伴副腫瘤性天皰瘡患者胸腺瘤切除術麻醉管理1例*

舒進軍，鄒江，曾德玲，潘慧，陳一丁，張宏偉，徐義全，張可賢

610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學醫學院 麻醉科(舒進軍、鄒江、潘慧、陳一丁、張宏偉、徐義全、張可賢)，健康管理中心(曾德玲)

副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一種與腫瘤伴發的累及皮膚黏膜的自身免疫性大皰性疾病[1]，伴發的腫瘤大多來源于淋巴網狀系統，主要有非霍奇金淋巴瘤、Castleman病等，而伴發胸腺瘤則較為少見。伴副腫瘤天皰瘡患者胸腺瘤切除術麻醉管理報道更少。現將我科實施的1例伴副腫瘤天皰瘡患者行胸腺瘤切除術的麻醉匯報如下。

1 臨床資料

患者，女，28歲，體重41 kg，身高157 cm，因“發現縱膈占位6月余，B2型胸腺瘤3周期化療后2月余 ”入院。患者入院7月前，產后體檢發現白細胞降低，雙上肢皮膚皮疹及皮屑，后蔓延至頸部、胸部伴局部皮膚瘙癢及脫屑，嘴角口唇潰爛。血清免疫全套未見明顯異常。免疫球蛋白定量：免疫球蛋白κ輕鏈15.3 g/L，免疫球蛋白ι輕鏈8.85 g/L，IgG 19.3 g/L,余無明顯異常。血沉86.1 mm/H。6月余前CT檢查發現縱隔占位，5月前行胸腔鏡下縱膈占位活檢術，術后病理診斷B2型胸腺瘤(Ⅳ B期),遂行3周期的化療，初次化療方案為：CAP方案(順鉑50 mg d1、d2+環磷酰胺800 mg d1+表阿霉素90 mg d1,21天一周期)，2周期化療療效評價為“SD”,更換化療方案為PC方案(培美曲塞800 mg d1+ 順鉑50 mg d1、d2 )，化療后療效評價“PR” (PR：基線病灶長徑總和縮小≥30%),但皮膚損害進行性加重，彌漫至全身，考慮為副腫瘤性天皰瘡。1周前皮膚活檢結果示：皮膚組織呈苔蘚皮樣改變，可見鱗狀上皮棘層松解，病變符合PNP，需結合臨床考慮。PNP相關抗體免疫性學檢測示：IgG 24.5 g/L，循環免疫復合物0.21 g/L,抗核抗體ANA陽性，余無明顯異常。予潑尼松片(60 mg口服qd)及丙種球蛋白支持治療后皮損較前好轉。術前查體見：全身皮膚彌漫性紅腫脫屑、散在皸裂破潰，以關節處皮膚明顯，眼瞼、口角閉合不全，張口困難，四肢關節活動受限(圖1、2)。心電圖無異常。術前診斷:1.B2型胸腺瘤IVB期，B2型胸腺瘤，侵及頸部、縱膈淋巴結、脾臟、右側胸膜，3周期化療后;2.副腫瘤性天皰瘡。擬全麻下行胸腺瘤擴大切除術。

圖1 術前患者上半身皮膚

麻醉前訪視患者，患者張口受限，張口約2橫指，后仰受限,分析可能存在插管困難。其余無特殊。患者安靜入手術室，入室后心電監護，在患者殘存相對完整的皮膚上貼電極，SpO296%，HR 76次/分，BP 106/63 mmHg。患者入室前已建立右頸內靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液10～15 mL/kg·h，麻醉前15 min靜脈注射甲潑尼龍40 mg；靜脈注射咪達唑侖3 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚70 mg、順式阿曲庫銨12 mg進行全麻誘導，經口Airtraq視頻喉鏡插入ID 7.0加強型氣管導管，Cormach-Lehane分級I級，氣管插管順利。聽診雙肺呼吸音清晰對稱，固定氣管導管。行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，吸入純氧，氧流量1.6 L/min，維持PETCO230～35 mmHg，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷維持麻醉，按需分次給予舒芬太尼，順式阿曲庫銨。檢查左橈動脈Allen試驗陰性后行左橈動脈穿刺，監測有創動脈血壓，因為外周皮膚嚴重皮疹脫屑，無法開放外周靜脈，為預防術中可能的急性大出血，行右股靜脈穿刺置管，同時通過右頸內靜脈導管監測中心靜脈壓。手術開始前靜脈注射地塞米松15 mg，術中由胸骨正中劈開進胸，探查見腫瘤位于前上縱膈，侵及部分左肺上葉、部分心包、胸壁、及上腔靜脈最上端近左右無名靜脈交匯處，切除絕大部分病變及周圍脂肪組織、部分左肺上葉及部分心包、殘留少部分病變于上腔靜脈最上段，電刀燒灼并銀夾標記，以利術后放療。手術過程順利，術中未見阻塞性支氣管炎，出血約300 mL，尿量500 mL，輸液1 800 mL。術畢帶氣管導管送ICU，予丙種球蛋白等對癥支持治療，術后當天拔除氣管導管。術后病理及免疫組化示：B3型胸腺瘤。術后1月復查，患者皮疹及皮屑明顯好轉(圖3、4)。

