的病灶,表面可見破口及活動性出血,破裂口處可見絨毛樣組織溢出,右側卵巢亦增大飽滿,可見直徑20 mm 黃體,表面有血塊附著,清理火山口樣破口,內可見絨毛組織,按計劃行雙側卵巢EP 病灶清除術,術中出血50 ml,手術順利。術后經抗炎補液對癥支持治療,一般情況良好,術后4 d 無特殊不適予出院。術后病理回報：(左側卵巢)檢材于血凝塊中見滋養葉細胞,符合EP,(右側卵巢)檢材于血凝塊中偶見滋養葉細胞、絨毛,符合異位妊娠。術后4 d 復查血清β-HCG：269 mIU/ml,出院1 個月后復查血清β-HCG＜5 mIU/ml。半年后自然宮內妊娠,現孕10 周。

2 討論

OP 是指妊娠囊植入卵巢并生長、發育。OP 在自然受孕人群中的發病率為1/(7000～70000)［2］。據報道,ART 是異位妊娠發生的獨立危險因素。ART 后OP 的發生率增高,體外受精胚胎移植技術(IVF-ET)后OP的發生率為0.3%,占IVF 所致異位妊娠的6%［3,4］。Nivin［5］認為相比自然妊娠,ART 后妊娠的監測會更早、更頻繁,所以OP 早期發現率可能性更高,這可能是OP 的發生率高于自然受孕的原因之一。既往文獻報道的OP 為單側卵巢妊娠或者為復合妊娠。同時種植于兩側卵巢的異位妊娠則更為罕見,在IVF-ET 后的發生雙側卵巢妊娠案例尚未見報道。

OP 的一般危險因素包括：宮內節育器、腹部、盆腔內手術史、既往異位妊娠病史、不育史、子宮內膜異位癥、盆腔內炎性疾病(輸卵管炎、盆腔炎)、ART、生殖器結核［4］。本例患者曾有肺結核及結核性胸膜炎病史,在促排卵周期前進行的診斷性刮宮及經陰道超聲檢查未見盆腔可疑結核病灶,手術中也未發現盆腔內結核病灶。2017 年國內報道的4 例IVF-ET患者中,其中2 例有肺結核、腸結核病灶切除及肺結核病史［6］。2018 年國內報道了1 例雙側輸卵管切除術后卵巢妊娠,該患者肺結核合并左側輸卵管結核,手術切除左側輸卵管后,左側卵巢妊娠［7］；2021 年文獻報道了1 例多次異位妊娠的病例,該病例患有血行播散性結核［8］；以上研究同時指出盆腔內結核病史可能是異位妊娠的危險因素。盆腔內結核可能多合并子宮內膜結核,使宮腔內環境改變,從而導致異位妊娠的發生,但其具體機制尚待進一步研究。

IVF-ET 術后OP 的病因尚不明確。通過查閱既往文獻,其可能的原因及機制為：在促排卵周期中,使用促排卵藥物使血清中激素濃度增加,卵巢過度刺激,血清雌二醇/孕酮(E2/P)比值改變,從而增加子宮平滑肌收縮敏感性,干擾了輸卵管蠕動,促使受精卵逆行種植于卵巢［9］。Seshadri 等［10］研究表明：ART 取卵操作后卵巢表面遺留針孔、排卵后卵巢表面的破口、卵巢表面瘢痕會增加異位妊娠發生,故猜測,本病例右側卵巢妊娠可能是通過排卵后破口進入卵巢,術中也發現右側卵巢異位妊娠病灶位于黃體旁,而左側卵巢妊娠可能是通過取卵后卵巢表面瘢痕處進入卵巢。Ishihara 等［11］認為IVF-ET 單個胚胎移植、囊胚移植而非卵裂期胚胎移植可降低異位妊娠的發生,本例患者為卵裂期的雙胚胎移植后發生的OP,作者認為本例發生雙側卵巢妊娠的原因可能與此相關。既往文獻認為新鮮周期胚胎移植比冷凍胚胎移植更容易發生異位妊娠,冷凍胚胎移植周期更接近于自然妊娠生理情況,但2020 年一項研究認為,新鮮周期與冷凍周期的異位妊娠無統計學差異［12,13］。本病例為冷凍周期后的異位妊娠,新鮮周期與冷凍周期與異位妊娠是否有相關性,還需進一步研究。此外,移植時宮腔操作對子宮及宮頸的刺激、推注胚胎培養液的壓力和位置,均可導致卵巢妊娠的發生［14］。

