視網膜分支靜脈阻塞病人黃斑水腫與玻璃體積血的關系

劉東偉，蔣正軒，丁碧青，鮑寧，陶黎明

作者單位：安徽醫科大學第二附屬醫院眼科，安徽 合肥 230601

視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是常見的致盲性眼?。?］，是繼糖尿病視網膜病變之后第二位引起視力喪失的視網膜血管性疾病。據報道，世界范圍內BRVO 的發病率大約是0.4%，而且隨著人口年齡的增長而顯著增加［2］。黃斑水腫（macular edema，ME）是造成BRVO 視力喪失的主要原因［3］。雖然眼內注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物或激素類藥物、視網膜激光光凝等可以有效緩解絕大多數由BRVO 引起的ME［4］，但仍有少部分病人的治療效果不盡如人意［5］。因此，尋找BRVO 病人ME的原因以及探索難治性黃斑水腫的有效治療方法顯得尤為重要。本研究通過對單純BRVO以及合并玻璃體積血（vitreous hemorrhage，VH）的BRVO 病人的ME 情況進行對比分析，了解不同類型BRVO病人ME 可能的發病機制，旨在為難治性ME 提供有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2021 年12 月安徽醫科大學第二附屬醫院眼科首診為BRVO 或VH病人經玻璃體切除術后證實為BRVO 病人177 例（177眼），其中男93例，女84例，年齡范圍為29～88歲，其中單純BRVO 病人87 例（87 眼），BRVO 合并VH 病人90 例（90 眼）。根據2020 年美國眼科學會指南［6］診斷為BRVO，其中視網膜靜脈阻塞范圍不超過2 個象限者被認為符合納入標準，雙眼均符合診斷標準者選擇右眼作為研究眼。排除標準：（1）糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎或其他疾病引起的ME；（2）既往眼內注射抗VEGF 藥物、激素類藥物或視網膜激光光凝治療過的ME；（3）既往有眼部外傷史；（4）嚴重的白內障或角膜疾病等影響眼底觀察者；（5）眼壓（intraocular pressure，IOP）＞21 mmHg 或IOP＜10 mmHg 者；（6）合并有視網膜動脈阻塞、Coats病、黃斑裂孔等眼底疾病者。所有手術或有創操作實施前均簽署相關的知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 收集病人的一般資料包括年齡、性別、高血壓病史、視網膜靜脈阻塞部位等，所有病人均接受最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡等常規檢查和光學相干斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT）、眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）或OCT 血流成像（OCT angiography，OCTA）等檢查。BCVA 檢查采用標準對數視力表并轉換為最小分辨角對數（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）單位進行統計分析。為避免手術影響眼壓，VH 組所有眼壓數值均取自術前測量。

OCT 檢查采用海德堡Spectralis OCT 系統（海德堡工程公司，德國），由同一個技術員操作，單純組所有圖像均在首次診斷時獲得，VH 組在玻璃體切除手術之后獲得（所有VH 組病人常規行23 G 或25 G 玻璃體切除術，于視網膜血管阻塞區域行氬離子激光光凝。氣液交換或惰性氣體眼內填充者于術后2 周門診復查時檢查OCT，其余病人于出院前或者出院當天完成OCT 檢查）。對于每一只研究眼進行包含黃斑中心凹的7 個線性掃描，由機器自帶的軟件輸出黃斑中心凹1 mm2區域的平均厚度，即黃斑中心凹視網膜厚度（central macular thickness，CMT）［7］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，數據的正態性使用Shapiro-Wilk 檢驗進行評估，服從正態分布的計量資料用±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；運用點二列相關性分析探索BCVA 和ME 分別與VH 之間的相關性；運用線性回歸分析是否合并VH 對BCVA、IOP、ME 的影響。P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單純組和VH 組臨床資料比較 兩組病人的年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）；VH 組高血壓病程明顯長于單純組（P＜0.001）；VH 組BCVA 優于單純組（P=0.001），且CMT 明顯低于單純組（P＜0.001）；VH 組眼壓略高于單純組（P＜0.001），但兩組病人眼壓均在正常范圍，見表1。

表1 視網膜分支靜脈阻塞177例單純組與玻璃體積血（VH）組臨床資料比較

2.2 BRVO 病人BCVA、IOP、CMT 與是否合并VH 相關性分析 BRVO 病人CMT 與VH 之間存在顯著負相關，BRVO合并VH病人的ME明顯減輕（r=-0.91，P＜0.001）；BCVA（logMAR 視力）與是否合并VH之間存在負相關（r=-0.25，P=0.001），見表2。

