以中樞神經系統癥狀為首發表現的前列腺癌腦轉移1例

王永楠，王啟弘

221000 江蘇 徐州，徐州市中心醫院/南京醫科大學徐州臨床醫學院 神經外科

惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌等發生顱內轉移的情況并不少見。前列腺癌是成年男性常見的惡性腫瘤，主要侵犯骨盆淋巴結及軀干骨，前列腺癌腦轉移罕見[1-2]，文獻鮮有報道。國內外僅有少數病例報道前列腺癌患者在生存期內出現腦內轉移，但以腦部癥狀首發的病例極為罕見。本文中介紹一例首發于幕下橋小腦角區的前列腺癌腦轉移病例，探討其診治策略。

1 病例資料

患者男，57歲，因“頭暈伴右側耳鳴1月，右側面癱20天”于2020年6月13日首次入院。無泌尿生殖系癥狀，無前列腺病史。顱腦MRI平掃及增強示右側橋小腦角區占位(圖1)，疑神經鞘瘤？腦膜瘤？聽力檢查示神經性聽力障礙。2020年6月16日全麻下行右側乙狀竇后入路橋小腦角腫瘤切除術。術中見腫瘤界限不清，質軟，血供一般，侵犯壓迫面聽神經。手術順利完成。術后行HE染色病理檢驗示橋小腦角轉移性腺癌，進一步免疫組化示P40-,CK5/6-,CK7-,NapA-,TTF-1-,Ki67+30%,P504S+,PSA+,PAP+,高度考慮前列腺癌轉移(圖2)。行血清腫瘤相關抗原測定示FPSA 6.830 ng/mL，TPSA>99 ng/mL。前列腺MRI示前列腺兩側周圍葉異常信號，考慮新生物，前列腺癌可能(圖3)。SPECT檢查示全身及骨盆多發骨轉移(圖4)?；颊咝g后恢復好，7月6日出院，出院診斷為前列腺癌(Ⅳ期)，囑繼續泌尿外科住院治療?；颊哂?月3日至泌尿外科，行經會陰前列腺穿刺活檢示前列腺癌(圖5)，Gleason評分3+5分，ECT檢查發現多發骨轉移，予阿比特龍口服。患者拒絕手術去勢，遂予注射亮丙瑞林，并注射唑來膦酸預防病理性骨折。泌尿外科治療期間患者一般情況好，復查顱腦CT未見復發，FPSA/PSA結果維持正常范圍(0.19)，TPSA(77.06 ng/mL)及FPSA(14.81 ng/mL)仍高于正常水平，但較之前有所降低。患者于8月10日自泌尿外科出院，服藥治療，門診隨訪。2021年10月1日患者門診復查顱腦MRI示右側橋小腦角區腫瘤復發，鄰近右側小腦不規則結節。于10月4日于放療科行全腦放療(DT 30Gy/10F),后因患者無法耐受放療反應，改為局部放療(DT 40GY/10F)，11月3日療程滿，出院。出院后患者病情惡化，于12月30日于家中死亡。

圖1 術前顱腦增強MRI檢查結果

圖2 橋小腦角轉移性前列腺癌術后病理結果(HE×100)

圖3 前列腺增強MRI結果

圖4 ECT示全身多發骨轉移(黑色濃集區)

圖5 前列腺原發灶活檢病理結果(HE×100)

2 討 論

腦轉移性腫瘤常繼發于肺癌(40%～50%)[3]、乳腺癌(15%～25%)[4]、黑色素瘤(5%～20%)[5]等。所有腦轉移性腫瘤的惡性程度均高，一旦發現均屬晚期，預后極差[6-7]。

前列腺癌是西方發達國家常見的腫瘤類型，其發病率在男性易患腫瘤中居于第二位[8]。我國前列腺癌發病率較西方國家低，但隨著人口老齡化,發病率呈上升趨勢。前列腺癌主要侵犯骨盆淋巴結及軀干骨，極少腦轉移，僅為0.2%～2.0%[9]。最近一項單中心回顧分析研究統計了3 585位腦轉移癌患者，只有31位(0.86%)患者有前列腺癌病史，且前列腺腦轉移多發生于確診患者晚期[10]。前列腺癌腦轉移患者多數表現為精神異常、頭痛、記憶力障礙等臨床癥狀[2]。腦轉移灶多數位于幕上腦實質[11-12]。本例患者無泌尿生殖系癥狀，而是以橋小腦區神經缺失癥狀為首發，極具特殊性及罕見性，此類病例國內國際未見報道。

文恩等[13]研究發現與肺癌相比，前列腺癌不易腦轉移，其機制可能與肺癌細胞富含N-鈣黏蛋白而前列腺癌細胞富含蛋白激酶Cα有關。另外,前列腺癌發生腦轉移還與特定基因序列及相關基因突變相關。Narla等[14]研究發現在前列腺癌動物模型中，過表達腫瘤抑制因子KLF6的KLF6-SV1亞型的前列腺癌細胞更容易向腦轉移。另有研究發現,在前列腺癌腦轉移患者細胞中,染色體8q、15q、20q及X染色體存在基因過表達現象[15-16]。

本病例患者顱腦MRI檢查示病變位于橋小腦區，結合患者顱神經缺失癥狀，與此部位高發的神經鞘瘤難以鑒別，極易誤診。本病例依靠術后病理檢查才明確診斷，進而通過前列腺MRI、前列腺針刺活組織病理檢查及血前列腺特異性抗元指標鎖定前列腺原發灶。若腫瘤位于幕上腦實質內，則易與膠質瘤混淆。術前常規行前列腺彩超及腫瘤抗原標記物檢測可早期明確診斷，盡早啟動針對前列腺癌的治療。有研究認為，對于首發腦部占位癥狀但不能排除轉移可能的病例，氟脫氧葡萄糖PET-CT 檢查可作為優選診斷工具[17]。

文獻統計，前列腺癌腦轉移患者未經治療的平均生存期為1～3個月，放療患者的平均生存期為3.5～6個月，而行放射外科治療可使生存期延長至9個月[12]。若患者病情允許，采取手術治療，無論后續是否聯合放療，均可使平均生存期延長至13.6個月。綜合來看，對于前列腺癌腦轉移患者應采取的治療策略主要有[18]：1)對于單發、表淺轉移灶及患者身體狀態好無禁忌的應積極手術；2)對于不超過3個轉移灶、手術難以切除及患者身體狀態好的可行放射外科治療；3)對于超過3個轉移灶及手術難以切除的可行單純全腦放療。

本例中患者以聽面神經功能障礙為首發癥狀，無泌尿系相關癥狀表現，為臨床罕見病例，極具迷惑性及隱匿性。本例患者歷經手術切除轉移灶、內分泌治療及放療的治療過程，生存期至18個月?？偨Y整個診治過程，有4點經驗值得分享：1)入院詳細詢問病史及查體，不遺漏任何蛛絲馬跡，不能囿于既有臨床經驗；2)前列腺癌腦轉移雖罕見，對于中老年男性患者發現顱內病灶，不應忽視前列腺來源；3)對于首發顱內占位患者，血清腫瘤相關抗原應作為常規檢查，其中血清前列腺特異性抗原可作為篩查前列腺癌的敏感指標；4)若患者一般情況允許，手術切除聯合內分泌治療、放療是延長前列腺癌腦轉移患者生存期的有效治療方式。

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