過去,OP 術前診斷相對困難是因為其臨床表現與輸卵管異位妊娠相似,均為閉經,不規律的陰道出血,腹痛及附件包塊。當受精卵在卵巢內生長時,很可能發生早期破裂,破裂前無特異性臨床表現。OP 的診斷標準符合Spiegelberg 標準［15］：a.同側輸卵管必須完整并與卵巢分離；b.胚囊必須位于卵巢；c.卵巢和胚囊應通過卵巢韌帶與子宮相連；d.胚囊壁必須與卵巢組織相連接。然而,OP 經常被誤診為TP 或破裂的囊性腫塊,卵巢表面被白膜覆蓋,缺乏肌纖維,卵巢內部由疏松結締組織和大量血管組成,因此,OP 破裂出血量大,容易造成循環衰竭,明確診斷需依靠手術和病理檢查［16］。

OP 患者的β-HCG 水平高于TP 患者,OP 破裂常伴有高β-HCG 水平,可能是卵巢組織血管增多促進了胚胎的發育。據報道,經陰道超聲結合血清β-HCG 檢測診斷異位妊娠的敏感性接近96%,特異性為97%［17］。

卵巢妊娠的超聲表現為宮腔內未見明確胚胎影像,卵巢內可見孕囊回聲。卵巢妊娠早期的超聲表現與黃體囊腫、輸卵管異位妊娠相似,容易誤診。最容易與卵巢妊娠混淆的為厚壁囊腫及低回聲樣黃體,二者均位于卵巢內,但卵巢妊娠的囊壁回聲要高于黃體回聲,卵巢妊娠的囊壁血流信號為局灶性,而黃體為典型的環狀及半環狀血流信號；早期典型的輸卵管妊娠表現為卵巢旁的包塊,與卵巢分界清晰,內見厚壁囊區,診斷相對容易,但部分患者因輸卵管粘連,與卵巢關系密切,探頭加壓后,包塊與卵巢組織運動一致,難以區分異位妊娠病灶的位置,給術前診斷帶來難度。有研究顯示約半數的患者被誤診輸卵管異位妊娠。如果厚壁囊區內出現卵黃囊及胎芽及心管搏動,只要超聲醫師仔細檢查,應該能避免異位妊娠的漏診。據報道,OP異位妊娠囊破裂率高于輸卵管異位妊娠組,因為輸卵管異位妊娠術前診斷相對容易,而未破裂OP 的漏診或誤診更常見。由于聲像圖上相似的表現,很難區分OP破裂與TP 破裂或黃體破裂［18］。

結合本病例,認為術前檢查需注意以下幾點：①停經、血HCG 升高者伴或不伴陰道不規則出血及腹痛者,若宮內及雙側卵巢旁均未見明確胚胎影像,需仔細觀察雙側卵巢內部的回聲情況,避免漏診卵巢妊娠。②行輔助生殖技術后的妊娠患者,在新鮮周期移植時,因雙側卵巢內黃體數量較多且伴有盆腔積液,應結合移植胚胎數目,逐個觀察雙側卵巢內黃體的情況,排除卵巢妊娠的可能,對于可疑患者,酌情動態觀察。凍融胚胎移植時,還需要確定移植胚胎術及移植周期內是否有卵巢排卵的情況,若有排卵,需注意鑒別排卵一側的黃體與妊娠囊,提高診斷的準確性。

本例患者通過超聲檢查及患者的β-HCG 水平較早的識別OP,及時手術處理,避免發生嚴重的破裂出血。因此,把握OP 與其他異位妊娠的鑒別要點,早期、準確診斷OP 具有十分重要的臨床意義。

OP 的治療,美國生殖醫學學會建議在任何疑似OP 的病例中進行手術干預。對懷疑異位妊娠的病例行腹腔鏡探查［19］。早期診斷OP 常用的手術方式是腹腔鏡下卵巢楔形切除術；對于診斷較晚且伴有嚴重出血的病例,需要行卵巢切除術或輸卵管-卵巢切除術。本病例診斷較早,患者尚未出現卵巢破裂及大量出血情況,行腹腔鏡下卵巢病灶切除。選擇手術方式時需將保留患者的生育能力作為重要考量因素。另外需要注意的是,手術治療一側異位妊娠過程中一定要仔細探查對側附件的情況,以免漏診。2019 年文獻報道［20］了1 例IVF 后左側卵巢妊娠,手術切除病灶,1 周后發現右側輸卵管妊娠,此患者在一周內患者進行兩次手術。近年來,少量個案報道了OP 藥物保守治療［21,22］。藥物治療可避免卵巢組織的切除、盆腔粘連,有利于并保護患者的生育功能。甲氨蝶呤(MTX)是應用最廣泛的藥物。OP 在＜6 孕周,妊娠囊＜30 cm且無心管搏動時,可使用MTX 治療,需嚴密監測血HCG 及異位妊娠包塊的變化,必要時轉手術治療［22］。目前,手術治療OP 仍是主要治療方式。

綜上所述,隨著OP 發生率逐漸升高,了解OP 的危險因素,明確與其他病變包塊的鑒別診斷,及時有效的臨床干預十分重要。早期、準確診斷OP,盡早地為臨床提供診療依據。有利于保留患者的生育能力,避免出現危機患者生命的嚴重并發癥,提高臨床預后。