表2 BRVO病人BCVA、IOP、CMT與是否合并VH相關性分析

2.3 BRVO病人BCVA、IOP、CMT與是否合并VH的關聯性的線性回歸分析 線性回歸結果顯示，BRVO 病人合并VH BCVA 降低0.26 個單位（B=-0.261，P=0.001），IOP 增加1.36 mmHg（B=1.36，P＜0.001），CMT 降低352.68μm（B=-352.68，P＜0.001）?？刂聘哐獕翰〕毯?，結果并未產生顯著變化，BRVO病人合并VH BCVA 降低0.25 個單位（B=-0.25，P=0.007），IOP增加1.25 mmHg（B=1.25，P=0.001），CMT降低352.15μm（B=-352.15，P＜0.001）。

3 討論

與視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）不同，影響BRVO 發病的主要因素是局部視網膜血管異常。除此之外，高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等全身疾病仍然是BRVO發病的高危因素［8］。BRVO可以引起黃斑缺血、ME、視網膜出血、VH、視網膜前膜形成、虹膜新生血管等，甚至會引起新生血管性青光眼從而造成視力下降［9］。本研究發現VH 組高血壓病程明顯長于單純組，這表明長期高血壓病人更容易出現由BRVO引起的VH?？刂聘哐獕旱热砑膊】赡苡兄跍p少BRVO引起的視覺損傷。

眾所周知，VH 是最常見的致盲性眼病之一。有研究報道，大約1/3 的不明原因VH 在經過玻璃體切除術后被證實是由BRVO 所引起，而且盡早手術（發病2周以內）有助于最大限度地恢復視力［10］。我們研究發現，由BRVO 引起的VH 病人經過玻璃體切除術后BCVA 優于未經治療的單純BRVO 病人，而且這些病人的ME 情況并不明顯，CMT 明顯低于單純BRVO。Kim 等［11］研究發現，74 例BRVO 合并VH病人僅10例（13.5%）靜脈阻塞累及黃斑中心凹，絕大多數病人的RVO 發生在遠離黃斑區的視網膜終末靜脈，它們并未引起明顯的黃斑水腫，對病人的視力影響也較小。

這些研究結果表明，VH不僅沒有加重BRVO病人的視覺損傷，反而由于這些病人的ME 情況不明顯，一定程度上維持了相對較好的視力。究其原因，可能是由于VH改變了玻璃體腔內VEGF和（或）炎性因子的水平，或者是VH 加速了玻璃體后脫離的過程，減輕了玻璃體對視網膜黃斑區的牽引。雖然有學者研究發現視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）病人房水或玻璃體液中VEGF 和一些炎癥細胞因子的水平與BRVO-ME 有關［12-13］，也有相關的研究發現缺血性RVO 病人玻璃體液中多種炎性因子的水平明顯高于特發性黃斑裂孔或視網膜前膜病人［14］，但有關RVO 合并VH 與單純RVO 玻璃體液中VEGF 和炎癥因子的對比分析研究至今尚未見報道。

基于這一假設，對于抗VEGF 藥物或者激素類藥物眼內注射不應答或者應答不良的ME 病人，我們是否可以考慮嘗試行玻璃體切除手術并針刺分支靜脈血管或者使用摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光放出部分血液來觀察ME 的改變情況［15-16］？如果這一嘗試成功，該手術方法將不失為治療難治性ME提供一個新的治療手段。

此外，我們研究發現VH 組眼壓水平略高于單純組，可能與VH 引起的血影細胞性眼壓升高有關，但是兩組病人的眼壓水平均在正常范圍之內，對病人的視力預后不會產生明顯的影響。

本研究也有一些不足之處。首先，該研究是一項回顧性研究而且樣本量不大，僅僅是對BRVO 病人VH 與ME 的關系進行了簡單的闡述，沒有對BRVO 合并VH 病人ME 減輕的具體原因進行深入研究。其次，由于我們缺少術中OCT 相關的設備，對于BRVO 合并VH 病人黃斑區視網膜厚度的評估是在手術結束以后進行的，可能存在一定的誤差。

總之，我們的回顧性研究發現BRVO 合并VH病人的ME情況和視力均明顯好于單純BRVO，據此推測VH 可能與BRVO 病人ME 的減輕呈統計學相關，這些研究結果為探索BRVO 病人ME 形成的發病機制指明了方向，并將可能為難治性ME 的治療提供新的行之有效的研究思路。