圖2 術前患者下肢皮膚

圖3 術后1月患者背部皮膚

圖4 術后1月患者雙足皮膚

2 討 論

PNP較為罕見，1990年Anhalt等[2]首先報告了本病。伴發該病的腫瘤常見于血液系統疾病，包括非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、Castleman病，也可見于非血液學腫瘤、肉瘤等[3]。PNP的發病機制可能與體內腫瘤組織產生自身免疫抗體IgG與橋粒核心糖蛋白及血小板溶素發生反應，導致皮膚及黏膜形成水皰[4-5]。PNP特征性的臨床表現為嚴重的難治性黏膜炎癥和多形性皮損，表現尋常性天皰瘡、落葉性天皰瘡、大皰性類天皰瘡及多形紅斑和扁平苔蘚。本例患者主要以落葉性天皰瘡表現為主，呈葉狀結痂、脫屑，且層層粘連。治療本病的關鍵在于及時發現并切除淋巴增生性腫瘤，以及預防和控制阻塞性支氣管炎[6]。及時完成腫瘤切除手術對患者預后非常有利[7]。

此類患者圍術期麻醉管理有一定的特殊性，具體總結如下：

術前評估：1)了解患者是否合并重癥肌無力。重癥肌無力是一種表現為神經-肌肉傳遞障礙而影響骨骼肌收縮功能的獲得性自身免疫性疾病，原因是突觸后肌細胞膜上乙酰膽堿受體(acetylcholinergic receptor,AChR)的缺失，由AChR的特異性自身免疫性抗體導致，這些高度親和力的IgG抗體是診斷重癥肌無力的重要指標[8]。大約30%的胸腺瘤患者最終會出現重癥肌無力[9]。合并胸腺瘤的重癥肌無力患者的麻醉管理與手術方式均需要做好相應的方案[10-11]。本例患者肌力正常，未合并重癥肌無力；2)評估胸腺瘤占位對呼吸功能和循環功能的影響：胸腺腫瘤位于縱隔內，腫瘤生長位置對于鄰近氣管及心臟大血管均可能發生影響，導致氣道及心臟大血管受壓移位等，所以術前應通過病史，CT片等充分評估，本例PET-CT提示為前縱膈占位，為多發占位，累及鄰近心包及右側胸膜，但對氣道及心臟大血管影響不大；3)預防腎上腺皮質危象的發生：腎上腺皮質危象指在各種應激狀態下腎上腺皮質發生急性功能衰竭時所產生的急性綜合征，如發熱、脫水、血壓下降、體位性低血壓、嘔吐、甚至昏迷。長期大劑量激素治療的患者，因外源性皮質激素反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能，可引起皮質功能降低，而且麻醉和手術都是此類患者出現腎上腺皮質危象的誘發因素。因此術前應補充足量激素，以避免因麻醉手術的應激而誘發腎上腺皮質危象[12]，以免出現難以糾正的惡性低血壓等。本患者麻醉前給予甲潑尼龍，以避免腎上腺皮質危象。另外術中應避免使用影響腎上腺皮質功能的麻醉藥物如依托咪脂[13]。

氣道管理：多種方法充分評估氣管插管的難易程度，PNP患者因反復皮損，脫屑，結痂粘連可能引起皮膚孿縮及纖維化，導致張口活動受限；嚴重者甚至可引起頭頸關節僵硬強直。以上因素均可增加氣管插管的難度。所以術前應詳細了解病史，閱讀CT片了解氣道受損情況，并常規備困難氣道處理工具，如可視喉鏡、纖支鏡等，以備不時之需。研究表明，在胸科困難氣道患者使用Airtraq可視喉鏡行氣管插管，可縮短插管時間，提高插管成功率[14]。患者術前評估張口輕微受限、頭頸后仰受限，但患者面罩通氣正常，常規全麻誘導后使用Airtraq視頻喉鏡插管，Cormach-Lehane分級Ⅰ級，氣管插管順利。部分天皰瘡患者會有氣管黏膜的損傷[15]，甚至會出現阻塞性支氣管炎，導致肺不張[16-17]。氣管插管過程中，應避免對氣道黏膜的進一步損傷，本例患者術中纖支鏡檢查未見明顯的氣管黏膜損傷，術中患者氣道壓穩定在13～17 mmHg。

循環管理：患者腫瘤位于前上縱膈，侵及部分心包及上腔靜脈，術中應該注意可能出現的急性失血以及心律失常。本例手術范圍較廣，預計出血較多，術中應保持靜脈通路的通暢，維持循環的穩定，本例建立了右頸內靜脈和右股靜脈通路，同時本例患者術中采用了有創動脈血壓監測以及中心靜脈壓監測，可及時準確地反映有效循環容量，指導容量治療。

綜上所述，胸腺瘤誘發PNP者較少見，此類患者給圍手術期麻醉管理帶來一定困難。麻醉醫師須術前全面評估患者，制定詳細安全的麻醉方案；術中做好精準的呼吸系統、循環系統、麻醉管理；術后做到平穩過渡，促進患者的快速康復。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數據資料等已按照有關規定保存，可接受核查。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統的學術不端檢測。

同行評議：經同行專家雙盲外審，達到刊發要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權書等協議。